新生儿重症监护病房早产儿袋鼠式照护的评估与实施

胡晓静 张玉侠 庄 薇 曹 云 陈 超 周文浩

袋鼠式护理(KC)最早始于哥伦比亚首都波哥大，当时早产儿的死亡率高达70%[1]，缺乏暖箱是其原因之一。同一台暖箱里面放2名甚至更多的婴儿，增加了感染率；同时，母婴分离状态也使得很多早产儿被放弃治疗。研究者发现将婴儿放到母亲裸露的皮肤上进行大面积的皮肤接触，不仅可以提高早产儿的生存率，还可以促进其生长发育[2]，20世纪80～90年代该研究结果得以广泛传播，很多NICU纷纷开展了KC。

KC在中国NICU也已陆续开展，尽管医护人员知道KC有很多益处，但是很多NICU的医护人员并没有积极地开展，与缺乏医疗机构领导层的支持、护士临床工作负荷重、缺少相关培训和实施准则有关[3]，也与对需要机械通气、有脐动静脉置管或者其他支持治疗的高危儿是否应该开展KC存在很多的争议有关。中国新生儿医护人员对于KC评估和操作的要求有待明确，更需要具体的准则加以规范。本文就新生儿KC的评估、流程和监测进行详细介绍和说明。

1 开展KC前的评估

开展KC的安全性是十分重要的：监测呼吸暂停、心率(HR)迟缓、低体温的发生以及母亲的满意度。机构是否支持也需要评估。本文从婴儿、父母和机构三个方面进行KC准备度的评估(表1)。

1.1 婴儿的准备度评估

1.1.1 HR的评估 婴儿的皮肤充盈良好，HR在正常范围内，KC是可以进行的。在安静状态下婴儿HR超过基础HR的1/3，可暂时不做KC，可能存在感染等风险；如HR过快是因烦躁引起的，KC是可以进行的，但KC开始的10～15 min应加强观察，如果HR恢复到基线情况，可以继续KC，如果HR持续过快，应停止KC。

另一种需要评估的情况是HR迟缓，每个医疗机构对于HR报警范围不一致，通常设定为100～200次/分钟(bpm)，婴儿的HR在85～100 bpm，5 s以内就能恢复至基线值，在严密的监测下可以进行KC。在做KC之前24 h内HR已经发生了4～6次低于85 bpm的迟缓情况，不应进行KC，婴儿情况不稳定，KC期间可能会使得婴儿情况进一步恶化[4]。HR迟缓伴随着低氧血症(吸氧时SaO2≤85%，吸空气时SaO2≤88%)，则不应该进行KC[5]。

1.1.2 呼吸的评估 婴儿安静状态下呼吸频率在正常范围内，很少有吸凹，可以进行KC。在做KC前24 h内发生周期性呼吸，有≥3次的呼吸暂停≥4 s，或呼吸频率<20 bpm，要在开始KC后的10～15 min内严密监测患儿的情况。有呼吸暂停存在时，呼吸暂停时间<10 s，或呼吸暂停次数较少(每小时≤3次，而且能自行恢复)，可以进行KC。自行恢复的呼吸暂停，呼吸暂停10～20 s，可以尝试进行30 min的KC。呼吸暂停>20 s，或呼吸暂停需要触觉刺激甚至更强烈的刺激(如需要正压通气)才能恢复，应该停止KC。呼吸暂停伴随低氧血症(吸入空气时SaO2<88%，吸入氧气时SaO2<85%)和/或肤色改变时，应停止KC[4]。

1.1.3 SaO2水平的评估 吸入空气时，婴儿平静状态下SaO2>88%时，可以进行KC。

对于吸入空气的婴儿，如果每小时发生<3次SaO2<88%，而且是瞬间发生的、自限性的，可以在严密监测下进行KC；SaO2<88%时间≥6 s，或者需要刺激才能恢复，或者发生频率为每小时≥4次时，应该停止KC。

对于吸入氧气的婴儿，平静状态下SaO2≥85%时可以KC，但SaO2<85%，则应停止KC。婴儿有慢性肺病或者SaO2不稳定，但能自行恢复的，可以尝试在严密监护下进行KC，注意防止因为KC期间体温增高引起的低氧血症，尤其是在KC开始后的前2 h容易发生。开始KC前的12 h内SaO2<80%，应停止KC，因为在后续KC期间极有可能会发生更严重的SaO2下降[4，6]。

1.1.4 体温的评估 在中性温度环境下婴儿的体温正常，可以KC。婴儿低体温，虽然可以进行KC，但应每5～15 min监测一次体温，要确保体温能恢复到36.5℃～37.5℃。体温过高，不应进行KC，因为即使只进行10 min的KC也会导致婴儿发热[7]。早产儿KC时较暖箱体温恢复快[8]。

1.1.5 活动度情况 婴儿具备了相应孕周的活动度，对于刺激有正常的反应，肌张力正常，可以进行KC。婴儿表现萎靡、嗜睡或者反应下降、肌张力减退，不应进行KC，活动度的改变可能预示着发生感染等，如果伴随有呼吸暂停时应该停止KC。

表1 评估开展KC的准备度情况

注 HR迟缓：临床定义为<85 bpm；低血氧：定义为吸空气时血氧饱和度<88%，吸氧时<85%；PIV：外周静脉；PICC：经外周中心静脉置管

1.2 对父母的准备度评估

1.2.1 评估父母的意愿 KC是非常紧密接触的形式，很多母亲可能感觉实施有困难[9]。父母亲对于新生早产儿的感情起点是不一样的。父亲对于早产儿的出生感觉很惊讶，但是能够很快地投入到做KC中，母亲可能会对早产感到失落，需要一段时间才能适应分娩早产儿的事实[10]。在KC前评估父母的情感意愿、意图，可以帮助婴儿和父母更好地体会KC，从而能够正向而积极地开展KC。

1.2.2 及时获取父母想做KC的信号 父母做KC需要医护人员鼓励。爸爸完全可以做KC。必须要给父母足够的做KC的相关信息，做到知情同意。父母表达想抱宝宝的意愿时，是想做KC的信号；父母想抱宝宝，但是又不想有皮肤与皮肤的接触时，医护人员应该积极鼓励，因为这远比抱着包裹好的宝宝益处要多；父母需要做KC，同时条件又符合，可以及早开展KC。

1.2.3 评估父母的情感意愿 父母看上去情感方面没有做好准备，比如看上去不想与宝宝亲近、躲避、不感兴趣、哭泣/悲伤、不肯触摸宝宝、不想了解宝宝的情况、不愿意抱宝宝、不能很好地融入、不愿意沟通、仅仅是短暂地看一眼宝宝或者偶尔探视一次等，经常表达无助、没有希望和内疚，建议更应该鼓励父母做KC，因为KC可以帮助父母克服内疚，使得父母有种被授权的感觉，促进母亲对于早产的接受，促进母婴的联系，更好地促进父母婴儿的互动模式。对于有死产史的母亲也应该鼓励其进行KC，母亲进行KC后，会减少因为前一胎死产而导致的内疚和悲伤[11]。

1.2.4 评估母亲的喂养意图 母亲想提供母乳，应立即鼓励母亲开始KC，而且尽可能多地做KC。每天至少20 min的KC可有效促进母乳喂养，开展KC的同时，需要强调母亲母乳喂养的重要性[12]。母亲不愿意母乳喂养，也要鼓励其进行KC，因为在KC的时候可以产生很多生理和情感效应[13]，会使母亲重新建立母乳喂养的信心。

1.2.5 评估父母亲健康程度 因为早产儿免疫功能不成熟，KC之前评估母亲的健康是必须的。如果母亲有上呼吸道感染、发热、流感或皮疹，不应进行KC[14]。对于吸烟的母亲，KC也是可以进行的，母亲需要知道烟味会持续留在身体上，早产儿是可以察觉到她身上的烟味[15]，鼓励母亲在KC之前淋浴去掉身上的烟味，或等KC完成后再吸烟。

1.3 对机构的准备度评估 机构的准备度评估包括了物质、人员和教育资源的评估。

1.3.1 物质资源的评估 包括是否有空间、躺椅和屏风等，长袍，折成4层的毯子，婴儿帽子。

1.3.2 人力资源的评估 ①护士有无足够的经验：应由有≥5年工作经验的护士做KC[16]。应该经过至少1天KC的专业培训。在美国由KC培训师到病房提供教育，并进行手把手的指导。应该进行KC相关的继续教育，每2年参加1次KC相关的学术交流会议，经过培训获得KC国际协作网的证书[17]。②护士对于KC有无足够的经验：有些护士比较排斥KC，因为其对KC还没熟练掌握。KC专业护士需要接受指导并反复练习至少2～3次才能够开展KC[16]。③有无足够的护理人力：做KC时常需2个人合作完成[16]。④有无来自产科、新生儿科、护理管理部门和新生儿护理专家的支持：管理部门应该建立相应的政策，并给予支持[18]。

1.3.3 教育资源的评估 在开展KC之前就应该准备好为专业人员、父母提供视频、手册、继续教育的KC课程，并且保证这些资源很容易获得。KC要成功实施，人员需要经过认真培训[19]。KC的手册包括早产儿KC的所有必要的信息，工作人员应该通过电子邮件、微信等方式发给婴儿的父母，并且不收取家长任何费用[17]，在医院的新生儿病房，做KC的专业人士应该很容易获得这些资源。

2 临床进行KC的流程

2.1 KC前的准备 ①教育父母，可以给父母提供手册、视频，至少要进行1 h面对面的KC教育；②获得父母进行KC的知情同意；③固定好导管和管道，防止KC时导管滑脱；④把后面可能影响或中断KC的操作尽可能提前完成；⑤在暖箱旁边准备卧椅(或轻微的摇椅)和私人屏风; ⑥婴儿体重≤1 000 g，或者生后1 h内，应该穿好尿布，戴好帽子；⑦婴儿体重>1 000 g，生后1 h以上，穿好尿布，根据情况选择是否戴帽子，要注意避免婴儿体温过高；⑧监测HR、呼吸频率、SaO2和体温，并且在实施前和实施后15 min评估疼痛[20, 21]。

2.2 进行KC时的交接 ①站位交接：母亲站在暖箱旁边接受婴儿；坐位交接：母亲坐在躺椅上，护士将婴儿抱给母亲。注意抱的时候，婴儿的上下肢都应该维持中线并被包裹。主要根据父母是否舒适以及父母是否可以自行坐下和站起选择交接方式[21];②机械通气婴儿KC时的站位或坐位交接步骤详见表2[22]。③将婴儿直立放置于母亲的前胸、双乳之间或者单侧乳房上[20];④将毯子从婴儿的后背包绕，婴儿体重≤2 000 g需要将毯子折成4层，>2 000 g可以将毯子折成2层。⑤将母亲的长袍包住婴儿及其后背上的毯子，即可防止周围的气流进入婴儿的毯子里，也可以防止婴儿滑落。

2.3 KC时的体位 ①婴儿放置的时候应该与母亲前胸对前胸，直立或者倾斜30°～40°，图1A是直立位，图1B是倾斜位，腿和手臂应处于屈曲姿势;②保持婴儿的头和颈部处于鼻吸气的位置，防止气道阻塞;③可以给父母一个小镜子，尽可能让父母从镜子里观察宝宝的脸和表情;④评估父母KC时的舒适度，考虑体位和其他方面的需求[21]。

2.4 如何进行KC的监测 KC前、中和之后，要进行体温、呼吸、HR和SaO2监测，其中KC开始后15 min和KC结束后15 min是非常必要的，KC期间的各项指标监测可根据各医院的护理常规实施。同时还要监测和记录KC期间婴儿的异常表现[20]。

2.5 KC时注意的问题 ①鼓励父母穿着宽松的、前面解开的衬衫或者罩衫;②开始做KC的时候1次至少做1 h，让婴儿可以完成1个睡眠周期，从KC中有更多地受益。之后可以考虑逐渐增加到每天24 h、每周7天的KC;③进行KC时尽可能不要受到干扰，除非非常必要的护理或者医疗操作;④KC期间婴儿睡着后应该尽可能维持睡眠，时间越长越好;⑤KC期间可以经口或胃管进行喂养;⑥KC的父母可以每天给宝宝皮肤清洁;⑦KC期间不关闭暖箱或者远红外;⑧KC之后让母亲泵奶，因为KC可以促进乳汁的分泌[20]。

2.6 对家庭的教育 ①教育家庭关于皮肤-皮肤接触的基本原理;②提供KC相关信息的手册;③告知父母在交接婴儿过程中婴儿的生命体征可能发生变化，但在KC期间会恢复到基线。如果生命体征不能恢复，可能意味着婴儿不能耐受KC，需要放弃KC，放回暖箱[21]。

3 KC期间的监测和记录

3.1 理想的KC时间≥60 min，期间应该对母婴进行监护。在KC开始时，生命体征的监测应该频繁，因为婴儿对于交接和KC的适应需要5～15 min才能完成[23]。在开始KC后15 min内，每5 min监测婴儿的HR、呼吸频率、SaO2和体温，最好是从床旁监护仪上进行数值的观察和采集。之后的监测数据可以每15～30 min一次，要注意在皮肤接触的第2个或第3个小时或更长的时间里婴儿可能会发热，会引起一些心血管的反应[24]。对于所有的报警都应该及时应对。

表2 机械通气婴儿KC的步骤

图1KC的体位

注 A：直立位KC；B：倾斜位KC

3.2 每次的KC及全过程都应该记录在婴儿的病历上。KC之前的记录应该包括婴儿的临床稳定情况、生命体征、SaO2和在暖箱内的活动情况等，应评估并记录所有的导线、导管和监测探头是否固定牢固、安全，记录父母的满意度、婴儿使用的氧气情况以及给氧的方式、进行KC的交接方式和准确的开始时间、KC时婴儿的体位。在KC开始后，监测的生命体征可以记录在KC记录单上，记录吸入氧气的浓度和给氧方式，在每次记录生命体征的同时记录婴儿的活动情况，KC时母亲的活动和耐受情况也应记录，在KC快结束时，记录将婴儿放回暖箱的方式和时间。记录婴儿KC的整个过程是否耐受，以及母亲对KC的感受和评论，记录不良事件，例如呼吸暂停、HR迟缓、低血氧和高体温等。

4 成功实施KC的十大步骤

就像促进母乳喂养的十大成功措施[25]一样，对于<3月龄婴儿提供服务和照护的机构都应该做到以下十大KC促进措施。①管理层应针对危重儿、极低出生体重儿、相对稳定的新生儿和健康的足月儿，分别建立KC相关规章制度、指南，保障KC顺利开展，直至出院。②医生和护士都应参加KC培训并应用到各自的工作中。③在孕期保健中普及推广KC的方法和益处。④在健康足月婴儿出生后几分钟内，即应帮助妈妈开始KC。对于剖宫产的婴儿、早产儿和危重儿，需要根据婴儿的情况，尽早帮助母亲开始KC，应该进行监测，确保婴儿可以耐受这个过程，不会发生生理行为的不稳定。⑤向母亲示教进行KC的体位，保证安全(保持头部中线位置，没有屈曲或者过伸，并且保证婴儿安全，不会滑落)。⑥允许母亲和婴儿进行每天24 h、每周7天的KC，直至出院。⑦如果无法进行每天24 h、每周7天KC，需要每次对婴儿进行至少1 h的KC。⑧KC的同时要保证婴儿的温暖和舒适。⑨KC全程注意保暖，使用帽子、温暖的毯子。⑩通过各种形式和途径促进KC实施者进行相互交流学习，直至出院。

开展KC对于新生儿乃至婴儿都有多种益处，在新生儿医疗技术发展到现今的高水平阶段，应该适时考虑积极开展KC，来进一步提高新生儿尤其是早产儿的救治水平，减少并发症，促进母婴间的联系以及家庭功能的完整。在中国要开展KC，需要来自政府的支持，需要医院的努力，需要全体医护人员具备共同的理念，需要临床医护人员反复的培训，需要教育家属提高其认知水平，需要多方面的宣传，才能达到我们共同的目标。