中医体质与急性心肌梗死及其危险因素的相关性研究*

杨 敏，姜钧文，肖 蕾

1.辽宁中医药大学(沈阳 110032);2.辽宁中医药大学附属医院(沈阳 110032)

急性心肌梗死(Acute myocardial infarction，AMI)是当今社会危害人类健康最严重、影响人们生活质量的常见心血管疾病之一，与动脉粥样硬化进展程度密切相关[1]。AMI，冠状动脉粥样硬化性心脏病的类型之一，隶属于急性冠脉综合症(ACS)，是一种临床心血管的危急病症。 AMI是由于在冠脉内存在不稳定斑块，在斑块破裂、糜烂的基础上继发血栓形成，冠脉血管持续、完全闭塞，导致心肌细胞缺血坏死的一种病症[2]。属于中医的胸痹、真心痛等范畴。胸痹者，实则寒凝、气滞、血瘀、痰饮闭阻心胸，不通则痛；虚者，《玉机微义》有云：“病久气血虚损及素作劳羸弱之人患心痛者，皆虚痛也”，此为不荣则痛也。真心痛，心痛之极危重者。《诸病源候论·心病诸候》：“心为诸脏主而藏神……伤之而痛为真心痛。”《医碥·心痛》：“真心痛，其证卒然大痛……气冷，汗出不休，面黑，手足青过节，冷如冰，旦发夕死，夕发旦死，不治。”，AMI多属真心痛范畴。中医体质学说始建于上世纪70年代，是中医理论体系的重要组成部分，中医认为，体质是冠心病发病的内在因素，体质禀赋于先天，但又受后天生活方式、所处环境等影响，在其生长、发育和衰老过程中所形成的与自然、社会环境相通[3]，决定了个体对致病因子的易感性、疾病类型的倾向性及疾病的转归[4]。中华中医药学会在2009年向全国公布了中医体质分类与判定标准[5](以下简称“体质九分法”)，将体质分为九类即:平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、血瘀质、痰湿质、湿热质、气郁质和特禀质，在临床中得到广泛的应用，为中医体质学说的发展做出了巨大的贡献，本文将从中医体质方向论述体质与急性心肌梗死及心血管危险因素的相关性。

资料与方法

1 一般资料 选取2016年1月2018年12月就诊于辽宁中医药大学附属医院心内二科、心内血脉病科的患者和辽宁省康复中心体检者共425例，分为三组，把患有AMI的患者130例作为病例组，下文称心梗组；患有心血管常见危险因素(高血压和/或糖尿病、和/或血脂异常)的患者129例作为对照组1，下文称危险因素组；132例健康人作为对照组2，下文称健康组。纳入标准：①年龄18～85周岁；②自愿接受并配合认真完成问卷者；心梗组：①AMI患者，AMI诊断标准符2012 ESC/ACCF/AHA/ WHF 心肌梗死第 3 次全球统一定义[6]，即心脏生物标志物(首选肌钙蛋白)> 正常上限99百分位 + 一项缺血证据：①症状，典型的缺血性胸痛； ②心电图新出现的ST-T改变；③新出现病理性Q波；④影像学显示新的活力心肌丧失或新的区域室壁运动异常；⑤冠脉造影或尸检显示冠脉内血栓形成。危险因素组：①患有高血压和/或糖尿病、和/或血脂异常者；健康组：①未患有任何疾病的健康人；排除标准：①年龄>85周岁或年龄<18周岁，但误被纳入者；②患有严重肝肾功能不全、脑梗死、脑出血或重大疾病者；③患有精神方面的疾患；剔除标准：①未按照要求填写问卷或填写不认真者；②问卷信息填写缺项超出20%及以上者。

本次调查共425例，其中心梗组135例，危险因素组140例，健康组150例，由于资料不全或填写不规范或缺项超出20%剔除后，现整理出有效调查问卷：心梗组130例，危险因素组129例，健康组132例；其中心梗组：男性87例，女性43例，年龄31～84岁，平均(64.38±1.50)岁；危险因素组：男性53例，女性76例，年龄23～82岁，平均(58.36±3.5)岁；健康组：男性64例，女性68例，年龄19～83岁，平均(40.41±13.00)岁。心梗组：高血压78例、糖尿病或血糖异常33例、血脂异常26例、肥胖3例；危险因素组：高血压83例、糖尿病或血糖异常32例、血脂异常30例、肥胖27例。

2 研究方法 采用连续随机抽样调查法，对2016年1月至2018年12月就诊于辽宁中医药大学附属医院心内二科、心内血脉病科的AMI及其患有心血管常见危险因素、于辽宁省康复中心体检并符合纳入标准者进行面对面问卷调查，将其分为三组，分别为病例组、对照组1、对照组2，将三组例群体质进行对比，研究出中医体质与AMI及其常见危险因素的相关性。本次调查问卷分三个部分，第一部分为基本资料与生活资料，为调查者基本信息，如姓名、性别、年龄等；第二部分为中医体质分类与判定表，参照“中华中医药学会 中医体质分类与判定表(ZZYXH/T157-2009)”[5]制定；第三部分为医师主观体质判定结果等。

根据中医体质判定表计算体质计分，初步分析出计分体质；而因单纯脾虚质亦是临床常见的体质类型，故在中医体质分类与判定表(ZZYXH/T157-2009)的基础上增设脾虚质，而后由有丰富临床经验的2名及以上主治及其以上职称的中医师进行最终体质判定，给出最终体质结果，可以存在兼杂体质。

3 样本含量计算 调查计数资料时样本含量，公式如下

例如：假设气郁质在急性心梗患者中的比率为30%，p0=0.3，则q0=0.7，预期气郁质与急性心肌梗死的RR值为3，经计算，n=73；按20%脱落计算，n=91例。

结果

1 三组比较后体质分布情况 心梗组最常见的前三种体质分别为脾虚质93例(71.5%)、痰湿质63例(48.5%)、气郁质59例(45.4%)，余体质依次为湿热质、气虚质、阳虚质、阴虚质、平和质、血瘀质、特禀质；危险因素组最常见的前三种体质分别为气郁质48例(37.2%)、痰湿质43例(33.3%)、脾虚质33例(25.6%)，余体质依次为阴虚质、阳虚质、湿热质、气虚质、平和质、血瘀质、特禀质；健康组最常见前三种体质为痰湿质40例(30.3%)、脾虚质39例(29.5%)、平和质37例(28.0%)，余体质依次为气郁质、阳虚质、湿热质、阴虚质、气虚质、特禀质、血瘀质。

2 由心梗组与危险因素组比较 脾虚质、痰湿质、阴虚质存在差异(P<0.05)，差异有统计学意义，见表1。郁质、平和质、脾虚质、痰湿质存在统计学差异(P<0.05)，见表2。危险因素组与健康组比较，气郁质、平和质存在统计学差异(P<0.05)，见表3。

综上，气郁质在心梗组与健康组、危险因素组与健康组的对比中，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 心梗组与危险因素组体质比较及分布情况[例(%)]

表2 心梗组与健康组体质比较及分布情况[例(%)]

表3 危险因素组与健康组体质比较及分布情况[例(%)]

讨论

根据调查统计发现，心梗组与危险因素组比较，脾虚质、痰湿质、阴虚质存在差异(P<0.05)，有统计学意义；其中，脾虚质与痰湿质在心梗组占比大，可能与心梗组关系更为密切；而阴虚质在危险因素组占比大，故而阴虚质可能与心血管常见危险因素的形成与发展关系密切。心梗组与健康组比较，气郁质、平和质、脾虚质、痰湿质存在差异(P<0.05)，有统计学意义；其中气郁质、脾虚质、痰湿质皆在心梗组占比高，可能与心梗组相关性更为密切；而平和质在健康组占比高，故而，平和质可能是大多数健康例特有的体质。危险因素组与健康组比较，气郁质、平和质存在差异(P<0.05)，有统计学意义；其中气郁质在危险因素组中占比较高，气郁质可能与心血管常见危险因素关系密切。气郁质与心梗组和危险因素组皆存在密切联系，故而，气郁质可能是在影响心血管常见危险因素的基础上进而影响AMI的形成与发展的；而脾虚质、痰湿质，与心梗组关系密切，但在危险因素组与健康组比较中未见其差异，所以脾虚质与痰湿质可能是通过除却影响心血管常见危险因素的这一途径外的其他途径影响AMI的形成与发展的。

气郁质与AMI的形成与发展及心血管病常见危险因素的发展皆密切相关，气郁质即长期情志不畅、气机郁滞而形成的以性格内向不稳定、忧郁脆弱、敏感多疑为主要表现的体质状态； 现如今，面对学习、工作、自身前途及例际交往上的压力较大，如未能很好梳理情绪，则易导致气郁质；而气郁，“郁则气滞，其滞或在形躯，或在脏腑，必有不舒之现症……郁则气聚，聚则似有形而实无质，如胸膈似阻，心下虚痞，胁胀背胀，脘闷不食，气瘕攻冲，筋脉不舒……情志之郁，由于隐情曲意不伸，故气之升降开合枢机利……” 。故气郁情志不畅可导致气滞心胸而发胸痹心痛、真心痛等病症；而心血管病常见危险因素如高血压等的发生，一般由遗传和环境共同作用，有实验证明，例体在长期精神紧张、压力、焦虑或长期环境噪音、视觉刺激下可引起高血压，而这种长期精神紧张下，易于形成气郁质，故而气郁质与高血压病的发生休戚相关；综上，我们认为气郁质与心血管常见危险因素的发生及AMI的形成皆休戚相关。脾虚质与痰湿质与AMI发生密切相关，脾虚质即饮食不当，思虑过度等导致脾气虚衰，脾主运化，运化水谷与水湿，脾气不足，运化不当，中焦失司而形成的体质状态； 中医认为 “脾胃为后天之本、气血生化之源”，“百病皆由脾胃衰而生也”。脾气虚衰，无以运化，生化无源，无以濡养心脉而发胸痹心痛。邓铁涛教授[7]提出“痰瘀相关论”，邓教授认为痰是瘀的初期阶段，瘀是痰的进一步发展；痰瘀互结，而发胸痹心痛；痰湿质，脾虚运化失司，聚湿生痰，而形成痰湿质；痰湿质之例多形体肥胖，痰多气短，伴有倦怠乏力，纳呆便溏，口黏，恶心，咯吐痰涎等症，痰浊闭塞心脉，则卒然剧痛。阴虚质与心血管危险因素密切相关，阴虚质，当脏腑功能失调时，体内阴液缺乏，阴虚生内热，阴不敛阳，出现虚火内扰心神的证候，常表现为形体消瘦，两颧潮红，手足心热……潮热盗汗，心烦易怒，口干，头发、皮肤干枯，舌干红、少苔，甚至光滑无苔等，多因燥热之邪外侵、过食温燥之品、忧思过度、房事不节、久病之后而发病。心血管危险因素不外乎高血压、高血脂、高血糖(糖尿病)等，其中，糖尿病，中医“消渴”，消渴病的病机主要在于阴津亏损，燥热偏盛，而以阴虚为本，燥热为标。由此可见，阴虚质可能为危险因素组的特有体质。

探究体质是为了“未病先防，既病防变”，“治未病”思想首见于《黄帝内经》[8]。《素问·四气调神大论篇》说：“是故圣例不治已病治未病，不治已乱治未乱……夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎！ ” 古语究其原意:治疗疾病最好的方法是预防。《素问·八正神明论篇》云： “上工救其萌芽……下工救其已成，救其已败。 ”疾病既已经发生，理应当及时尽早治疗，不能拖延，以防止疾病加重与传变。中医体质学说是以中医理论体系为基础，研究例类各种各样的体质特征、体质类型的生理、病理特点并以此分析疾病的反应状态、病变的性质及发展趋向，从而指导疾病预防和治疗的一门学说[9]。 此学说认为体质与例体健康具有内在联系[10]。其在一定程度上可以决定例体对某些致病因素的易感性及其在病变过程中的倾向性，故体质辨识作为“治未病”思想的工具，通过辨识不同的偏颇体质，选择相应的治疗、饮食、作息等调理方法，可对个例进行因例制宜的干预[11-12]。 AMI是中老年例多发病，是一种与多因素相关的复杂性疾病，其发生、发展与环境、饮食、运动、年龄、吸烟、高血压等心血管相关性疾病有关。我国居民近年来饱受心血管疾病困扰，心血管疾病患病率处于持续上升阶段，2012～2013年全国卒中流行病学调查估计我国每年新发卒中例数2400万； 2003～2013年，冠心病患病率从6.6%升至12.3%，增加了近一倍；现如今，心血管病患病例数2.9亿，其中冠心病1100万，高血压2.7亿，卒中1300万；心血管病死亡率持续升高，在我国，心血管病死亡率居首位，占疾病死亡构成40 以上，一跃成为首要死因。故而，心血管疾病的预防突显的尤为关键。中医体质学说认为，体质是冠心病发病的内在因素，不同体质的例群心血管疾病的发病概率不同，我们应从心血管疾病的易感体质调理入手，减少心血管病的发病率，真正做到“未病先防”。