不同复温速度对重症颅脑外伤亚低温治疗患者脑血流、颅内压及神经功能的影响

谭兴实

[摘要] 目的 探讨不同复温速度对重症颅脑外伤亚低温治疗患者脑血流、颅内压及神经功能的影响。方法 方便选取该院2018年7—10月收治的行亚低温治疗的重症颅脑外伤患者90例作为研究对象。将患者按数字表法随机分为A组（n=30）、B组（n=30）和C组（n=30）。A组复温速度0.2 ℃/h、B组复温速度0.3 ℃/h及C组复温速度0.4 ℃/h。治疗过程中患者颅内压、心率、血压等进行动态监测;利用脑卒中临床神经功能缺损程度评分量表评价神经功能缺损情况;并在复温前、复温后12 h、24 h、48 h及72 h使用TCD监测大脑中动脉的收缩期峰流速率;并于伤后 3 个月根据格拉斯哥预后分级（GOS）对疗效进行评定。结果 复温后A组HR（86.44±10.2）次/min、MAP（77.29±5.52）mmHg、ICP（12.22±4.31）mmHg及NIHSS（11.21±1.23）分变化情况均优于B组（78.48±10.23）次/min、（72.31±5.28）mmHg、（14.43±3.47）mmHg、（12.72±2.11）分及C组（80.38±10.23）次/min、（70.22±5.19）、（15.53±3.28）mmHg、（12.64±2.21）分（P<0.05），而B组与C组两组相比差异无统计学意义（t=0.72，1.54，1.26，0.14，P>0.05）;A组复温后24 h、48 h及72 h大脑中动脉收缩期峰流速率分别为（39.53±5.32）、（45.73±5.21）、（46.87±5.63）cm/s明显优于B组（36.32±3.53）、（42.53±4.27）、（43.43±4.24）cm/s及C组（36.42±3.25）、（42.42±4.3）、（42.42±4.31）cm/s（P<0.05）;而B组与C组两组相比差异无统计学意义（t=0.11，0.09，0.91，P>0.05），A组的优良率73.33%稍高于B组66.67%及C组63.33%的优良率，但差异无统计学意义（χ2=0.31、0.69，P>0.05）。结论 对重症颅脑外伤亚低温治疗，较慢的复温速度可使脑灌注得到改善，脑水肿减轻，从而对神经功能起到保护作用，并改善患者预后。

[关键词] 不同复温速度;重症颅脑外伤;亚低温治疗;脑血流;颅内压;神经功能

[中图分类号] R651.15          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2019）01（a）-0001-03

重症颅脑损伤的患者具有病死率高、致残率高、昏迷时间长、病情变化快以及并发症多等特点，导致治疗困难，因此挽救其生命的关键是进行及时的诊断和抢救[1]。近年来重型颅脑损伤发生率呈逐渐增加的趋势，而神经功能损伤是其高病死率及致残率的主要原因，国内外有条件的医院现已常规采用亚低温治疗重型颅脑外伤[2]。因此，该文以该院2018年7—10月收治的行亚低温治疗的重症颅脑外伤患者90例作为研究对象。探讨不同复温速度对重症颅脑外伤亚低温治疗患者脑血流、颅内压及神经功能的影响，以期优化重症颅脑外伤患者的治疗方案，取得满意效果，现报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

方便选取该院收治的行亚低温治疗的重症颅脑外伤患者90例作为研究对象。研究经过伦理委员会批准，患者或家属知情同意。纳入标准：均在伤后6 h内入院，均经过临床症状，实验室检查等方法确诊，且入院时GCS评分为3～8分，均符合中华医学会制定的重症颅脑外伤诊断标准，无慢性脏器功能衰竭及其他严重的其他脏器损伤。排除标准：严重肝肾功能障碍、精神疾病以及手术禁忌证患者。其中男 41例，女49例，年龄 20～68 岁，平均 （37.2 ±3.53）岁。23例弥漫性轴索损伤，24例硬膜下及硬膜外血肿，36例脑挫裂伤伴脑内血肿，7例原发性脑干损伤。将患者按数字表法随机分为A组（n=30）、B组（n=30）和C组（n=30）。A组男16例，女14例，年龄 20～66岁，平均 （36.22±3.48）岁;B组男17例，女13例，年龄 22～66岁，平均 （36.21±3.44）岁;和C组男14例，女16例，年龄 24～64岁，平均（36.18±3.41）岁;3组患者年龄、性别等基本资料上相比差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2  方法

3组患者均采用常规治疗措施治疗，包括手术、脱水、止血、营养及神经支持、内环境维持、抗感染和稳定生命体征及对症治疗等，并于入院8 h 内行亚低温治疗，深度镇静联合大剂量 4 ℃冰生理盐水（30～40 mL/kg 体重）快速静脉输注，当体温下降速度约 1.5 ℃/30 min，达到目标体温 32～34 ℃时快速诱导;后应用珠江黑马T1 亚低温治疗仪治疗，并持续微量泵静脉注入冬眠合剂，以及间断微量泵静脉注入咪达唑仑、丙泊酚、芬太尼等镇静止痛药物等措施维持目标体温，期间应用肌松剂防止肌颤;维持目标温度24～72 h 后，逐渐调高亚低温治疗仪的水温直至停用，再渐渐停止采用冬眠、镇静止痛剂等方法促使缓慢复温，直至达到36.5 ℃为复温达标。A组复温速度0.2 ℃/h、B组复温速度0.3 ℃/h及C组复温速度0.4 ℃/h。

1.3  观察指标

①治疗过程中患者颅内压、心率、血压等进行动态监测;②利用脑卒中臨床神经功能缺损程度评分量表评价神经功能缺损情况，评分范围0～42分，评分越高，则说明神经受损越严重;③并在复温前、复温后12 h、24 h、48 h及72 h使用TCD监测大脑中动脉的收缩期峰流速率;④并于伤后 3 个月根据格拉斯哥预后分级（GOS）对疗效进行评定。Ⅰ级：死亡;Ⅱ 级：植物生存，仅有最小反应;Ⅲ级：清醒，重度残疾日常生活需料理;Ⅳ级：轻度残疾，可独立生活;Ⅴ级：轻度缺陷，恢复良好，可正常生活、工作。优良率=（Ⅳ级+Ⅴ级）/总例数。

1.4  统计方法

采用SPSS 16.0统计学软件分析研究的所有数据，采用χ2检验计数资料百分比（%），采用t检验计量资料（x±s），相关性分析采用Spearman法，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  比较复温前后3组患者HR、MAP、ICP、NIHSS情况比较

复温后A组HR（86.44±10.2）次/min、MAP（77.29±5.52）mmHg、ICP（12.22±4.31）mmHg及NIHSS（11.21±1.23）分變化情况均优于B组（78.48±10.23）次/min、（72.31±5.28）次/min、（14.43±3.47）mmHg、（12.72±2.11）分及C组（80.38±10.23、（70.22±5.19）mmHg、（16.53±3.28）mmHg、（12.64±2.21）分，而B组与C组两组相比差异无统计学意义（P>0.05）。

2.2  复温前后各时间点3组患者脑血流情况比较

A组复温后24 h、48 h及72 h大脑中动脉收缩期峰流速率分别为（39.53±5.32）、（45.73±5.21）、（46.87±5.63）明显优于B组（36.32±3.53）、（42.53±4.27）、（43.43±4.24）及C组（36.42±3.25）、（42.42±4.3）、（42.42±4.31（P<0.05）;而B组与C组两组相比差异无统计学意义（P>0.05）。

2.3  3组患者格拉斯哥预后分级（GOS）疗效比较

A组的优良率73.33%稍高于B组66.67%及C组63.33%的优良率，差异无统计学意义（P>0.05）。

3  讨论

颅脑重症损伤后微循环灌注会发生血流动力学反应，引起血液粘度增加，聚集的红细胞降低脑血流速，加大循环阻力，促使微循环灌注发生障碍，引起多个机体器官出现缺血缺氧，影响患者预后，使脑损伤的情况更加严重[3]。目前还没有治疗该病症的特效方法，主要治疗目的是使神经功能恢复，从而避免继发性脑损伤[4]。

该文探讨不同复温速度对重症颅脑外伤亚低温治疗患者脑血流、颅内压及神经功能的影响，结果发现，复温后A组HR、MAP、ICP及NIHSS变化情况均优于B组及C组，而B组与C组两组相比差异无统计学意义（P>0.05）;A组复温后24 h、48 h及72 h大脑中动脉收缩期峰流速率明显优于B组及C组;而B组与C组两组相比差异无统计学意义（P>0.05），A组的优良率73.33%稍高于B组及C组的优良率66.67%、63.33%，差异无统计学意义（P>0.05）。这与史载祥等[5]研究结果一致，其通过探讨温速度0.1 ℃/h、0.2 ℃/h及 0.3 ℃/h分别为Ⅰ组、Ⅱ组及Ⅲ组，结果发现Ⅰ组神经保护有效率为  69.2%;Ⅱ组有效率为 61.5%;Ⅲ组有效率为 46.2%，有效率Ⅰ组、Ⅱ组明显优于Ⅲ组（P<0.05）;Ⅰ组与Ⅱ组间比较差异无统计学意义（P>0.05），发现较慢的复温速度可使脑灌注改善，脑水肿减轻，使神经功能得到有效保护并改善其预后。提示低复温速率治疗效果较显著。其可能机制是，亚低温能对脑组织的高代谢状态进行抑制，使脑组织的耗氧量降低，从而促使脑细胞结构蛋白的破坏及弥漫性轴索损伤得到减轻，改善颅脑损伤神经功能预后，降低重型颅脑损伤患者的病死率。

亚低温治疗有3大步骤，包括低温诱导、亚低温维持和复温，目前的临床研究绝大部分为进行亚低温维持这一步骤的研究，而较少关于低温诱导及复温的研究，而复温亦可很大程度的影响亚低温疗效[6-8]。复温过快可能产生氧自由基或炎性介质，促使神经细胞的凋亡[9-11];复温过快不仅使亚低温改善脑微循环的作用呈可逆转状态，还会进一步使血管功能障碍加重;并进而促进颅内压增加、脑灌注减少[12];同时还可降低胰岛素敏感性及提高血钾浓度[13]。所以亚低温治疗也具有引起脑血流减少，进一步加重脑损伤的潜在风险[14]。

综上所述，对重症颅脑外伤亚低温治疗，较慢的复温速度可使脑灌注得到改善，脑水肿减轻，从而对神经功能起到保护作用，并改善患者预后。

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[4]  李华.亚低温护理用于重症颅脑外伤患者护理中的临床效果[J].健康之路，2017，3（12）：157.

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（收稿日期：2018-11-10）