2009—2017年黑龙江省非结核病防治机构报告肺结核患者转诊与追踪情况分析

张碧波 李洪海

综合医疗机构是大多数肺结核患者的首诊单位[1]，加强综合医疗机构等非结核病防治机构(简称“非结防机构”)就诊的肺结核及疑似患者的转诊与追踪工作是提高肺结核患者发现水平的有效措施[2]。2006年黑龙江省卫生厅转发了卫生部办公厅下发的关于印发结核病防治工作“五率”相关技术方案的通知，即《医疗卫生机构肺结核病人报告、转诊和追踪实施办法》(卫办疾控发[2006]224号)，正式开启了我省结核病患者转诊与追踪工作。为了解政策执行以来黑龙江省非结防机构对报告的肺结核及疑似患者进行转诊与追踪的情况，及对全省肺结核患者发现工作的贡献情况，笔者对2009—2017年间的相关数据进行分析，为下一步制定相关政策和措施提供科学依据。

资料和方法

1.资料来源：搜集结核病管理信息系统中2009—2017年黑龙江省《非结防机构肺结核患者及疑似肺结核患者转诊追踪信息统计分析表》中报告的230 913例肺结核及疑似患者资料(包括出院患者，但剔除重报和住院患者)，以及查询《患者转诊与追踪定时统计分析报表》和《结核病患者登记治疗年统计表》中登记的220 484例活动性肺结核患者(包括新涂阳、复治涂阳、涂阴、未查痰而通过临床确诊的肺结核和结核性胸膜炎患者)，分析患者的转诊与到位及诊断情况。

2.执行标准：肺结核报告、转诊和追踪工作执行《中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)》[3]。诊断标准执行《WS 288—2008 肺结核诊断》[4]标准。

3.评价指标：通过转诊到位率、追踪到位率、总体到位率、肺结核确诊率及贡献率评价转诊与追踪工作的实施情况。具体公式为：转诊到位率=医疗机构转诊到位的肺结核患者和疑似肺结核患者例数/医疗机构网络报告应转诊患者例数×100%；追踪到位率=追踪到位患者例数/医疗机构应转诊但未到位患者例数×100%；总体到位率=医疗机构转诊到位、追踪到位和其他到位例数/应转诊的患者例数×100%；肺结核确诊率=到位后确诊为活动性肺结核患者例数/总体到位例数×100%；贡献率=到位后确诊为活动性肺结核患者例数/当年系统登记活动性肺结核患者例数×100%。

4.统计学处理：采用SPSS 18.0软件进行数据处理，“率”的比较采用线性趋势χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1.非结防机构网络报告肺结核及疑似患者转诊和追踪到位情况：2009—2017年黑龙江省非结防机构网络报告肺结核及疑似患者230 913例，各年度间转诊到位率在42%～50%间波动(P=0.000)，追踪到位率均达到90%左右且逐年提高(P=0.000)，总体到位率均在95%左右且逐年上升(P=0.000)。见表1。未到位患者情况见表2。

2.到位患者诊断情况：2009—2017年全省总体到位肺结核及疑似患者220 484例，确诊为活动性肺结核患者134 310例，排除肺结核78 401例，到位后未及时建立病案者7773例。9年间到位患者的确诊率呈逐年提高趋势，但在2016年以后出现下降趋势(P=0.000)；而确诊为涂阳患者的比例呈逐年下降趋势(P=0.000)(表3)。

3.非结防机构报告患者对全省患者发现工作的贡献情况：2009—2017年全省非结防机构报告的肺结核患者对全省活动性肺结核患者的贡献率呈逐年上升趋势，总体贡献率为45.47%；对涂阳肺结核患者发现的贡献率也呈逐年上升趋势，总体贡献率为39.73%(表4)。

4.2017年全省各市(地)转诊与追踪到位及对当地患者发现工作的贡献情况：2017年全省13个市(地)转诊到位率最高的3个市分别是齐齐哈尔市(60.50%)、哈尔滨市(51.93%)和双鸭山市(42.48%)，最低的3个市分别是绥化市(12.66%)、鹤岗市(18.80%)和伊春市(24.00%)；追踪到位率最高的3个市分别是绥化市(95.31%)、鹤岗市(95.18%)和佳木斯市(94.52%)，最低的3个市分别是七台河市(88.10%)、双鸭山市(84.27%)和牡丹江市(88.33%)。13个市(地)总体到位率均在90%以上，其中哈尔滨市、齐齐哈尔市、大庆市、佳木斯市和绥化市均达到95%以上；从到位后确诊情况看，确诊率最高的是双鸭山市，达到89.64%，最低的是鹤岗市，仅为35.17%；从对当地患者发现的贡献率来看，贡献率最高的是齐齐哈尔市，达到79.18%，最低的是伊春市，仅为15.97%(表5)。

表1 2009—2017年黑龙江省非结防机构网络报告肺结核及疑似患者的转诊与追踪情况

注其他到位包括未填转诊卡仅网络报告而患者主动到结防机构就诊者

表2 2009—2017年黑龙江省非结防机构网络报告追踪未到位患者情况

注其他是指地址不详、治疗其他疾病暂时无法前来及答应来就诊但暂时工作忙离不开等

表3 2009—2017年黑龙江省非结防机构对转诊追踪到位肺结核患者的确诊情况

续表3

表4 2009—2017年黑龙江省非结防机构网络报告患者对全省患者发现的贡献水平

表5 2017年黑龙江省各市(地)非结防机构报告肺结核及疑似患者的发现情况

讨 论

发现并彻底治愈肺结核患者是现代结核病控制的主要技术策略，在已经实现肺结核患者高治愈率的情况下，提高患者的发现工作成为控制工作的关键[5]。国内多个省市对非结防机构报告的肺结核患者转诊及到位情况进行了很多研究[2,6-10]，表明非结防机构报告的肺结核患者在结防机构登记患者的比例中逐年提高，对结防机构患者发现的贡献越来越大[11]。为了解黑龙江省对《“十三五”黑龙江省结核病防治规划》提出的“全省报告肺结核和疑似肺结核患者总体到位率达到95%以上”工作目标的完成情况，本研究对近年来我省非结防机构报告的肺结核患者转诊与到位情况进行研究，并与其他省市情况进行对比，分析存在的主要问题及影响因素，为完成“十三五”规划目标，进一步提高我省患者发现水平提出建议。

本研究结果显示，2009—2017年黑龙江省报告肺结核及疑似患者转诊到位率基本波动在42%～50%之间，追踪到位率总体呈上升趋势，从2010年起我省报告肺结核和疑似肺结核患者总体到位率就达到了95%，而且几年来一直保持在95%以上的水平，提前实现了“十三五”规划提出的工作目标，同时也高于全国部分省市的工作水平[7-11]，这与我省始终重视非结防机构报告肺结核患者转诊和追踪工作密切相关，主要包括以下几个方面：一是原省卫生厅在2007年将非结防机构肺结核报告、转诊与追踪工作纳入对各地年度工作考核目标，每年进行考核；二是在中央转移支付项目中为各县区列入追踪工作专项经费，有经费保证；三是积极推进“三位一体”新型结核病防治模式建设工作，每年召开一次工作会议，全省新型服务体系建设每年都有新进展，截止到目前已经完成40%的县市，而且综合医疗机构承担了结核病诊疗工作，客观上也促进了转诊和追踪工作的落实；四是省卫生计生委将结核病防治健康促进纳入“健康龙江行动”，加强了结核病宣传及健康促进工作，提高了居民结核病防治知识水平。

本研究显示，黑龙江省的转诊到位率从2009年的44.60%上升到2015年的48.37%，但到2017年下降到42.98%，平均达到46.61%，与广东省等其他省市相比还比较低[2,10-11]，说明患者的报告工作质量出现下滑。分析原因可能与2015年国家将结核病患者健康管理服务工作纳入基本公共卫生项目以后，患者的报病奖和管理费应从基本公共卫生项目中支出，但截止到2017年我省没有出台有关基本公共卫生项目资金使用文件，而我省在中央转移支付重大公共卫生项目中已删除“患者报病奖和管理费”项目，导致非结防机构报告患者一直未能获得奖励经费，间接影响了报告转诊工作质量。而提高转诊到位率能够节约资源，降低基层工作人员的工作强度，达到事半功倍的效果，是我省今后的努力方向。

几年来，我省追踪到位率始终保持在90%左右的水平，高于广东省和新疆维吾尔自治区的报告结果[2,6]，与郑州市的追踪到位率接近[7]。未到位的比例始终保持在5%左右，从未到位的原因来看，查无此人、死亡和拒绝就诊均占15%左右，外出不在本地占20%左右，其他占35%左右。从几年变化来看，查无此人的比例在逐年减少，说明医生报告责任心逐年增强，而拒绝就诊的比例逐年增加，这部分患者大多在上级结核病专科医院治疗，对当地结防机构不信任。提示我们要建立结核病专科医院与当地结防机构的沟通机制。

本研究结果显示，在到位的患者中，确诊为活动性肺结核患者的比率逐年上升，排除患者的比例在逐年下降，说明黑龙江省非结防机构的诊断水平逐年提高，但仍存在1/3左右的排除患者，也说明部分非结防机构对结核病的重视程度不高或综合医院诊断水平不足。同时也发现涂阳患者的比率逐年降低，可能与目前宣传的力度加大，患者发现大多处于疾病早期，排菌量不足导致现有检测技术难以发现有关，但应引起高度重视。而涂阴患者逐年增加，从32.11%上升到50.43%，同时也存在0.4%左右的未查痰患者，提示对结防机构来说，应提高规范痰检程序，尽量减少未查痰患者例数。对于3.53%左右的未及时建档患者，尽管呈现逐年下降趋势，但在今后工作中应高度关注，制定有效措施，避免出现此类问题。

从非结防机构报告的肺结核患者对全省结核病患者发现工作的贡献来看，无论活动性肺结核还是涂阳肺结核均呈逐年上升趋势，在2016年均已达到50%以上，与我省卫生行政部门高度重视结核病专科医院报告工作，专门下发文件，使得市级以上结核病专科医院包括传染病院报告力度加大有关。但从2017年开始贡献率开始下降，主要原因是从2017年开始我省将各级结核病专科医院设定为结核病定点医院，承担防治工作，开通了结核病专报系统，使得原来由非结防机构报告的患者变为结防机构专报，从比例看贡献有所下降。

从2017年各市(地)转诊与追踪工作的进展情况看，13个市转诊工作进展不够均衡，转诊到位率最高的市达到60.50%，最低的市仅为12.66%，说明部分地市对结核病转诊工作重视不够，导致转诊到位率低，是今后需重点加强的工作；但追踪工作完成情况较均衡，约50%以上地区的追踪到位率达到了90%以上，最低也有84.27%，表明各地对追踪工作重视，追踪到位率高，从而弥补了转诊到位率不高的问题。2017年全省有5个市总体到位率达到了95%以上的规划目标，对于未达标的城市应积极分析原因，制定有效措施。到位患者确诊率差异也比较明显，双鸭山市最高，鹤岗市最低；转诊和追踪工作对当地患者发现贡献率以齐齐哈尔市最高，伊春市最低。提示要建立城市间帮带服务，加强对综合医疗机构的培训及结核病疫情报告工作的指导，提高低疫情报告工作的质量。

综上所述，黑龙江省非结防机构报告肺结核患者的总体到位率达到了95%以上的规划目标，报告患者的确诊率逐年提高，为全省肺结核患者发现工作的贡献率也达到了50%以上，成为患者发现的主要来源，总体工作情况满意。但同时也存在着转诊到位率较低、报告患者排除比例达到1/3、涂阳患者的确诊比率逐年下降、8个市没有实现规划目标，以及各市(地)转诊到位率、到位确诊率及贡献率不均衡等问题。下一步应采取针对性的措施，一是进一步加强对非结防机构医生的培训工作，提高其诊断肺结核的能力；二是要求非结防机构医生加强对就诊患者的宣教工作，增加患者对结核病危害性的认识，增强其到结核病定点医疗机构就诊的主动意愿，以提高转诊到位率；三是进一步加强痰检工作，重视正确的咳痰方法，提高留痰质量，同时要大力推进分子生物学快速检测技术以提高病原学检出率及诊断率。