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不同复温速度对重症颅脑外伤亚低温治疗患者脑血流、颅内压及神经功能的影响

2019-03-29谭兴实

中外医疗 2019年1期
关键词:神经功能

谭兴实

[摘要] 目的 探讨不同复温速度对重症颅脑外伤亚低温治疗患者脑血流、颅内压及神经功能的影响。方法 方便选取该院2018年7—10月收治的行亚低温治疗的重症颅脑外伤患者90例作为研究对象。将患者按数字表法随机分为A组(n=30)、B组(n=30)和C组(n=30)。A组复温速度0.2 ℃/h、B组复温速度0.3 ℃/h及C组复温速度0.4 ℃/h。治疗过程中患者颅内压、心率、血压等进行动态监测;利用脑卒中临床神经功能缺损程度评分量表评价神经功能缺损情况;并在复温前、复温后12 h、24 h、48 h及72 h使用TCD监测大脑中动脉的收缩期峰流速率;并于伤后 3 个月根据格拉斯哥预后分级(GOS)对疗效进行评定。结果 复温后A组HR(86.44±10.2)次/min、MAP(77.29±5.52)mmHg、ICP(12.22±4.31)mmHg及NIHSS(11.21±1.23)分变化情况均优于B组(78.48±10.23)次/min、(72.31±5.28)mmHg、(14.43±3.47)mmHg、(12.72±2.11)分及C组(80.38±10.23)次/min、(70.22±5.19)、(15.53±3.28)mmHg、(12.64±2.21)分(P<0.05),而B组与C组两组相比差异无统计学意义(t=0.72,1.54,1.26,0.14,P>0.05);A组复温后24 h、48 h及72 h大脑中动脉收缩期峰流速率分别为(39.53±5.32)、(45.73±5.21)、(46.87±5.63)cm/s明显优于B组(36.32±3.53)、(42.53±4.27)、(43.43±4.24)cm/s及C组(36.42±3.25)、(42.42±4.3)、(42.42±4.31)cm/s(P<0.05);而B组与C组两组相比差异无统计学意义(t=0.11,0.09,0.91,P>0.05),A组的优良率73.33%稍高于B组66.67%及C组63.33%的优良率,但差异无统计学意义(χ2=0.31、0.69,P>0.05)。结论 对重症颅脑外伤亚低温治疗,较慢的复温速度可使脑灌注得到改善,脑水肿减轻,从而对神经功能起到保护作用,并改善患者预后。

[关键词] 不同复温速度;重症颅脑外伤;亚低温治疗;脑血流;颅内压;神经功能

[中图分类号] R651.15          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742(2019)01(a)-0001-03

重症颅脑损伤的患者具有病死率高、致残率高、昏迷时间长、病情变化快以及并发症多等特点,导致治疗困难,因此挽救其生命的关键是进行及时的诊断和抢救[1]。近年来重型颅脑损伤发生率呈逐渐增加的趋势,而神经功能损伤是其高病死率及致残率的主要原因,国内外有条件的医院现已常规采用亚低温治疗重型颅脑外伤[2]。因此,该文以该院2018年7—10月收治的行亚低温治疗的重症颅脑外伤患者90例作为研究对象。探讨不同复温速度对重症颅脑外伤亚低温治疗患者脑血流、颅内压及神经功能的影响,以期优化重症颅脑外伤患者的治疗方案,取得满意效果,现报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

方便选取该院收治的行亚低温治疗的重症颅脑外伤患者90例作为研究对象。研究经过伦理委员会批准,患者或家属知情同意。纳入标准:均在伤后6 h内入院,均经过临床症状,实验室检查等方法确诊,且入院时GCS评分为3~8分,均符合中华医学会制定的重症颅脑外伤诊断标准,无慢性脏器功能衰竭及其他严重的其他脏器损伤。排除标准:严重肝肾功能障碍、精神疾病以及手术禁忌证患者。其中男 41例,女49例,年龄 20~68 岁,平均 (37.2 ±3.53)岁。23例弥漫性轴索损伤,24例硬膜下及硬膜外血肿,36例脑挫裂伤伴脑内血肿,7例原发性脑干损伤。将患者按数字表法随机分为A组(n=30)、B组(n=30)和C组(n=30)。A组男16例,女14例,年龄 20~66岁,平均 (36.22±3.48)岁;B组男17例,女13例,年龄 22~66岁,平均 (36.21±3.44)岁;和C组男14例,女16例,年龄 24~64岁,平均(36.18±3.41)岁;3组患者年龄、性别等基本资料上相比差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2  方法

3组患者均采用常规治疗措施治疗,包括手术、脱水、止血、营养及神经支持、内环境维持、抗感染和稳定生命体征及对症治疗等,并于入院8 h 内行亚低温治疗,深度镇静联合大剂量 4 ℃冰生理盐水(30~40 mL/kg 体重)快速静脉输注,当体温下降速度约 1.5 ℃/30 min,达到目标体温 32~34 ℃时快速诱导;后应用珠江黑马T1 亚低温治疗仪治疗,并持续微量泵静脉注入冬眠合剂,以及间断微量泵静脉注入咪达唑仑、丙泊酚、芬太尼等镇静止痛药物等措施维持目标体温,期间应用肌松剂防止肌颤;维持目标温度24~72 h 后,逐渐调高亚低温治疗仪的水温直至停用,再渐渐停止采用冬眠、镇静止痛剂等方法促使缓慢复温,直至达到36.5 ℃为复温达标。A组复温速度0.2 ℃/h、B组复温速度0.3 ℃/h及C组复温速度0.4 ℃/h。

1.3  观察指标

①治疗过程中患者颅内压、心率、血压等进行动态监测;②利用脑卒中臨床神经功能缺损程度评分量表评价神经功能缺损情况,评分范围0~42分,评分越高,则说明神经受损越严重;③并在复温前、复温后12 h、24 h、48 h及72 h使用TCD监测大脑中动脉的收缩期峰流速率;④并于伤后 3 个月根据格拉斯哥预后分级(GOS)对疗效进行评定。Ⅰ级:死亡;Ⅱ 级:植物生存,仅有最小反应;Ⅲ级:清醒,重度残疾日常生活需料理;Ⅳ级:轻度残疾,可独立生活;Ⅴ级:轻度缺陷,恢复良好,可正常生活、工作。优良率=(Ⅳ级+Ⅴ级)/总例数。

1.4  统计方法

采用SPSS 16.0统计学软件分析研究的所有数据,采用χ2检验计数资料百分比(%),采用t检验计量资料(x±s),相关性分析采用Spearman法,P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  比较复温前后3组患者HR、MAP、ICP、NIHSS情况比较

复温后A组HR(86.44±10.2)次/min、MAP(77.29±5.52)mmHg、ICP(12.22±4.31)mmHg及NIHSS(11.21±1.23)分變化情况均优于B组(78.48±10.23)次/min、(72.31±5.28)次/min、(14.43±3.47)mmHg、(12.72±2.11)分及C组(80.38±10.23、(70.22±5.19)mmHg、(16.53±3.28)mmHg、(12.64±2.21)分,而B组与C组两组相比差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2  复温前后各时间点3组患者脑血流情况比较

A组复温后24 h、48 h及72 h大脑中动脉收缩期峰流速率分别为(39.53±5.32)、(45.73±5.21)、(46.87±5.63)明显优于B组(36.32±3.53)、(42.53±4.27)、(43.43±4.24)及C组(36.42±3.25)、(42.42±4.3)、(42.42±4.31(P<0.05);而B组与C组两组相比差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3  3组患者格拉斯哥预后分级(GOS)疗效比较

A组的优良率73.33%稍高于B组66.67%及C组63.33%的优良率,差异无统计学意义(P>0.05)。

3  讨论

颅脑重症损伤后微循环灌注会发生血流动力学反应,引起血液粘度增加,聚集的红细胞降低脑血流速,加大循环阻力,促使微循环灌注发生障碍,引起多个机体器官出现缺血缺氧,影响患者预后,使脑损伤的情况更加严重[3]。目前还没有治疗该病症的特效方法,主要治疗目的是使神经功能恢复,从而避免继发性脑损伤[4]。

该文探讨不同复温速度对重症颅脑外伤亚低温治疗患者脑血流、颅内压及神经功能的影响,结果发现,复温后A组HR、MAP、ICP及NIHSS变化情况均优于B组及C组,而B组与C组两组相比差异无统计学意义(P>0.05);A组复温后24 h、48 h及72 h大脑中动脉收缩期峰流速率明显优于B组及C组;而B组与C组两组相比差异无统计学意义(P>0.05),A组的优良率73.33%稍高于B组及C组的优良率66.67%、63.33%,差异无统计学意义(P>0.05)。这与史载祥等[5]研究结果一致,其通过探讨温速度0.1 ℃/h、0.2 ℃/h及 0.3 ℃/h分别为Ⅰ组、Ⅱ组及Ⅲ组,结果发现Ⅰ组神经保护有效率为  69.2%;Ⅱ组有效率为 61.5%;Ⅲ组有效率为 46.2%,有效率Ⅰ组、Ⅱ组明显优于Ⅲ组(P<0.05);Ⅰ组与Ⅱ组间比较差异无统计学意义(P>0.05),发现较慢的复温速度可使脑灌注改善,脑水肿减轻,使神经功能得到有效保护并改善其预后。提示低复温速率治疗效果较显著。其可能机制是,亚低温能对脑组织的高代谢状态进行抑制,使脑组织的耗氧量降低,从而促使脑细胞结构蛋白的破坏及弥漫性轴索损伤得到减轻,改善颅脑损伤神经功能预后,降低重型颅脑损伤患者的病死率。

亚低温治疗有3大步骤,包括低温诱导、亚低温维持和复温,目前的临床研究绝大部分为进行亚低温维持这一步骤的研究,而较少关于低温诱导及复温的研究,而复温亦可很大程度的影响亚低温疗效[6-8]。复温过快可能产生氧自由基或炎性介质,促使神经细胞的凋亡[9-11];复温过快不仅使亚低温改善脑微循环的作用呈可逆转状态,还会进一步使血管功能障碍加重;并进而促进颅内压增加、脑灌注减少[12];同时还可降低胰岛素敏感性及提高血钾浓度[13]。所以亚低温治疗也具有引起脑血流减少,进一步加重脑损伤的潜在风险[14]。

综上所述,对重症颅脑外伤亚低温治疗,较慢的复温速度可使脑灌注得到改善,脑水肿减轻,从而对神经功能起到保护作用,并改善患者预后。

[参考文献]

[1]  孙宇,袁从华,吴良发.颅脑损伤术中出现急性脑膨出的原因及对策[J].中国实用神经疾病杂志,2014,17(9):39-40.

[2]  朱进,杨平来,周立田.亚低温治疗重型颅脑损伤的临床分析[J].临床神经外科杂志,2013(6):360-361.

[3]  何世花.亚低温护理对重症颅脑外伤患者神经功能损伤及血流动力学影响研究[J].中外医疗,2013,32(18):37-38.

[4]  李华.亚低温护理用于重症颅脑外伤患者护理中的临床效果[J].健康之路,2017,3(12):157.

[5]  史载祥,王晓猛,李茂琴,等.复温速度对重症颅脑外伤亚低温神经保护的初步研究[J].中华临床医师杂志:电子版,2014,8(2):46-49.

[6]  陆镇奇,刘丽君,高平明.不同复温速度对亚低温治疗新生儿缺氧缺血性脑病的影响[J].分子影像学杂志,2016,1(3):241-244.

[7]  Talaei  F,  Bouma  HR,  Van  der  Graaf  AC,  et  al.  Serot onin  and dopamine  protect  from  hypothermia/rewarming  damage  through  the CBS/H2S pathway[J]. PLo S One, 2011, 6: e22568.

[8]  Sunde K. Rewarming after therapeutic hypothermia[J]. Resu- scitation, 2012, 3(8): 930-931.

[9]  张民,李勤朴,冯晓奇.超低位去大骨瓣术联合亚低温治疗重型颅脑损伤的临床疗效[J].中国处方药,2015,13(11):6-7.

[10]  敖勇,陈迎春,霍秀银,等.亚低温治疗对重型颅脑损伤患者颅内压、脑血流及氧代谢的影响[J].现代生物医学进展,2016(21):4128-4130.

(收稿日期:2018-11-10)

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