养老机构医养结合服务探讨

(天津商业大学 天津 300134)

根据国家卫健委发布的《2018年我国卫生事业发展统计公报》，我国居民人均预期寿命由2017年的76.7岁提高到2018年的77.0岁。与此同时，医疗需求不断释放，医疗总供给不断增加且多样化。统计显示，2018年全国医疗卫生机构总诊疗人次达83.1亿人次，比上年增加1.3亿人次，增长了1.6%；2018年末，全国卫生人员总数1230.0万人，比上年增加55.1万人，增长了4.7%；2018年全国卫生总费用预计达到57998.3亿元，人均卫生总费用4148.1元。老龄化带来的养老与医疗压力，迫切要求将养老需求与医疗需求有效衔接，养老机构有必要走医养结合道路，拓宽医养结合服务的内涵，实现“健康老龄化”的目标。

一、医养结合内涵

(一)医养结合的概念

我国国家政策中首次提出“医养结合”概念，是在国务院发布的35号文中。2013年，国务院出台《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》，提出“积极推进医疗卫生与养老服务相结合，推动医养融合发展。促进医疗卫生资源进入养老机构、社区和居民家庭；医疗机构要积极支持和发展养老服务”。

学术界对医养结合的概念还没有统一的定论，通过对大多数学者观点的梳理可将“医养结合”概括为：通过整合医疗资源与养老资源达到医疗养老资源优化配置的目的，为满足不同阶段的老年人在养老过程中对健康问题不同层次的需求。“医”是指一整套医疗卫生服务和保健服务，包括诊疗、医学护理、康复治疗、体检、健康咨询等；“养”则包括生活照顾、精神心理慰藉、文化娱乐活动、临终关怀等。

(二)医养结合的主要模式

国内现有医养结合模式有四种：一是养老机构内设医疗机构，即养老机构内部设立医务室，配备科室、医疗器械和医疗人员或引入附近的医疗分支机构。如北京市第一社会福利院开设的福利医院；二是医疗机构开设养老机构，即改革公立医院，中小型医院设置养老病床、老年病房或医疗机构直接改造成老年康复中心和护理院。如重庆医科大学附属第一医院内开设青杠老年护养中心；三是医疗机构与养老机构合作，即距离近的医疗机构和养老机构签订协议，当养老机构内的老年人患有突发疾病时，合作医院为老年人提供绿色通道实施救治，治疗后再转到养老院接受康复照料。如北京康泰医院与颐乐之家敬老院等合作；四是社区和居家养老，即发挥社区的纽带作用建立“助医”制度，社区卫生服务站及其他医疗机构联系需要医疗保健服务的机构为居家老人提供上门服务。如北京崔各庄社区中心。

二、养老机构发展医养结合的现实背景

(一)家庭养老功能弱化，养老机构市场需求大

计划生育政策使我国家庭的数量、规模、类型与家庭结构发生巨大变化，家庭规模小型化、类型多样化，单亲家庭和丁克家庭数量增加，呈现“4-2-1”模式。家庭养老面临经济、生活、心理压力，空巢家庭使身患慢性病或心脑血管疾病的老年人缺少照护。养老机构可以分担家庭养老压力，对老年人进行生活照料，对失能、半失能老人进行专业的护理，满足不同健康程度的老人分级照护的双重需求。

(二)部分医疗和养老资源闲置，利用率低

未来养老事业很大程度上要依靠社区和养老机构，而现实中养老资源结构失衡，很多养老院不能满足养老需求，养老产业呈现“两头宽，中间窄”的特点，部分养老院一床难求，而一些养老机构房间闲置无人问津。另一方面，我国医疗资源分布不均，医院数量总体不足，导致部分医疗资源闲置。对于养老和医疗资源没有优化配置的现况，养老机构发展医养结合模式能够对其进行改善。

(三)老年人的现实需求

我国老龄化增长速度快，失能、半失能老人人口接近四千万人，尤其是失智老人，无子女的护理需求更突出。全国每14个家庭中就有一个需要长期护理的老人，而每位老人需要1.5个成年劳动力照顾，目前养老行业能提供的养老服务只占21.1%，70%的老人希望在养老院获得不同程度的护理和康复服务，老年人多样化的需求是养老机构发展医养结合模式的内生动力。

三、养老机构医养结合服务模式

(一)模式分析

1.养老机构内设医疗机构

在养老院内部设立专门的医疗卫生诊室，在解决居住老人的日常照料外，对不同健康程度的老年人提供入院健康等级评估、建立健康档案、病时医疗以及护理服务，规模小的养老机构也可以在符合医务室和护理站基本条件的基础上，申请医疗资质，为老人提供相应的医疗护理。养老机构采用这种医养结合模式能够根据入住老人的实际需求如卫生服务、精神慰藉、康复等，提供个性化、针对性的服务方案，在养老服务市场中占据优势，同时国家相关指导意见和规划也明确提出支持养老机构内置医疗机构，推进医护型养老机构的建设。但提供医疗服务的养老机构收费水平高，仅能吸引经济状况良好的老年入住，服务人群覆盖出现结构失衡，导致老年人健康的不公平性，而且我国老年人护理保险费用的核算暂无统一具体化规定，在养老机构中产生的医疗护理费用报销困难。

2.养老机构与医疗机构合作

养老机构发挥“养”的功能，医疗机构发挥“医”的作用，机构间相互协作，互利共赢。对于附近有医院或者以提供生活照料为主的小型民办养老机构，可以通过与周边医院合作，包括医疗人员定期为养老院的老人进行健康评估，提供康复服务，以及在养老院和医院之间建立绿色就医通道，为急诊通过及时就医。通过这种医养结合的模式，养老机构能够借助医疗机构增强其医疗功能，同时满足老年人的医疗和养老需求，医疗机构通过定期体检对老年人进行定期评估，制定预防保健和疾病治疗方案，建立健康档案，通过绿色通道为老年人提供及时的诊疗服务。但是在这种模式下基层医疗机构资源紧张，护理人员不足，公办养老机构和高端民办养老院能吸引有经济条件的入住者，中低端养老机构陷入恶性循环，此外，管理部门不同，合作责任边界不清问题也普遍存在。

(二)养老机构创新医疗服务

1.营造立体医疗优势。配套二级医院；内设医务室，聘请专业的医护人员，提供基础医疗服务，24小时应诊；专业的评估体系，使长者享受专业的评估和服务；通过专业的康复手段最大限度地保持改善长者的机体功能；三甲医院绿色通道，解决紧急就医、重症转诊等；与邻近社区服务站点合作，方便常规就医、预防保健、取药等。

2.提供专业护理服务。日常服务、护理服务、康复服务、健康管理、居住服务、个性化护理服务、健康评估。根据每一位长者的需求及既往病史，以国际化的标准为长者进行全面细致的健康评估，并制定详细的个性化护理服务方案，随时关注长者的内心感受，第一时间满足长者的需求。

3.采用CAPD模式。Check即质量监控、满意度评价及持续改进，实现每日交接、层层监查、定期总结、风险管控、事件报告制度的实施与跟进；Assessment即科学、健康评估，由医生、护士、营养师、护理小组，科学地将机构内评、访问评估、入住后服评、即时评估等多种评估方式相结合；Do即专业的照护服务及医疗服务，定时巡诊、生命体征检测、药品管理、注射治疗、身心康复、就医陪同等专业护理，协助就餐、入厕、洗浴、移位、睡眠照料、活动陪伴等全面生活照料；Plan即评估报告及个性化等级照护计划，综合分析，全面把控风险，制度周密照护计划书并严格执行。

(三)养老机构创新养老服务

1.搭配营养膳食。营养膳食配餐，特色养生餐饮食谱由专业一级营养师和高级烹饪厨师根据长者健康情况和饮食特点制定并及时更新；三餐一点，每日食材供应保持七大营养素齐全，比例适宜，粗细、荤素和干稀等均衡搭配；家庭厨房及特色餐厅，为入住长者准备家庭聚会的空间，品尝家的温馨味道；48小时食品留样制度。

2.进行适老设计。科学化、人性化融于规划设计中，从老人健康安全、精神需求出发，打造了完善的设备设施，争取在同类养老项目中处于领先地位。根据长者身体特点，从安全、健康、便捷、快乐等需求出发，将科学化、人性化服务理念融于项目的各类生活设施中。通过适老化硬件设施更贴合老人的生活，满足老年人的实际需求。

3.提供精神慰藉。根据评估后的长者自身情况，量身制定适合长者的休闲娱乐活动，根据国际标准划分的七个活动唯独开设娱乐项目，丰富老年人的生活。志愿者团队定期陪伴，如长者生日会、与长者互动交流会、志愿者公益演出等。通过集体活动，让长者在其乐融融中，实现身心的健康平衡；参照国际先进的全套娱乐治疗法，集娱乐、社交、康复、活动于一体，促进长者心情娱乐，延缓衰老；提前为入住长者制定有目的性的活动计划；鼓励和协助入住长者积极参与。

四、养老机构走医养结合道路存在的问题

对于部分养老机构来说，开展医养结合面临医疗服务能力、资金、管理等方面的问题。

(一)医疗资源不足及人员配比不平衡

很多养老院缺少《养老机构设施设备配置》中规定的23种基本设备，专业医师、护士和其他卫生技术人员不足，养老机构的工作人员不仅能照顾老人的日常起居，还要能关注老人的心理健康，提供救助和护理，因此对综合性的人才要求高，现有人员数量不足且专业性有待加强。养老服务机构和医疗机构的合作多停留在常规检查上，配置不均衡，与专科医院建立合作关系受专业设施和医护人员水平限制，无法提供健康教育、咨询等全面的服务，与二级以上医院合作虽然能提供便捷的医疗服务，但在精神慰藉、社会参与等方面力不从心。

(二)养老机构资本投入高，盈利周期长

养老机构对基础设施的投入很高，尤其是一些公办养老院和高端养老公寓对生活设施和适老化硬件设施进行人性化设计，如无障碍卫生间、多功能活动区、个性家庭厨房、抗霾新风过滤系统等，回利需要15至18年。同时公办养老院有政府的扶持，而民营养老院与政府的相互关系受政策和民族问题很难协调，同时缺少社会资本融入，筹资渠道窄。

(三)养老机构床位利用率低，结构失衡

一些公办的养老机构床位紧张，造成“一床难求”的局面，高端养老院因收费价位高只能吸引有经济条件的入住老人，空置率高，中低端养老院由于无法满足老年人养老和医疗的双重需求，只能招收生活能够自理的老人，对失能、半失能以及失智老人没有足够条件照护。

(四)管理权限不明确，协调难度大

养老机构开展医养结合设计民政、卫生、社保三大主体，而这三方面主体彼此分立。这导致医养结合模式受制于制度分设、行业差异、财政分割等因素，使得各部门对扶持政策的认识、调整和落实上有一定分歧。此外，养老机构和医疗机构属于独立的经济主体，存在利益冲突，协调难度大。

五、养老机构走医养结合道路的优化路径

(一)优化资源配置，培养专业人员

推进养老资源与医疗资源合作，养老机构积极与周边社区合作，利用社区的纽带作用，满足养老需求。与周边有医保定点资质的医院签订合作协议，开辟绿色就诊通道。政府支持养老机构设置医疗机构，推进医护型养老机构的建设。培养医养结合服务人才，符合条件的高校可以增设老年护理、社区医学等社区医养结合相关专业，并制定出各专业的培养计划、课程设置方案，养老机构提高对护理人员的薪酬待遇，通过各种培训教育，提高老年护理人员的业务意识和服务水平。

(二)鼓励社会多元力量，拓宽筹资渠道

养老机构发展医养结合单一依靠政府财政是不足的，需要社会各界的支持，让医养结合的养老模式走上市场化、产业化之路，发挥市场的资源配置职能。养老机构要吸引社会资本融入，不依靠单一政府购买的方式，鼓励多元力量参与，建立资金筹集机制，加大对养老机构的基础建设，增加家庭病房床位数和医疗资源投放，完善资金投入保障多元化长效机制，紧密联系实际、统筹安排，加大补贴份额，提供多样化的优惠扶持政策。

(三)提高服务质量，进行分级照护

养老机构要从老年人的需求出发，通过服务打造品牌优势，发挥企业责任感。对入住老人进行健康评估，建立健康档案，对不同健康程度的老人进行分级护理，将养老、康复医疗、及重症护理按不同护理级别进行分区管理。在硬件设施和服务上使老人幸福安居，如整体无高差地面、无障碍走廊、屋顶花园以及为失智老人设计记忆小盒，通过对养老和医疗服务进行精细化，满足老人需求。

(四)明确管理职责分配，协调利益关系

2016年原国家卫生和计划生育委员会印发的《医养结合工作重点任务分工方案》中也提出“鼓励二级以上医院与养老机构合作共建，通过整合医疗、康复、养老和护理资源，为老年人提供一体化的健康和养老服务”的要求和“由民政部、卫生计生委、中医药局分别负责”的规定。因此相关政府部门要明确管理权限，养老机构与医疗机构要依法签订合同，明确权责和分工，在处理好利益关系的同时创新合作，因地制宜加强与政府间的联系。

(五)依托互联网技术，建立信息数据管理和助医平台

养老机构可以设置智能护理呼叫系统和智能一卡通管理系统，为老人佩戴智能设备，诸如智能腕表、电动移位机等，实时监测老人的心率、血压、睡眠等状况，并把监测数据传至网络平台，由养老机构的医疗工作者汇总分析，帮助老人安排定期体检、病情严重者可以及时转诊治疗。同时要充分利用网络平台，及时了解老人健康状况，把收集的信息及时反馈给相关医务人员，同时还可以通过网络媒介和网络会诊的方式分析老人病例，提供医疗咨询和服务。

面对老龄化的压力，养老机构走医养结合道路是一种创新模式，无论是在养老机构内开设医疗机构还是养老机构与医疗机构合作机制，都是从需求出发，实现医疗资源和养老资源的优化配置，解决长期“医养分离”的难题，联合政府、社会、机构多方主体，发挥协同作用，因地制宜解决资金、人才、管理等方面的问题，促进医养结合持续健康发展，缓解老龄化压力，实现“健康老龄化”目标。