从保险欺诈看寿险公司财务核保的重要性

陈秀娟 陈 谦 王可悦 中国太平洋人寿保险股份有限公司

随着保险业发展，越来越多的人购买保险，保险公司为客户提供保障的同时也面临逆选择和道德风险。财务核保从投保原因、可保利益、适宜的保额、额外资料收集和调查等方面对潜在的风险进行识别和规避，对寿险公司的稳定性、安全性和公平性起着重要的作用。然而，面对复杂的社会环境，财务核保仍然暴露出诸多问题，本文将在最后对财务核保可改善的方面提出建议。

2018年11月，一男子在为妻子购买了3000多万元保额的寿险保单后，在境外旅游时将妻子杀害并伪造受害人意外身故假象骗保的案例，引起了社会的广泛关注。惨痛教训的背后是保险本质的人为扭曲，也提醒保险业在业务快速发展的同时需要进一步提升核保能力。

行业的不断发展和成熟，虽然使寿险公司越来越重视利用核保手段来防范逆选择风险，但相比于身体健康检查等医学核保，财务核保则容易被忽视。正确利用财务核保识别和规避不应承担的保险风险，在全行业打通壁垒，避免道德风险，已成为保险行业迫切需要解决的问题。本文主要对财务核保如何规避道德风险进行讨论，剖析财务核保的重要性以及目前存在的问题，并对财务核保的发展提出相关建议。

一、保险的本质和最大诚信原则

保险本质是一种合同行为，即通过签订保险合同，明确双方当事人的权利与义务。投保人根据合同约定向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的事故发生造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或当被保险人死亡、伤残及保单达到约定期限，承担给付保险金责任。保险的本质决定了它的基本原则之一是最大诚信原则，即保险双方当事人在签订和履行保险合同时，必须以最大的诚意履行自己的义务，不欺骗和隐瞒，遵守合同的约定和承诺。

逆选择和道德风险的存在，对保险的最大诚信原则提出了挑战。在人身保险中，逆选择更多地表现为投保前的选择行为，如带病者要求参加健康保险，职业危险性大的人要求参加意外伤害保险，死亡风险高的人要求参加人寿保险等；而道德风险则体现在客户故意隐瞒本该如实告知的事项，如最近就医情况、已经诊断的疾病等，在最大化自身效用的同时，导致不利于他人的结果。有一些客户将人身险高额的保障视为获利途径，通过隐瞒真实信息或利用欺诈等手段骗取不应得的赔款，给保险公司的经营带来威胁。

二、财务核保的定义和重要性

财务核保是指保险公司的核保人员根据客户的实际经济状况，评估投保人、保险需求及缴费能力与投保的保险金额之间是否合理的审核过程，类似银行办理信用卡时需要提供的财务状况证明，以防止保险欺诈、保单过早失效退保或者引起自杀、刑事案件等不稳定因素。

财务核保核定投保人或被保险人的财务风险程度，通过保额差异避免道德风险和逆选择。被保险人的身体状况、生活环境及职业因素不同，风险事故发生率也不相同。公平合理是保险的重要原则，体现在以风险程度的大小缴付其对应的保费，使同等的保险成本得到同等的风险保障，从而维护保险经营的公平性。失败的财务核保给投保人或被保险人留下通过不正当的手段获取巨额保险赔付的机会，导致实际风险事故发生率高于实际该有的正常水平，增加保险公司的赔款，进而影响利润，影响公司经营的稳定性和风险防范能力，侵害其他被保险人的利益。

Society of Actuary的数据显示，寿险实际死亡率/预期死亡率与保额和保费存在一定关系。从保额来看，高额理赔案的死亡率是预期的154%，大多数理赔案发生在保单签发后三年内。从保费来看，当保费支出占年收入超过27.5%时，实际死亡的发生率比预期高了近80%。保费支出与年收入的健康关系应维持在7.5%至12.5%之间，这时实际死亡率与预期值基本持平。

因此财务核保作为经营风险防范化解的重要手段之一，对确保财务的稳定性、经营的安全性和公平性有着重要的作用。

▶图1 寿险保额与预期死亡率的关系

▶图2 寿险保费占年收入的比例与实际死亡率的关系

三、我国保险市场普遍财务核保规则

财务核保一般遵循以下几个重要原则：存在合理的投保原因和可保利益、适宜的保额和具备支付后续保费的能力。

（一）投保原因

人在生命周期的不同阶段由于经济水平和身体状态的差异，对保险产品的需求也存在差异。核保人员应根据客户对保险产品的需求评估其投保动机，保留有切实需求的客户，而对动机存疑的客户进行预警和标记。

（二）可保利益

保险利益指投保人对被保险人具有法律上认可的、经济上的利益，一般包括其本人、配偶、子女、父母、其他与投保人有抚养、赡养关系的家庭其他成员、近亲属以及与投保人有劳动关系的劳动者。

人身保险的初衷是为被保险人罹患疾病、残疾或身故时，对其或其家人的经济补偿，而非不当牟利的工具。如果被保险人早期死亡能给受益人带来超额的财富，那么就存在一个可保利益是否得当的问题。因此，核保人员需对投保人动机进行缜密评估，受益人因被保险人发生保险事故的获益，不能远远超过其所承受的痛苦，如失去亲人及所带来的财务损失。

（三）适宜的保额

核保人员初审时一般根据投保人的收入情况确定合适的最高投保金额，二者的关系通常可参考表1。对于没有固定收入或特殊职业的人群，最高保额也应有限制（见表2）。

▶表1 寿险保单最高保额与收入的倍数参考表

▶表2 特殊人群最高投保保额参考表

财务核保认可的收入是指长期的、持续的、稳定的收入来源，一旦投保人身故，这一来源将立即终止。薪资、奖金可视为收入的来源，但短期投资所得则不能。

（四）额外资料收集和调查

当投保人申请的保险金额超过初审的最高金额时，核保人员将要求投保人提供额外资料。如寿险保额超过100万元，投保人需填写《高保额问卷》，当寿险保额超过200万元，保险公司会启动生存调查，并要求提供客观财务证明资料。同时，核保人员还会通过其他方式进行背景调查，包括但不限于工商部门或监管部门的信息披露、实地走访考察等。

目前市场上的各家寿险公司除了遵循以上几点外，还会根据内部经验将规则更加精细化，如分地区、行业制定不同的保额上限，增加核保的针对性。

四、财务核保存在的问题

随着信息技术的发展与核保体系的完善，财务核保已经能够识别出越来越多的风险，有效帮助保险公司控制道德风险，规避骗保等欺诈行为，保护客户正当利益。然而财务核保仍然需要面对复杂的保险环境，国内的核保人员对财务核保的重要性也缺乏完整的、深刻的认识。本文开头的“杀妻骗保”案例直观地折射出以下这些问题：

首先，保单中被保险人签字的字迹与被害人字迹存在差异，推测为他人代签。虽然监管机构曾出台规定，要求对各个渠道的关键服务环节进行录音录像（双录），但在实际操作中，被保险人签字这一环节往往不够严谨。

其次，投保人近两年来无稳定收入来源但却投保了高额人身保险，保险公司是否对其收入的真实性进行调查不得而知。近年来，人身险市场的竞争日益激烈，一些缺乏线下渠道的公司抢占互联网渠道，设计出性价比更高的保障型产品，并不断以简化核保流程作为卖点，使得消费者只需较少保费即可获得较高保额，忽略了相应的核保手段。该案例就是通过互联网购买的保险。

最后，也是非常重要的一点，该投保人较短时间内为同一被保险人在多家寿险公司进行了高保额投保，是值得怀疑的。目前行业还未有统一的保单数据平台，信息不对称，大部分保险公司无法在客户投保时了解到其近期投保或已经持有的保单情况，无法进行风险识别和控制。

五、财务核保待加强的方面

虽然查漏补缺刻不容缓，但仅依靠核保工作者的努力是远远不够的，还需要更多部门及单位参与到这项工作中来。结合当前面临的实际问题，财务核保的需要从以下几点进行加强。

（一）重视财务核保相关工作

财务核保工作需要结合保险、风险、法律、财务、心理等多方面知识，从较独立的立场做出决定。由于财务核保对专业知识、工作经验和职业的敏锐程度有很高要求，行业应制定严格的核保人员从业资格制度，建立专门机构组织培训、考试和认证。

（二）加强业务员在核保方面的培训

业务员通常是第一个和申请人接触的人。通过接触，业务员可以大致了解申请人的保险需求和支付能力，推荐符合需求的产品与适宜的保额。同时，业务员还可以将自己对申请人的主观判断与核保人员进行沟通，使核保人员可以结合主观和客观的意见出具更为合理和准确的核保意见。

（三）联合同业公司，建立保险客户大数据平台

保单信息的共享，不仅可以增加同业间的信息交流，加强寿险业共同防范承保风险的能力，也可以避免各家公司重复调查工作，提高核保效率。接到客户投保申请时，保险公司可通过大数据平台直接调取该客户购买保险全部历史、存续保单及赔付情况，快速识别客户在同一风险上累计的风险保额。此外该平台也能提供该客户的其他信息，如职业、资产、负债等情况，帮助核保人员分析客户的风险暴露情况及投保动机。该平台同时应当建立严格的信息安全管理制度，客户数据仅保险公司相关核保人员可见，严防客户信息的泄露。