上海市和深圳市不同结核病防治服务体系模式下的工作成效分析

赖静文

为进一步降低结核病危害，加快推进健康中国建设，中华人民共和国国务院办公厅于2017年2月1日印发并实施了《“十三五”全国结核病防治规划》[1]。该规划明确指出坚持以人民健康为中心，坚持预防为主、防治结合、依法防治、科学防治，坚持政府组织领导、部门各负其责、全社会协同，坚持突出重点、因地制宜、分类指导，稳步推进结核病防控(简称“结防”)策略。目前，全国呈现不同的结核病防治服务体系(简称“结防体系”)模式，主要有“三位一体”结防体系模式和慢性病防治体系(简称“慢病体系”)下的“防、治、管一体化”结防体系模式，但由于紧迫的医疗机构改革的要求，广东省作为结核病患者最多的省份之一，如何实行结防体系改革，是否继续坚持“慢病体系”为主的结防体系模式，是亟待解决的问题。为进一步探讨不同结防体系模式下的结核病防治工作成效，本研究对该两种不同结防体系模式进行比较，为我国结核病防治体系建设的研究设计提供参考。

资料和方法

1.资料来源：为体现同一时期内两种结防体系模式的工作成效，选择2017年代表 “三位一体”结防体系模式的上海市和代表慢性病防治体系下 “防、治、管一体化” 结防体系模式的深圳市作为研究对象，通过《中国疾病预防控制信息系统》采集本研究需要的相关资料。

2.资料处理：通过对两市人口构成、结核病防治经费投入、肺结核报告发病率、结核病登记率的分析以了解两市结防工作的一般情况，以全国结核病监测信息中有可比性的4个“十三五”结核病防治核心指标[肺结核患者总体到位率、肺结核患者病原学阳性率(简称“病原学阳性率”)、涂阳肺结核患者密切接触者筛查率(简称“密切接触者筛查率”)、高危人群耐药筛查率]的完成情况评估两种结防服务体系模式在患者发现方面的效果。

3.统计学处理：采用SPSS 17.0软件进行数据的整理分析，两种结防体系模式工作成效指标比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、上海市与深圳市结防工作一般情况

1. 2017年上海市和深圳市常住人口、流动人口及结防经费投入情况：见表1。

2. 2017年上海市和深圳市肺结核报告发病率、结核病登记率：见表2。

表1 2017年上海市、深圳市人口构成和结核病防治经费投入情况

注以上所有数据均来自上海市、深圳市2018年年鉴中的2017年数据

表2 2017年上海市和深圳市肺结核报告发病率、结核病登记率

表3 2017年上海市和深圳市结核病防治工作中的患者发现四项有可比性的核心指标分析

注肺结核患者总体到位率=[(转诊到位例数+追踪到位例数+其他到位例数)/(肺结核报告患者例数-重报患者例数-住院患者例数+出院患者例数)]×100%；肺结核患者病原学阳性率=[(涂阳患者例数+涂阴培阳患者例数+未查痰培阳患者例数)/(涂阳患者例数+涂阴患者例数+未查痰患者例数)]×100%；高危人群耐药筛查率=接受培阳并获得药敏检测结果的耐药高危患者例数/耐药高危患者例数×100%；涂阳肺结核患者密切接触者筛查率=涂阳肺结核密切接触者接受筛查数/涂阳肺结核密切接触者×100%

二、2017年上海市和深圳市结防工作成效分析

2017年上海市和深圳市肺结核患者病原学阳性率、高危人群耐药筛查率、密切接触者筛查率差异均有统计学意义(χ2=9.021，P=0.003；χ2=16.101，P=0.000；χ2=8.071，P=0.004)；仅肺结核总体到位率差异无统计学意义(χ2=3.242，P=0.072)，具体数据见表3。

尽管两市有上述差别，但是均基本上完成了“十三五”结核病防治要求完成的阶段性指标任务(《“十三五”全国结核病防治规划》指标总体到位率要求达95%，密切接触者筛查率达95%，病原学阳性率达50%，高危人群耐药筛查率达95%)，在高危人群耐药筛查率上两市还要努力，争取达标。

讨 论

目前，全国范围内防治体系主要分为“防治分离”(采用“三位一体”加以协调)和“防、治、管一体化”的防治服务体系。前者主要集中在上海、江苏、浙江、福建、云南、陕西、甘肃、青海、宁夏、新疆，该体系模式为疾控中心管理+定点医疗机构治疗+社区卫生服务机构追踪随访；其余省份均为后者，除广东省、海南省以慢病体系为主，其余省市均以疾控中心+结防所为主。对于防治体系的工作效果评估，国内外多数相关研究报道均单独从某个或某些角度对结防工作效果进行评价，所用评价指标和所得评价结果也不尽相同[2-10]。为了解两种不同结防服务体系模式对《“十三五”全国结核病防治规划》[1]目标要求完成的情况，本研究采用“十三五”结核病防治要求完成的阶段性指标任务中4项有可比性的核心指标对两种服务体系进行了统计分析。

一、两种结防体系模式的历史进程不同

1937年4月，以吴绍青为代表的青年医生在上海成立了中华医学会结核病分会，率先开展了我国结核病防治工作[11]。1958年上海市结核病防治所建立，并构建了全市结核病防治网络。20世纪90年代率先在全国开展结核病防治体制改革，从政策、经费、制度等各个方面采取一系列措施加强结核病控制工作[12]。1998年按照预防归口、网络统一、机构整合、综合管理的原则，在全国率先成立疾病预防控制中心(CDC)，建立了新的“结核病预防控制网络”和“三位一体”的防治模式和运作机制[3，13]，并因效果明显被纳入到国家结核病防控“十二五”和“十三五”发展规划[12]。“三位一体”防治模式为：(1)CDC：制定计划方案，实行督导质控、健康促进、管理培训、检测评估；(2)综合性医院：网络直报、健康教育、疑诊或确诊患者转诊、可疑症状者筛查；(3)定点医院：疫情报告、标准化治疗、健康教育、规范化诊断；(4)社区卫生服务中心：化疗督导、健康教育、患者追踪核实、接触者筛查。1990年深圳市慢性病防治院成立，于1996年增加了慢性非传染性疾病防治任务。经过20多年的发展，在网络架构、管理体制、队伍建设、工作内容等方面形成了市级慢性病防治机构-区级慢性病防治机构-社区健康服务中心”三级慢性病“防、治、管一体化”的结防服务体系，使深圳市结核病的诊断、治疗、管理全部归口在慢性病防治机构完成，综合性医院承担可疑者筛查及转诊功能，作为基层网络的社区健康服务中心承担患者的督导和健康教育工作，有别于上海市“CDC+定点医院+社区卫生服务中心”三位一体的结核病防治模式。

二、在患者发现方面，两种体系模式通过采取不同防治策略，均取得较大成效

上海市主要以“非中心化”患者发现的策略,密切接触者筛查率达99.85%，总体到位率为95.59%，均达到《“十三五”全国结核病防治规划》要求。通过充分发挥综合医院在“非中心化”患者发现和定点医院在及时诊疗患者方面的重要作用，建立了其与定点医院之间较为完善的转诊机制和信息反馈系统。综合医院与结核病防治机构之间加强合作以提高肺结核患者的发现水平，与全国多地试点的重要经验相符合[14]。结核病定点医院诊疗职能明确，发挥了医疗机构的优势[15]。社区卫生服务中心在肺结核患者督导管理、预防保健和健康教育方面的作用越来越突出，信息化水平不断提高。由于在结核病信息系统建设中，业务信息得到及时采集，保证了各类登记信息和统计资料的准确，并及时掌握结核病疫情动态。得益于多年来上海市结核病三级检测网络建设、先进设备的添置和领先检测项目的开设[16]，病原学阳性率为50.94%，达到了《“十三五”全国结核病防治规划》要求。深圳市患者发现主要依赖于完整的转诊体系，以及充足的经费保障。深圳市将结核病防治专项经费的投入标准纳入深圳市控制规划，全市结核病防治工作专项经费逐渐递增，减少了新发肺结核患者的产生，提高了直接、间接经济效益[17-18]。通过多措并举，包括特殊人群的主动筛查机制、拓展结核病患者发现方式、医疗保障+人文关怀、创新结核病患者诊疗模式、大力推广新诊断技术，深圳市总体到位率、病原学阳性率、密切接触者筛查率均达到了《“十三五”全国结核病防治规划》要求。充足的经费保障和减免政策一方面有利于提高综合医疗机构肺结核患者的转诊到位率以及患者对规范化治疗的依从性[19]，另一方面对促进结核病控制工作的可持续发展起到重要作用[20]。得益于充足的经费保障、减免政策的成效，以及对本市流动人口高特征的重视，深圳市“防、管、治一体化”体系模式的优势突出[21-22]。

三、大比例流动人口影响了结核病疫情防控，为防治工作带来难度及创新契机。

本次研究中，2017年上海市和深圳市流动人口占常住人口分别为40.22%和65.30%，提示深圳市是一个典型的移民城市，流动人口数量庞大，流动性强，流动人口治疗管理困难是深圳市结核病控制的难点[23-24]。吕建文等[25]报道，深圳市流动人口结核病患者迁出和丢失率均高于深圳户籍或常住户籍人口，分析原因可能是部分患者因罹患结核病致收入明显减少或失业，无法负担深圳市高昂的生活费用，从而选择返乡治疗。通过很多地区肺结核疫情流行病学分析发现，肺结核疫情主要分布在人口密集、人员流动性大、接触机会多的城市[26-27]。吴清芳等[28]研究指出，影响结核病报告发病率差异的因素可能与地理气候、空气质量、人口密度、流动人口比例、产业分布和医疗机构报告转诊力度等有关[29-30]。朱闵敏等[31]发现深圳市肺结核聚集区位于南山和宝安的工业园区，南山的高新园区、城中村、老旧居民区几乎全部是流动人口，且单位空间人口密度大、某些产业环境密闭，肺结核传播风险高、报告发病率亦较高。为应对流动人口带来防治工作的难度，1991年深圳市在全国率先将流动人口肺结核患者纳入免费治疗和管理，2011年建立了“TBEDOTS”新型管理方式[32]，以实现对患者全程实时管理，将非深圳户籍患者的治疗成功率从之前的87.25%提高到91.83%[33]，并在探索更先进的手机视频直接观察治疗(MDOT)应用于督导管理员访视患者中[34-35]。随着《“十三五”全国结核病防治规划》的颁布和实施，防治工作和诊疗技术的不断发展，“非中心化”的单一患者发现方式已不能与现代结防工作相适应，因此“因症就诊+主动筛查”相结合的患者发现策略和措施逐步开展起来[12，36]。

四、 耐药结核病是结核病防控难点

耐药结核病一直是我国结核病防控难点。本研究显示上海市和深圳市高危人群耐药筛查率均未达到“十三五”规划95%的要求，但符合全国耐药结核病防控情况，提示耐药结核病的防控工作仍是我国结防服务体系的重点和难点。因此，建议政府进一步加强减免力度，扩大减免适用对象，增加减免金额，扩大减免范围，针对不同的治疗方案，制定更为灵活、有效的减免方案。此外，现行的减免政策只针对治疗费用进行减免报销，直接非医疗费用和误工损失完全由患者承担，对治疗依从性产生了一定影响。建议适量增加营养、交通、误工生活补助[37]。

综上所述，“三位一体”和“防、治、管一体”服务体系模式在患者发现方面均取得了较大成效。因此，我国结核病防治服务体系建设不应该采取“一刀切”，而应该坚持因地制宜、逐步完善和发展，扬长避短、改革创新，更好地为患者服务、为消灭结核病的大目标服务。本次研究存在不足之处，仅采用了2017年代表2个不同体系模式的城市结防工作中有可比性的数据进行分析，只能说明两个城市在患者发现方面的工作效果，并不能完全反映结核病防治工作效果。

志谢广东省结核病控制中心、上海市疾病预防控制中心、深圳市慢性病防治中心有关指导导师及广东省第三期慢病防治(结核病方向)培训班学员的帮助和支持！