女性盆腔结核与卵巢上皮癌的诊断与鉴别诊断

李妍 张慧玲 欧阳玲

女性生殖系统结核多继发于肺结核，是一种可治愈的感染性病变，因其存在腹痛、腹胀，大量腹腔积液，腹膜大网膜增厚，糖类抗原(carbohydrate antigen，CA)125升高等特点，容易被误诊为晚期卵巢癌而行手术治疗，使患者遭受手术痛苦，增加经济损失，特别是手术损伤的出现，严重时还可危及患者生命。因此，在临床中增加疾病诊断的准确率，降低误诊率十分重要。笔者收集中国医科大学附属盛京医院2013年9月至2018年9月收治的25例盆腔结核和25例卵巢上皮性癌患者的临床表现、影像学及实验室检查资料，总结和对比两种疾病的特点，为提高盆腔结核的诊断准确率提供依据。

资料和方法

一、研究对象

收集2013年9月至2018年9月中国医科大学附属盛京医院妇产科病房住院、经病理证实为盆腔结核的全部25例患者(其中11例患者行穿刺活检，8例行腹腔镜探查，6例行经腹探查；另有29例怀疑为盆腔结核且未行手术者，因转至专科医院进一步诊断或治疗，未纳入本研究)作为结核组。从同期本院收治的1856例卵巢上皮癌患者中，通过年龄配对的方法，获得与结核组年龄匹配的患者1132例，将1132例患者按照每5岁为一个年龄段分组，共分为9个组，将每个组的患者按照入院时间排序，使用随机数字表法从每个年龄组中抽取患者，共抽取25例患者，作为卵巢癌组。

二、一般资料

两组患者年龄均为18～62岁，平均年龄(37.96±12.80)岁。两组患者体质量及孕产次的比较差异均无统计学意义，具有可比性(表1)。

三、诊断标准

两组患者最终均通过病理诊断确诊。手术后病理检查时，于输卵管内见干酪样物质，输卵管壁内有结核结节，盆腔脏器与腹膜表面布满粟粒样结节，盆腔内存在大量草黄色渗出液，腹膜增厚且与脏器粘连，粘连间组织中见干酪样坏死均诊断为盆腔结核。手术后病理检查为卵巢浆液性癌、黏液性癌和子宫内膜样癌的患者均诊断为卵巢上皮癌[1]。

四、检查方法

从病历中获取患者的一般资料，包括临床症状、体征，影像学检查及实验室检查信息。结核组与卵巢癌组患者分别有4例与6例患者无性生活，未行妇科内诊检查。影像学检查中，结核组与卵巢癌组患者均行彩色多普勒超声检查，分别有14例与12例患者行胸部CT检查，18例与14例行全腹CT检查，4例与6例行正电子发射体层摄影(PET)-CT检查。实验室检查中，结核组与卵巢癌组患者分别有6例与2例行C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)检查；结核组有10例行血红细胞沉降率(ESR)检查，4例行腹腔积液腺苷脱氨酶检查，13例行结核抗体检查，卵巢癌组患者均未行结核抗体、ESR和腺苷脱氨酶检查；结核组与卵巢癌组均有23例检查CA125， 4例与12例检查人附睾蛋白4(human epididymis protein 4，HE4)，15例与19例检查CA724。临床症状中，如患者在6个月内体质量减轻比率达到原体质量的5%，则记录为体质量减轻。

表1 结核组与卵巢癌组患者一般资料的比较

注数据呈偏态分布，“M(Q1，Q3)”为“中位数(四分位数)”，采用Mann-WhitneyU检验进行比较

五、统计学处理

使用Excel 2010软件进行数据整理，应用SPSS 19.0软件进行统计分析。计量资料呈偏态分布采用秩和检验进行比较，数据以“中位数(四分位数)[M(Q1，Q3)]”表示。计数资料以例数和百分率(%)表示，采用χ2检验进行比较，如理论频数小于5则采用连续校正的χ2检验进行比较，均以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、两组患者临床症状与体征的比较

结核组与卵巢癌组患者腹痛、腹胀、体质量减轻、不孕、发热等各临床表现差异均无统计学意义；两组患者妇科查体时均可触及双侧附件区活动性差且伴有压痛的包块。具体临床表现见表2。

二、两组患者影像学特点的比较

盆腔超声检查结果提示，结核组患者包块最大径线小于卵巢癌组患者。全腹CT检查提示，结核组患者肠系膜后淋巴结肿大率高于卵巢癌组。结核组PET-CT检查结果均考虑恶性肿瘤伴转移，但肿物标准摄取值低于卵巢癌组。具体见表3。

三、两组患者实验室检查结果的比较

两组患者实验室检查结果显示，结核组患者HE4和CA724水平均低于卵巢癌组患者。结核组患者有10例行ESR检查，均提示水平升高(正常范围：<20 mm/1 h)；结核组有13例行结核抗体检查，仅1例检查结果为阳性(7.7%)；结核组4例行腹腔积液腺苷脱氨酶检查者，均提示水平升高(正常范围：<40 U/L)。具体见表4。

表2 结核组与卵巢癌组患者临床表现的比较 [例(发生率，%)]

注a：采用连续校正的χ2检验进行比较；b：结核组与卵巢癌组分别有4例和6例患者无性生活，无法行妇科内诊检查，故两组患者分别有21和19例进行该项检查

注表中括号内分子为各种影像学征象发现的阳性患者例数，分母为进行该项影像学检查的患者例数；a：采用连续校正的χ2检验进行比较；b：数据呈偏态分布，采用秩和检验进行比较

表4 两组患者实验室检查结果的比较

注“-”表示未行该项检查，无数据

四、手术中所见盆腔情况

结核组25例患者中8例行腹腔镜探查及6例行经腹探查的患者术中所见：11例于腹膜、大网膜及腹腔脏器表面见粟粒样结节，10例见黄绿色腹腔积液，腹腔积液量100～4000 ml，13例伴有盆腔内脏器粘连，7例见输卵管内或输卵管旁形成包裹性积液。结核组11例患者行穿刺活检与14例手术活检的病理检查结果均为干酪样坏死伴有肉芽肿性病变，结合术中所见粟粒样结节及腹腔积液情况，诊断为盆腔结核。卵巢癌组均行手术治疗，手术后病理检查结果均为卵巢上皮癌。

讨 论

盆腔结核为感染性疾病，主要表现为腹胀、腹痛与低热[2]，多见于育龄期女性[3]。盆腔结核对青年女性可以造成不孕、乏力，影响患者生活质量，盆腔结核确诊后90%的患者可经过抗结核药物治疗治愈[4]。当盆腔结核误诊为卵巢上皮癌后，采取手术治疗方案可增加患者的手术创伤，增加因粘连而导致的手术损伤，会对患者造成严重的影响。因而提高盆腔结核的诊断正确率，降低误诊率十分必要。

一、盆腔结核的特征性临床表现

盆腔结核多具有与晚期卵巢上皮癌类似的腹盆腔钝性疼痛[5]，可伴随大量腹腔积液导致的腹胀；结核为感染性病变，可伴发热，晚期卵巢癌患者发热率较结核病患者低，因此临床中伴随低热，尤其是波动热的患者应注意考虑结核病的存在[6]。本研究中，结核组有20.0%的患者临床表现为不孕，盆腔结核伴有的炎性病变，可引起输卵管粘连闭锁及宫腔粘连而导致不孕，当患者有不孕病史时应考虑盆腔结核的存在。结核性肿物多由结核性渗出、干酪样坏死及与周围组织粘连包裹形成，因而肿物多不饱满、边界欠清晰，且活动性差。本研究中结核组内诊中包块多活动性差，边界不清，但与卵巢癌组差异无统计学意义。典型盆腔结核在腹部触诊时可触及腹壁柔韧感，但阳性率较低，妇科双合诊多可触及不规则、活动性差、有压痛的包块[7]。

二、盆腔结核的影像学表现

影像学分析显示，盆腔结核的超声表现主要有腹腔积液与包块；盆腔结核患者的肠管、大网膜与子宫附件粘连可形成实性包块，结核病灶的渗出表现为囊性包块[8]，超声检查中肿物的性质为囊性、实性或囊实混合性。卵巢恶性肿瘤形成的病理基础为细胞的增殖、侵袭、血管生成，因而影像学多表现为血流信号丰富的肿物，本研究中卵巢癌组的包块较结核组大，且肿物血流信号丰富的例数及囊肿附壁回声团例数较多，因此当超声提示肿物血流信号丰富及囊肿附壁回声团时，考虑为卵巢癌的可能性较大，但由于两组患者例数较少，差异无统计学意义，在未来的工作中可以继续搜集患者，增加样本量，获取有意义的结果。Panoskaltsis等[9]研究显示，全腹CT增强扫描预测盆腔结核与卵巢癌的敏感度分别为69%与91%；盆腔结核患者腹部CT中常见的特点为平滑的腹膜增厚、混浊的大网膜及盆腔各脏器表面云絮状增厚软组织影[10]；而卵巢癌多表现为结节状的腹膜增厚与结节状或饼状的大网膜[11]。本研究中结核组肠系膜淋巴结增大的例数较卵巢癌组多；结核组多伴有腹腔结核性淋巴结的增大与破裂，其中肠系膜淋巴结的破溃可能为感染的途径之一[12]。虽然CT对于诊断盆腔结核的特异度不高，但当出现腹膜增厚与肠系膜淋巴结肿大的表现时应考虑结核病的存在。本研究中行PET-CT检查的盆腔结核患者均提示为恶性肿瘤，但包块SUV值较卵巢癌低，对诊断可能有指导意义，但是因本研究纳入研究对象例数较少，需谨慎看待此统计结果，未来工作中可以积累更多患者进行研究。

三、盆腔结核实验室检查的特点

目前的临床研究中，CA125对于区分盆腔结核与卵巢癌并无价值，但对于经验性治疗中确诊结核病有重要意义[13]，盆腔结核患者在抗结核药物治疗2周后，CA125即可进行性下降。本研究中卵巢癌组HE4水平高于结核组，差异有统计学意义；HE4作为上皮性卵巢癌的一项检测指标，在判断卵巢癌进展及复发中的敏感度高于CA125[14]，可能对于诊断具有一定意义。

四、盆腔结核的临床处理

结核组患者中，11例患者因无法确诊行超声监测下穿刺活检，8例因无法穿刺行腹腔镜探查术取病理组织进行检查，6例行腹壁小切口探查取组织行病理检查。在临床中，无法鉴别盆腔结核及卵巢癌时，病理检查是最终的诊断方法。病理检查的方法优先选择创伤最小的穿刺活检方案，如病灶小时活检困难或活检失败可以选择腹腔镜探查或小切口开腹探查术，术前要考虑盆腔结核的可能，注意小心操作避免手术中损伤粘连的肠管。

本研究为回顾性研究，PET-CT、HE4、CA724检查的样本量均很少，影响统计结果，提示在未来的研究中需注意样本搜集的例数及病历资料的完整性，期待有更科学合理的统计结果，以提高盆腔结核的诊断准确率，为患者选择合理的治疗方案。

综上所述，盆腔结核在临床表现上具有腹胀、腹痛、不孕、发热、附件区活动性差且伴有压痛的包块等特点；影像学中表现为形态不规则及边界不清的包块、腹腔积液、肠系膜淋巴结增大；实验室检查中有CA724和HE4升高的特点。盆腔结核缺乏有效的确诊手段，为避免误诊，当临床中有以上症状或辅助检查表现时，对年轻患者要充分考虑结核的可能，必要时可进行腹腔积液检查或短期抗结核试验性治疗。当盆腔结诊断无法确定时，腹腔镜探查取样或介入超声行病理检查的创伤较小，对于快速确定诊断具有重要意义。对于盆腔结核药物治疗无效或伴有严重并发症时，可考虑手术切除病变组织。充分重视和考虑盆腔结核存在的可能性，结合临床症状、体征及辅助检查，综合考虑和判断，可大大降低盆腔结核的误诊率。

志谢感谢中国医科大学附属盛京医院郑黎强老师对本研究统计学方面进行的指导与修正！