甲状腺微小乳头状癌的手术方式及减少喉返神经损伤的预防策略

张红阳

[摘要] 目的 分析甲状腺微小乳头状癌（PTMC）手术方式与降低喉返神经损伤的方法。方法 方便选取该院2010年1月—2017年12月接诊的124例甲状腺微小乳头状癌患者为研究对象，分析探讨其术前检查方法、手术方式与喉返神经损伤情况，从而由此总结相关的预防措施，促进医疗救治效果的提升。 结果 124例患者中出现喉返神经损伤的患者为7例，均为单侧损伤。 结论 高频彩色超声是甲状腺微小乳头状癌推荐首选的影像学诊断工具，而术前FNA检查工作的开展能够对患者的病变性质判别提供可靠的依据。此外，甲状腺微小乳头状癌治疗最为常见的方法是手术切除，根据患者个体化的手术方式选择是提升甲状腺微小癌治愈率、减少术后复发的关键。预防喉返神经损伤在甲状腺微小乳头状癌手术中十分重要。

[关键词] 甲状腺;微小癌;手术方式;喉返神经损伤;预防策略

[中图分类号] R653          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2019）01（a）-0043-03

随着人民生活水平、健康意识提高，甲状腺超声的普及， 作为甲状腺癌的特殊类型，甲状腺微小乳头状癌的患者近年来呈现出明显的增加趋势。其中甲状腺微小乳头状癌的比例亦明显上升，作为肿瘤直径小于1.0 cm的甲状腺癌，甲状腺微小乳头状癌若得到及时的诊断与治疗，其治愈率高达80%[1]。目前，该病症在手术治疗的过程中往往会造成喉返神经损伤问题，并导致患者出现声音嘶哑，更有可能出现呼吸困难、窒息死亡的问题，降低医疗救治效率。该院于2010年1月—2017年12月接诊的124例患者，经过手术治疗后取得了较好的效果，现报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

方便选取该院接诊的124例患者中，男性患者为60例，女性患者64例，年龄在21～74岁，平均年龄为（47.3±3.3）岁，而患者的病情主要集中在1周～3年。通过资料调查总结发现：所有患者在治疗的过程中未出现不良的临床表现，其中甲状腺微小癌中单侧单发79例，单侧多发21例，双侧多发24例。此外，上述的患者中出现术前淋巴结肿大的37例，术后病理证实有淋巴结转移26例。该次研究已上报至医院伦理委员会，并获取同意。并且该次研究已将详情告知所选患者及其家属，获得其同意，均已签订知情同意书。

1.2  临床诊断

患者在就诊的过程中，均借助超声检查的方式进行检查，并发现其单侧、双侧等区域含有直径不超过1.0 cm的低回声占位，且其具备甲状腺微小癌的常见超声特征，即包块内出现强弱不等的砂粒样钙化点;出现明显且丰富的穿支血流信号;结节形态不规则边缘不整齐的状况，包块纵横比>1;少有伴甲状腺外浸润[2]。除了开展甲状腺B超检查工作之外，该院还借助超声引导下甲状腺结节细针穿刺的方法在超声引导下对甲状腺可疑占位且直径≥5 mm进行FNA活检，部分患者则接受了CT检查，并发现了一部分的结节钙化或判断侧颈区淋巴结转移问题。

1.3  治疗方法

患者在住院接受救治的过程中，主要借助手术治疗为主的方法进行相关问题的处理。在治疗的过程中，47例单侧单发PTMC低危患者接受患侧甲状腺叶+峡部的切除手术，而对于74例患者因双侧多发或单侧微小乳头状癌合并对侧良性甲状腺结节或包块接受了双侧甲状腺叶+峡部的切除手术，并对癌灶侧中央區可疑淋巴结进行预防性清扫并送术中冰冻，2例患者术中冰冻证实有中央区淋巴结转移接受双侧甲状腺叶+峡部的切除，并扩大中央区淋巴结的清扫，最后1例患者在术中冰冻证实有颈侧区淋巴结转移进行了双侧甲状腺叶+峡部的切除，并行同侧功能性颈淋巴结进行清扫。

所有患者均采用气管插管全身麻醉，作颈部低领式切口，常规游离皮瓣，正中打开颈前肌群，在沿甲状腺真假被膜层游离显露甲状腺[3]，进行术中显露喉返神经前，均需对甲状腺腺叶的充分显露，并借助蚊式血管钳将患者甲状腺牵引至对侧，首先处理甲状腺中静脉，在这一过程中，为了规避喉上神经的损伤状况出现，医务人员在救治的过程中，需要沿甲状腺真假被膜层进行分离处理，并进一步保留上甲状旁腺[4]，并紧靠甲状腺上极结扎血管及其分支，将腺体向气管方向牵拉，直视下紧贴腺体外后侧包膜用电刀切开。在这一处理的过程中，若出现了意外出血时，医务人员需要在吸尽出血，借助钳夹精确止血，并确保纵向与气管平行的条束状组织勿损伤。尽量不使用能量器械超声刀、电刀、双极电凝等止血，避免对喉返神经（RLN）的热损伤，在实际的治疗过程中，医疗人员需要全程显露RLN，向上分离直至甲状软骨下方RLN入喉处[5]。

1.4  观察项目和指标

关于治疗效果的评判标准，该研究总结如下：①痊愈：患者甲状腺癌无复发、无喉返神经损伤且各项医学指标恢复正常。②显效：患者的甲状腺癌术后复发。或出现短暂性喉返神经损伤，6个月内声音恢复;③无效：患者甲状腺癌术后复发且远处转移，仅能姑息治疗;或出现了永久性喉返神经损伤的状况。

2  结果

上述的124例患者在该院手术后，该院对其进行了门诊随访工作，随访时间在1～6年。通过随访调查研究显示：经过手术治疗后，其中5例患者出现术后复发，5例均为前1～2年行单侧甲状腺部分切除术患者。未出现远处转移，均经过二次手术清除病灶。仅有7例患者出现了单侧喉返神经损伤声音嘶哑的状况，其中3例属于显露喉返神经组;4例为未显露喉返神经组，其中2例为二次手术术中粘连解剖结构不清，难以显露喉返神经，且均为单侧损伤。上述的7例甲状腺微小癌患者均为行中央组淋巴结清扫患者。对患者进行了营养神经、减轻神经水肿等对症治疗，待水肿期后其中5例在6个月内声音恢复正常，均为暂时性喉返神经损伤。仅有2例出现永久性喉返神经损伤，但且均为未显露喉返神经。显露喉返神经组3例患者均为暂时性喉返神经损伤，未显露喉返神经组暂时性、永久性喉返神经损伤各2例。

上述的喉返神经损伤的7例甲状腺微小癌患者肿瘤并未再次复发。其余患者治疗情况均良好，无远处转移，无局部复发，无死亡。所选患者，经过手术治疗后，共有109例患者病情被治愈，并且预后良好;10例患者经过治疗后，病情较前得到明显好转，但是预后较差，其中肿瘤复发者有5例，暂时性神经损伤患者有5例;有5例患者经治疗后，病情未得到明显改善。

3  讨论

世界卫生组织将甲状腺癌组织直径低于1.0 cm的甲状腺癌定义为甲状腺微小癌。甲状腺微小乳头状癌（PTMC）作为分化较好、恶性程度较低的恶性肿瘤之一[6]，甲状腺微小乳头状癌在治疗的过程中，需要做好及时的发展，从而促进就诊效率的提升。随着基层医疗机构高分辨率的彩色超声普及，且由于超声检查在运行的过程中具有无创、无辐射、操作检查方便、可重复检查、费用低的特点，成为发现甲状腺微小乳头状癌的主要诊断手段，被推荐广泛的运用在临床治疗的过程中。

甲状腺微小乳头状癌在超声波检测的过程中表现为结节为实质性、低回声、砂粒样钙化点、丰富的穿支血流信号、形态不规则、纵横比大于1等特征性声像。如术前B超发现甲状腺包块包膜外侵犯;颈部淋巴结形态不规则、纵横比大于1、皮髓分界不清、髓质消失等声像则应该考虑甲状腺癌合并淋巴结转移。如有条件可结合术前FNA穿刺细胞学检测进一步明确[7]。该组患者在手术前均无不适症状，通过B超、术前FNA穿刺细胞学检测从而促进甲状腺微小乳头状癌临床检出率的提高。并为术中选择合理手术方式提供可靠依据。

目前大部分甲状腺微小乳头状癌预后良好，仅有少数特殊的高危病理学亚型如高细胞、柱状细胞、嗜酸细胞、弥漫硬化等亚型预后较差。故目前对肿瘤直径≤0.5 cm的低危PTMC患者可采取严密随访观察。但对肿瘤直径≥0.5 cm的PTMC患者均建议手术治疗[8]。其手术方式选择主张采用个体化原则。假如肿瘤位于单侧腺体内且无淋巴结转移和远处转移主张行单侧甲状腺全切除术+峡部切除术已足够，过度扩大手术范围反而增加喉返神经、甲状旁腺损伤风险，且术后复发率无明显降低。对于双侧甲状腺癌或多发癌、一侧甲状腺癌对侧多发结节、颈部淋巴结转移、病理学高危、术后复发高危组患者主张行双侧甲状腺全切除术[9]。对于甲状腺癌侵犯包膜外组织加行预防性中央区淋巴结清扫有助于减少术后复发及淋巴结转移。如术中发现中央区淋巴结转移≥3枚或中央区以外区域淋巴结转移则行择期性淋巴结清扫或功能性颈部淋巴结清扫。

喉返神经损伤损伤为甲状腺外科手术的严重并发症，一侧损伤可导致患者出现声音嘶哑，假如双侧喉返神经损伤可出现呼吸困难、窒息、死亡等危险，紧急需行气管切开，并由此导致医疗纠纷的出现。如声音嘶哑在术后6个月内恢复称为暂时性喉返神经损伤，如大于1年声音嘶哑仍无好转则为永久性喉返神經损伤。该组病例即出现暂时性喉返神经损伤5例。永久性喉返神经损伤2例。基于此，预防喉返神经损伤在甲状腺微小癌手术中十分重要。该组比例在实际的医疗救治的过程中，结合该次的经验总结如下：①术前制定正确的手术方式，避免盲目扩大手术切除范围，增加喉返神经损伤机率。②术中精细化被膜解剖技术，在甲状腺真假被膜间游离甲状腺及韧带、血管。解剖层次清晰，基本可实现无血化操作，术野清洁，可大大降低喉返神经损伤机率。如术野血肉模糊解剖结构不清则很容易导致副损伤。③正确的手术显露喉返神经，可经甲状软骨下角入路、甲状腺下动脉入路显露喉返神经，保留喉返神经包裹筋膜，做到“显而不露”最佳。④加强解剖学习，掌握喉返神经走行区及常见喉返神经走行变异，如喉不返的喉返神经、分支型喉返神经。⑤喉返神经走行区尽量不使用能量器械超声刀、电刀、双极电凝等止血，避免对喉返神经（RLN）的热传导损伤[10]。⑥遇到出血切勿盲目慌张钳夹止血或缝扎止血，需用吸引器吸尽积血，精确止血。⑦如有条件可利用术中喉返神经监测仪探测神经走向。经过临床防护，该次研究中甲状腺微小癌患者的喉返神经损伤仅为7例，且临床治疗总有效率达到了95.97%。这与何建苗等[5]学者的研究结果方向一致。在其研究结果中指出，在2006—2013年的238例甲状腺微小癌手术，发生喉返神经损伤6例，其中显露出喉返神经组有1例，未显露喉返神经组5例，均为单侧损伤。在进行术后回访1～7年发现，局部复发患者共有6例，未发现远处转移以及死亡患者。

综上所述，根据患者选择个体化的手术方式是提升甲状腺微小癌治愈率、减少术后复发的原则。规范手术操作、精细解剖是预防甲状腺微小乳头状癌手术喉返神经损伤重要基础。

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（收稿日期：2018-12-08）