磁共振动态增强联合弥散加权成像对特发性肉芽肿性乳腺炎的临床诊断分析

马存文 杨素梅 胡瑞 沈开明 郭飞 杨丽 蔡雁凌

[摘要] 目的 分析磁共振成像动态增强扫描（DCE）联合弥散加权成像（DWI）对特发性肉芽肿性乳腺炎（IGM）的临床诊断应用价值。 方法 方便收集2015年1月—2016年12月在该院经过手术及病理证实的特发性肉芽肿性乳腺炎患者27例，所有患者均行磁共振成像动态增强扫描和弥散加权成像，回顾性总结分析IGM的磁共振影像表现特点。结果27例IGM患者中，病灶分布在乳晕后区9例，周围区段18例;病灶形态呈肿块样10例，非肿块样16例;病灶边缘光滑4例，模糊22例，毛刺样1例;均匀强化3例，不均匀强化24例;病灶内小脓腔19例;TIC为流入型9例，平台型13例，流入型5例;乳头内陷13例，皮肤增厚水肿11例，淋巴结肿大25例，术前误诊为乳腺癌11例。实质部分平均ADC值（1.58±0.15）×10-3mm2/s。结论IGM在磁共振表现形式上存在一定的特征性，DCE联合DWI有助于IGM的临床诊断。

[关键词] 肉芽肿性乳腺炎;磁共振成像;动态增强扫描;弥散加权成像

[中图分类号] R655.8;R445.2          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2019）01（a）-0187-03

特发性肉芽肿性乳腺炎（iopathic granulomatous mastitis，IGM）是一种临床工作中少见的疾病，起病隐匿，缺乏明显的炎症症状和体征，传统的超声、钼靶摄片表现与乳腺癌相似，缺乏特异性征象，容易误诊为乳腺癌[1]，给临床诊治工作带来一定的难度。该文回顾性分析2015年1月—2016年12月间来该院就诊并经过手术病理证实的27例IGM患者的磁共振成像（MRI）表现，拟进一步提高IGM在MRI上表现的认识和MRI在IGM临床诊断中的应用水平。

1  资料与方法

1.1  一般资料

方便收集来该院就诊，并经过手术病理证实的IGM患者27例，年龄22～54岁，平均年龄37岁，患者均为女性。患者因乳腺不适、疼痛、触及包块等情况就诊，行磁共振平扫、动态增强、弥散加权成像，并经过手术病理证实为特发性肉芽肿性乳腺炎。

1.2  检查方法

采用 GE HDx 1.5T超导型MR扫描仪，乳腺专用相控阵线圈。病人取俯卧位，足先进，使双乳自然下垂。扫描参数：轴位T2WI，TR7000ms，TE 68.9 /Ef，TI160 ms，层厚5 mm，层间距1 mm;轴位T1WI，TR1060 ms，TE 9.7 /Ef，层厚5 mm，层间距1 mm;动态增强扫描采用LAVA序列，TR6.3，TE3.0，TI13.0，层厚2.8 mm，层间距-1.4 mm;DWI序列，TR：5600，TE：78.2/Ef，层厚5，层间距1 mm;增强前先进行平扫，然后通过高压注射器静脉团注对比剂钆喷酸葡胺，剂量0.1 mmol/kg，一般为15 mL，速度2 mL/s，注射对比剂同时启动增强扫描，动态增强6个时相。

1.3  图像后处理

DEC采集图像及DWI图像传送至ADW4.4工作站，用DWI系列图像生成表观扩散系数（ADC）图，测出实质部分及小脓腔的ADC值;用DCE系列图像绘制出时间-信号强度曲线，选择感兴趣区测量时，注意于病灶最大层面，避开出血、液化坏死、囊变、血管等区域。

1.4  图像分析

由2名副主任医师对MRI图像上病灶的分布、形态、信号、增强表现、DWI参数等表现进行分析，意见不一致时两人协商达成一致。时间-信号强度曲线 （time-signal curve，TIC）分为3型：Ⅰ型为流入型，Ⅱ型为平台型，Ⅲ型为流出型。

1.5  统计方法

采用SPSS 17.0统计学软件分析数据，计量资料用（x±s）表示，进行配对资料t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2  結果

2.1  磁共振平扫表现

27例患者均为单侧发病，其中病灶分布在乳晕后区9例，周围区段18例;T1WI呈低信号21例，等信号6例。T2WI呈高信号23例，稍高信号3例，等信号1例，其中边缘光滑4例，呈网格状表现22例，毛刺样1例。

2.2  动态增强扫描表现

病灶形态呈肿块样10例，非肿块样16例;均匀强化3例，不均匀强化24例;病灶内小脓腔19例;TIC为流入型9例，平台型13例，流入型5例。

2.3  DWI表现及ADC值

DWI呈均匀稍高信号8例，混在高信号、稍高信号19例;实质部分平均ADC值（1.58±0.15）×10-3mm2/s，对侧正常乳腺组织的ADC值（1.67±0.33）×10-3mm2/s，两组数据进行配对t检验，差异无统计学意义（P>0.05）;小脓肿内ADC值（0.97±0.23）×10-3mm2/s）。

2.4  其它

乳头内陷13例，皮肤增厚水肿11例，淋巴结肿大25例。术前误诊为乳腺癌11例。

病例1，左乳IGM，1a-1b，T2WI不均匀高信号，T1WI呈等信号;1c，DWI呈稍高及中部更高信号;1d，增强扫描不均匀强化，DWI上更高信号部分不强化，为小脓肿形成;1e，TIC为流出型。

病例2，左乳IGM，2a-2b，T2WI不规则稍高信号，其中见小片更高信号，边缘呈网格状，T1WI呈等、稍低信号;2c，DWI呈稍高及外侧部份呈更高信号;2d，ADC图提示扩散受限;2 e，动态增强扫描不均匀强化，于DWI上更高信号部分不强化，提示小脓肿;2f，TIC为流出型。

3  讨论

特发性肉芽肿性乳腺炎（IGM）是一种临床工作中较为少见且病因和发病机制尚不明确的乳腺疾病，于1972年由Kessler最先提出[2]。临床症状不明显，常合并乳头凹陷、皮肤局限性增厚等伴随体征，在传统的超声检查、乳腺钼靶摄片上无特异性征象[3]，常常误诊为乳腺癌。磁共振成像有着多参数、多角度成像的优点，有很好的软组分辨率，动态增强扫描，可反映出病灶的血供是否丰富，以及病灶血供的动态变化特点;弥撒成像能反映组织细胞间隙水分子扩散特点，间接反映出组织内细胞排列的紧密程度。磁共振应用到乳腺疾病的临床诊断中后，IGM的术前正确诊断率也大幅提高。在病例学上，IGM以乳腺小叶为中心，病灶分布较广泛，且呈多灶性分布，常常伴有脂肪组织坏死，微脓肿形成，纤维组织增生[4]。在MRI上表现为病灶边缘部分呈网格样改变，该组病例中出现此种表现22例，占81.5%。微脓肿壁为新生肉芽组织，壁内的大量新生毛细血管导致相应部位血管通透性明显增加;脓腔内无血液供应，脓液内包含如蛋白质、大量炎性细胞、坏死组织、渗出液等，黏滞性强，导致水分子的扩散受限。微脓肿在动态增强图像上表现为小环形强化，中心不强化部分在DWI上表现为小片高信号，有助于确定为炎性病变[5]。此表现与肿瘤坏死形成的环形强化灶中心部分在DWI上表现为低信号不同，可作为确定有微脓肿的诊断依据。该组病例中，IGM病灶非脓肿区域的ADC值为（1.58±0.15）×10-3mm2/s，略低于对侧正常乳腺组织，在ADC上呈略高信号，符合良性病变的特点。与范光荣等[6]研究结果相似;周长玉等[7]通过对45例IGM和64例乳腺癌DWI对比分析统计认为IGM非脓肿区与乳腺癌病灶区ADC值的差异有统计学意义（P<0.01），因此，ADC值可作为诊断IGM的参考依据之一。动态增强上，IGM病变内部微小脓肿形成后，其周围是新生肉芽组织，其中的大量新生毛细血管导引起应部位血管通透性明显增加，TIC类型可表现为流出型[8]。周长玉等[7]的研究结果也显示，IGM和乳腺癌病灶的TIC均以Ⅱ型和Ⅲ型为主。Van Ongeval 等[9]也报道过仅仅表现为流出型的病例。该组病例中，TIC为平台型13例，流入型5例，合计占66.7%，与文献报道一致，所以TIC不能作为IGM的诊断依据来使用。该组病例中，有11例术前误诊为乳腺癌，占40.7%。回顾性分析原因，主要是IGM与乳腺癌在MRI表现上有重叠之处，早期对IGM认识不足，MRI征象观察分析不仔细所致。

综上所述，特发性肉芽肿性乳腺炎在磁共振成像上的表现有一定的特征性，动态增强扫描结合弥散加权成像对寻找微小膿肿征象有较大帮助，提高在MRI。在临床实践工作中，需要认真细致的查找分析这些特征性的征象，同时密切结合临床资料，提高特发性肉芽肿性乳腺炎的诊断准确性。

[参考文献]

[1]  赵颖，方志沂，赵广才.肉芽肿性乳腺炎高误诊率原因分析（附30例报告）[J].中国肿瘤临床与康复，2001，8（2）：5.

[2]  Kessler E，Wolloch Y.Graoulomatous mastitis[J].Am J Clin Pathol，1972，58（6）：642-646.

[3]  朱丽萍，贾文霄，倪多，等.肉芽肿性乳腺炎的临床表现与X线及MRI诊断特点[J].临床放射学杂志，2011，30（2）：193-196.

[4]  Lacambra M，7rhai TA，Lam CC，et a1. Granulomatous mastitis： the histological differentials[J].Jaurnal of Clinical pathlogy，2011，64（5）：405.

[5]  陈敏，董渭盈.肉芽肿性乳腺炎的MR表现分析[J].实用放射学杂志，2014，30（5）：774-777.

[6]  范光荣，陈翠芬，朱志军，等.磁共振表观扩散系数对非哺乳期乳腺炎和乳腺癌的鉴别诊断价值[J].临床放射学杂志，2015（34）544-547.

[7]  周长玉，许茂盛，喻迎新，等.肉芽肿性乳腺炎的动态增强MRI和扩散加权成像表现及其与乳腺癌的鉴别[J].中华放射学杂志，2014（48）：1000-1004.

[8]  王丽君，汪登斌，费晓春，等.非哺乳期乳腺炎性病变的MRI表现及其与病理的对照研究[J].中华放射学杂志，2014（48）：836-840.

[9]  Van Ongeval C， Schraepen T， Van Steen A， et al. Idiopathic granulomatous mastitis [J]. Eur Radiol， 1997，7（7）：1010 -1012.

（收稿日期：2018-09-20）