中西医结合预防多发性子宫肌瘤剔除术后复发的临床疗效观察

马苗苗 陈文俊 顾美玲 孙丹杰 陆佳红 蒋学禄*

作者单位： 310053 浙江中医药大学第一临床医学院（马苗苗 顾美玲 孙丹杰）

311200杭州市萧山区第一人民医院（陆佳红）

310006浙江省中医院（蒋学禄 陈文俊）

子宫肌瘤是妇科良性肿瘤中的常见病之一，且发病率逐年增加，发病年龄逐渐下降［1］。目前，临床对于子宫肌瘤的治疗方法有期待疗法、药物治疗及手术治疗等手段，其中手术治疗尤为常见。在术式选择方面，子宫肌瘤剔除术逐渐被患者及妇科医生所接受，但术后易复发。近年，米非司酮联合中药用于子宫肌瘤保守治疗的研究较多，效果确切［2-4］。但其用于子宫肌瘤剔除术术前预处理的应用研究较少。本研究拟观察多发性子宫肌瘤剔除术术前给予米非司酮联合中药治疗对子宫肌瘤剔除术后复发率的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年1月至2016年3月本院门诊确诊的并符合纳入标准的多发性子宫肌瘤患者150例，年龄25～46岁，该研究经医院伦理委员会批准，所有患者均知情并愿意参加该研究，将150例患者随机分为A、B、C组，每组各50例。A组年龄25～44岁，平均（38.7±2.7）岁；病程1.5个月～5年，平均（1.58±0.68）年；肌瘤个数平均（3.7±0.69）个。B组年龄26～46岁，平均（39.1±2.9）岁；病程3 个月 ～6年，平均（1.48±0.85）年；肌瘤个数平均（3.8±0.72）个。C组：年龄25～43岁，平均（38.9±2.8）岁；病程2个月～5.5年，平均（1.60±0.57）年；肌瘤个数平均（3.6±0.58）个。三组患者的一般资料无明显差异（P＞0.05）。

1.2 纳入标准 （1）术前经彩色多普勒超声检查确诊为多发性子宫肌瘤的患者；（2）合并子宫肌瘤个数为3～5个；（3）近半年未服用过相关治疗药物；（4）符合多发性子宫肌瘤手术指征；（5）同意加入此次研究的患者。

1.3 排除标准 （1）生殖系统有恶性病变者；（2）合并其他系统（如心、肝、肾等重要脏器）严重疾病而不能耐受手术者；（3）有其他手术禁忌症；（4）失访者；（5）中途中断服药及放弃手术者；（6）中途至别的医院后又回本院治疗者；（7）联合采用除本研究外的其他治疗方法者。

1.4 方法 A组所有患者手术前3个月给予米非司酮（北京紫竹药业有限公司，国药准字H20010633），每天晨起空腹服用1片（10mg），连续服用3个月。B组患者在A组基础上，术前3个月加用自拟中药方颗粒剂治疗，方剂组成：丹参15g，三棱12g，莪术12g，赤芍12g，山慈菇10g，皂角刺10g，浙贝10g，鳖甲20g，羊乳参15g，石见穿10g，丝瓜络10g，陈皮9g，茯苓15g，桂枝6g，黄芪30g，太子参15g，每次1帖，早晚饭后半小时开水冲服，避开月经期，连续服用3个月。C组患者术前不给予任何药物治疗。所有患者在手术前3个月及手术前于月经第3天抽取静脉血检测体内卵泡生成激素（FSH）、黄体生成激素（LH）、孕酮（P）、雌二醇（E2）水平。3个月后150例患者进行腹腔镜子宫肌瘤剔除术，术后标本行免疫组化检测雌孕激素受体表达。

1.5 观察指标 （1）比较三组患者服药前后FSH、LH、P、E2水平。（2）对比三组患者术后标本中的雌孕激素受体表达情况：取子宫肌瘤组织制作石蜡切片进行免疫组化染色，孕激素受体（PR）及雌激素受体（ER）阳性细胞为细胞核内有棕黄色颗粒染色者。每例切片随机挑选5个高倍镜视野，计算其阳性细胞的百分率。（3）三组患者分别于术后12个月及24个月回院进行超声检查，观察术后复发情况。（4）观察三组患者服药后不良反应的发生情况。

1.6 子宫肌瘤复发判定标准 超声检查时肌瘤多表现为椭圆形或类圆形的低回声结节。如果检查子宫存在低回声结节，形态规则、界限清晰或者包膜光滑，且结节周围有较清晰的条状血流，则可以确定为子宫肌瘤复发［5］。

1.7 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件。计量资料以（x±s）表示，三组之间比较采用单因素方差分析，不符合正态分布者，行非参数检验，两组间比较行t检验，计数资料组间比较采用χ2检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者服药前后性激素水平比较 见表1。

表1 三组患者服药前后性激素水平比较（±s）

表1 三组患者服药前后性激素水平比较（±s）

注：治疗后A组及B组与本组治疗前比较，*P＜0.05；治疗后B组与A组相比，#P＜0.05

观察指标 A（n=50） B（n=50） C（n=50）FSH（mIU/ml） 治疗前 13.63±2.48 14.46±2.65 13.28±2.80治疗后 10.20±1.68* 8.15±1.74*# 12.98±2.56 LH（mIU/ml） 治疗前 16.02±3.58 15.94±4.04 16.26±3.92治疗后 12.34±2.85* 9.23±3.74*# 15.37±3.59 P（ng/ml） 治疗前 0.96±0.24 0.95±0.44 0.88±0.53治疗后 0.59±0.28* 0.33±0.25*# 0.98±0.46 E2（pg/ml） 治疗前 137.72±27.34 138.85±28.06 135.98±26.94治疗后 102.85±25.98* 85.26±22.18*# 134.07±26.82

2.2 三组患者子宫肌瘤标本中PR、ER阳性细胞百分率比较 见表2。

表2 三组患者子宫肌瘤标本中PR、ER阳性细胞百分率比较

2.3 复发情况比较 见表3。

表3 肌瘤复发情况比较

2.4 不良反应发生情况 三组患者治疗过程中均未出现肝肾功能及血常规指标异常、过敏等不良反应。

3 讨论

中医学常将子宫肌瘤归属“癥瘕”、“石癥”等范畴。脏腑失和，气血失调，痰、瘀、郁等聚结胞宫，日久成癥为本病病机共识。陈言谓癥瘕一病“多因经脉失于将理，产褥不善调护，内作七情，外感六淫，阴阳劳逸，饮食生冷，遂致营卫不输，新陈干忤，随经败浊，淋露淋滞为癥瘕。” 历代医家多将其辨证为气滞血瘀、寒湿凝滞、痰湿瘀阻、肾虚血瘀、气虚血瘀、湿热瘀阻等证，常以扶正祛邪、标本兼顾治之，采用活血消癥、化痰散结、温阳益气等法，方剂以桂枝茯苓丸最为经典，《金匮要略》云：“妇人素有癥疾……桂枝茯苓丸主之”，亦学者使用少腹逐瘀汤、理冲汤、逍遥散、七制香附丸等治疗，师古而不泥古［6-7］。基于临床实践，本院妇科专家及名老中医将本病归结于瘀血阻络，结于胞宫，日久逐渐加重而成结块。“气为血之帅，血为气之母”，瘀血既成，痰湿、气滞等病理产物应运而生。瘀血、气滞、痰凝诸多病理产物形成后，相互搏结，遂成癥瘕。究其原因，多与外感六淫，尤其是风寒之邪侵入胞宫，凝滞气血；或思虑过甚，气虚血瘀；或肝郁气滞，气滞血瘀；或房事不节，肾亏血瘀相关。针对本病的治疗不应局限于一角，当多角度思考治则治法。作者以活血消癥、软坚散结为大法，辅以温经通络、理气和中等，随证治之。自拟方中巧用丹参活血消癥，同时兼以补血扶正之效。三棱与莪术相伍，具有化瘀消癥、行气止痛的功效。现代研究表明三棱和莪术相配能有效降低血粘度，改善瘀血证，对子宫肌瘤能起到防治作用。皂角刺与山慈菇、浙贝相配伍软坚散结化痰。另外，组方中丝瓜络、陈皮行气化痰通络；桂枝茯苓丸合鳖甲、羊乳参、石见穿加强消癥散结；黄芪、太子参扶正祛邪，标本兼顾。诸药合用，共达活血消癥、软坚散结之功，从而抑制或消散肌瘤，恢复机体平衡，预防术后肌瘤复发。

本研究采用3种术前预处理方案，研究结果表明：相比C组，A组与B组用药后FSH、LH、P及E2水平均比用药前降低，与A组相比，用药后B组较A组各激素水平下降更显著，表明联合用药可进一步降低体内性激素水平，从而拮抗激素与其相关受体的结合，达到抑制其诱导或促进肌瘤生长的作用。治疗3个月期间，三组患者均未出现肝肾功能异常、血常规指标异常、过敏等副作用，表明应用中药不会增加患者的不良反应。术后标本免疫组化结果显示： A、B两组子宫肌瘤组织中PR表达均较C组低；B组子宫肌瘤组织中PR表达低于A组，而三组所取标本中ER表达无明显差异。提示术前应用中药联合米非司酮治疗可协同拮抗孕激素受体表达，而对雌激素受体无明显影响。统计分析三组患者术后12个月及24个月的复发率：术后12个月三组复发率无显著差异；术后24个月A、B两组的总复发率均低于C组，B组术后24个月总复发率低于A组。表明米非司酮配伍中药可明显降低子宫肌瘤术后2年复发率。