中国老年人医疗支出影响因素——基于安德森模型

林毓铭 肖丽莹

(1暨南大学公共管理学院 应急管理学院，广东 广州 510632；2武汉大学社保研究中心)

民政部公布的数据显示，截至2016年底，中国60岁以上老年人口已达2.3亿，占总人口的16.7%，预计到2050年，老年人口总数将超4亿，老龄化水平达30%以上〔1〕。与此同时，中国的人均卫生费用不断攀升。国家统计局显示， 2015年中国人均卫生费用2 980.80元，较2014年增长13%〔2〕。“看病贵”是中国在医疗卫生发展中遇到的一项重大挑战。为应对人口老龄化与医疗卫生费用的挑战，中国正在进行的医疗卫生体制改革。为控制医疗费用的不合理增长，医疗保险的支付方式逐步从后付制向预付制转变。中国正通过多项举措进行探索，老年人的医疗费用支出问题成为中国在医疗卫生发展的进程中必须重点解决的一项课题。医疗费用支出作为老年人使用医疗卫生服务的重要指标，具有一定的研究意义。本研究旨在探讨影响老年人医疗支出的影响因素。

1 资料与方法

1.1一般资料 运用安德森行为模型对2015年中国健康与养老追踪调查(CHARLS)调查数据进行分析。数据库总样本量16 406人，在删除无效值与极端值后，本文的样本总量为7 581人。男3 746人，女3 835人；年龄60～69岁4 783人，70～79岁2 114人，80岁及其以上684人；婚姻状况(缺失2人)单身1 530人，已婚6 049人；小学及其以下7 103人，中学353人，大学及其以上125人；农村2 076人，城市5 505人；家庭年收入(23 366±12 479)元；有医疗保险7 379人；生活满意度(缺失576人)：满意2 978人，一般3 420人，不满意607人；社会支持(来自子女对父母的经济支持)：0元3 351人，1～2 000元1 471人，≥2 001元2 759人；有疾病7 508人；自评健康状况：健康2 285人，一般3 610人，不健康1 686人；身体健康得分(PCS)平均(55.60±8.73)分(缺失10人),心理健康得分(MCS)平均(78.54±6.15)分。

1.2研究方法 安德森1968年提出了医疗服务利用模型，最初用于分析家庭服务医疗利用影响因素。本文借鉴得到最大认同的安德森原始版本〔3〕，分析前置性因素、使能性因素与需求因素3者对中国老年人医疗支出的影响。在2015年CHARLS数据中，前置性因素包括年龄、性别、婚姻状况、教育程度；使能性因素包括城乡、家庭年收入、医疗保险、生活满意度、社会支持；需求因素包括疾病数量、自评健康、PCS、MCS。根据安德森的论述，3类因素对医疗行为存在显著影响，本文提出以下假设：H1：需求因素对老年人医疗支出有显著相关关系；H2：使能性因素对老年人医疗支出有显著相关关系；H3：前置性因素对老年人医疗支出有显著相关关系。

1.3统计方法 被解释变量为老年人医疗支出费用，属于连续变量。由于医疗支出费用变量存在较多的0值，且删去后会严重影响样本结果，数据不符合典型的正态分布，故排除线性回归模型。老年人医疗费用支出为≥0的情况，针对被解释变量取正值时为连续变量但还有很多机会取值为零的情况，选择Tobit模型，运用Tobit模型研究前置性因素、使能性因素与需求因素对医疗支出的影响。为了避免多重共线性，最后运用Tobit模型逐步构建影响老年人医疗支出的因素。

yi* 为潜在变量，yi为被解释变量，即老年人医疗费用支出，x1……x13为自变量，α0为常数项，α1……α13为待估参数，μ为服从正态分布的残差项。

2 结 果

以医疗支出为因变量，以下为自变量：①前置性因素：年龄(1=60～69岁，2=70～79岁，3=80岁及以上)，性别(0=男，1=女)，婚姻状态(0=单身，1=已婚)，受教育程度(1=小学及以下，2=中学，3=大学及以上)。②使能性因素：户口(1=农业，2=城市)，家庭年收入(连续型数据)，医疗保险(0=无，1=有)，生活满意度(1=满意，2=一般，3=不满意)，社会支持(1=0元，2=1～2 000元，3=2 001元及以上)。③需求因素：疾病数量(0=无，1=有)，自评健康(1=健康，2=一般，3=不健康)，PCS(连续型数据)，MCS(连续型数据)。在进入模型构建前，首先对样本进行相关性分析可以初步探索自变量与因变量的关系，减少模型构建时的错漏。数据表明：老年人的医疗支出与年龄、性别、教育程度、城乡、家庭年收入、生活满意度、社会支持、自评健康不同程度上存在一定的相关关系，Lambda系数分别为0.006、0.026、0.004、0.002、0.004、0.029、0.167、0.011(均P<0.005)。同时，老年人医疗费用支出与PCS、MCS存在显著相关关系，斯皮尔曼rho系数分别为0.039，-0.330(均P=0.000)。说明需求因素对老年人医疗支出的影响最为明显，在进入回归时应首先考虑需求因素。在构建模型前对方程进行多重共线性检验，可减少自变量间内生性对模型的影响。多重共线性检验表明，需求因素内存在一定的多重共线性，因此用PCS与MCS即可代表主客观的需求。

由于健康是影响医疗费用支出的直接原因，因此本文首先将需求因素与医疗支出构建模型一，接着依次加入使能性因素与前置性因素构建模型二与模型三。结果说明模型通过检验，且拟合度在3类因素均加入时解释力最强，符合安德森模型的解释，与已有研究一致〔4〕。

需求因素是影响医疗费用支出的直接因素，心理健康因素较身体健康因素对医疗支出的影响更为显著，即主观的医疗需求比客观的医疗需求能解释更多的医疗支出。心理健康指标与医疗费用支出在99%的置信区间下心理健康指标与医疗费用支出存在非常显著的负相关关系，MCS每提高1分，老年人在医疗方面少支出187.044 3元。由于MCS计算时分数越高代表老年人的心态越积极，因此两者的负相关可解释为患有抑郁、消沉、萎靡情绪的老年人在医疗服务方面支出更多。

身体健康指标因素与医疗费用支出在90%的置信区间内存在正相关关系，由于PCS计算时分数越高代表老年人生活越无法自理，说明生活越无法自理的老年人在医疗费用支出越高，老年人生活不能自理的分值每提高1分，在医疗支出方面增加40.131 4元，符合安德森模型的原理。心理健康因素对医疗费用影响的显著性高于身体健康因素，关注老年人的心态健康对改善其医疗服务使用情况有积极的影响。

模型二加入了使能性因素，模型的拟合度有所改善，其中家庭年收入与医疗支出显著负相关，社会支持与医疗支出在95%的置信区间内显著负相关。社会支持指老年人从父母、子女中得到的经济支持。老年人得到的社会支持每增加1元，其在医疗费用上的支出少496.198 9元。可能是由于获得社会支持越多的老年人平日得到的照顾更多，保健的理念更强，其身体与心理都更为健康积极，因此在医疗方面支出更少。以上说明，对于控制老年人对医疗服务的刚性需求而言，社会支持是重要的一个缓冲器。同时，由于97.3%的老年人均购买了医疗保险，医疗保险数据不符合正态分布，因此数据无法较好地判断医疗保险对老年人医疗支出影响的正负性。

前置性因素在3类因素中对医疗费用的影响最少，婚姻与教育程度因素与医疗费用支出呈负相关，鳏寡、未婚、教育程度低的老年人在医疗费用方面支持更多。可能由于这类老年人得到的社会资源与社会照顾最少，生理与心理的情况都比平均水平差，因此在医疗方面支出更多。

从模型三可见，需求因素、使能性因素与前置性因素均对医疗费用支出存在不同程度的相关性，前置性因素最弱，使能性因素次之，需求因素最强。在影响老年人医疗支出的诸多因素中，健康是最直接的因素、社会支持是最主要的因素。见表1。

表1 老年人医疗支出Tobit模型

3 讨 论

3.1老年人医疗支出较高 老年人对医疗服务具有刚性需求，数据显示，老年人的医疗年支出平均为4 668.63元，约为全国人均卫生费用的1.5倍〔2〕，说明老年人的医疗支出较其他人群高。其中，医疗支出随年龄增加，80岁及以上的老年人平均医疗支出为6 200.90元，比70～79岁与60～69岁的老年人分别高出1 671.89元和1 688.51元。在老龄化背景下，因病致贫、因病返贫、讳疾忌医的现象时有存在，医疗改革的目标仍以更好满足需求为导向。研究指出〔5〕，政府对医疗保险的补贴仍是未来医疗费用融资不可忽视的来源。因此，可以根据年龄实施差异化的补贴政策，对高龄患者提供高龄津贴、慢病补贴、临终关怀津贴，为提高老年人的医保报销比例提供条件。

3.2健康因素对老年人医疗支出具有显著影响 从身体健康来看，不论是疾病数量还是身体健康分数，均呈现出中国老年人的健康情况不容乐观。研究指出〔6〕，慢性病会显著影响老年人的医疗支出水平。老年人患有慢性疾病高达99%，其中大部分患有1～3种慢性疾病，老年人或多或少地需要得到他人的照料。但老年人的自我感觉远远优越于自身的客观健康情况。积极健康的心理对医疗支出具有显著的影响,老年人积极健康的心态为其积极老龄化带来益处。说明国家应加大对积极老龄化的投入，通过构建积极的老龄化社会来缓解老龄问题。同时，老年人对自身医疗服务需求的主客观认识存在鲜明差异也可能隐藏了部分医疗需求。因此，应进一步完善预防性保险和服务建设，免费为老年人提供定期检查，落实家庭医生政策，动态追踪老年人的健康情况，推动我国老年人从“治疗”向“预防”的医疗思维转变，通过日常保健降低大病重病的患病概率从而减少老年人医疗支出。

3.3社会支持对老年人医疗支出具有显著影响 老年人养老与医疗责任主要落在家庭身上。研究指出〔7〕，家庭可支配收入是影响家庭医疗支出总额的主要因素。代际支持的红利让人们忽视了老年问题。老年人在面对年老风险、疾病风险时，更多是依靠子女、配偶组成的家庭作为经济保障。老年问题不仅仅是家庭问题，更是社会问题。社会保障政策思考的维度可从个人向家庭转变，落实医疗保险个人账户支出范围弹性化管理，从个人使用向家庭成员共用拓宽。尽快解决医疗保险异地结算难题，为随迁老人提供报销的便利。对赡养压力较重的家庭提供税收减免，让老年人更有获得感与幸福感。