自身免疫性肝炎一例误诊误治分析

卢瑞玲 李赞 胡继旺

【摘 要】总结自身免疫性肝炎（autoimmunehepatitis，AIH）的诊断及鉴别诊断要点，对曾误诊的一例AIH的临床资料进行回顾性分析，探讨误诊原因及防范措施。

【关键词】自身免疫性肝炎；误诊；类风湿性关节炎

【中图分类号】R575.1 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0019（2019）05-0-02

自身免疫性肝炎（AIH）是一种由自身免疫反应介导的慢性进行性肝脏炎症性疾病。其临床特征为不同程度的血清转氨酶升高，高r-球蛋白血症，自身抗體阳性，血沉加快。组织学特征为淋巴细胞、浆细胞浸润为主的界面性肝炎，严重病例可进展为肝硬化和肝衰竭。AIH的临床表现多样化，一般表现为慢性、隐匿起病，但也可表现为急性发作，甚至引起急性肝衰竭。因此，临床医生应对自身免疫性肝炎（AIH）引起足够的重视，避免漏诊、误诊发生。本病例患者从2002年3月至2010年2月，8年来因关节疼痛不断就医，被医院误诊为类风湿性关节炎，现回顾分析其临床资料并复习相关文献，报告如下。

1 病历资料

患者，女性，2002年3月因肩背、左膝关节疼痛一年余，加重一月入院。患者有高血压病史10年，口服“苯磺酸左旋氨氯地平片”血压控制尚可；有冠心病、心律失常病史30年，长期服用单硝酸异山梨酯缓释片、异博定、地西泮片，日常坚持服药治疗，病情平稳；糖尿病病史30余年，开始服用优降糖和消渴丸，血糖控制不理想，后改为皮下注射胰岛素至今，血糖控制尚可。自述一年前（2001年1月）开始无明显诱因出现肩背部疼痛，左膝关节疼痛，未经用药治疗；同年5月因疼痛加剧遂自行去医院门诊检查，结果显示：血沉：48mm/小时，类风湿因子RF（+），滴度1：20，初步诊断为：1、类风湿性关节炎；2、老年性骨关节病；3、冠心病-心律失常；4、高血压2型；5、糖尿病2期，经对症治疗病情好转。近一个月（2002年3月）上述症状明显加重，且出现左膝关节肿痛，活动受限。医院门诊查体：谷丙转氨酶50u/L、白蛋白38.84u/L、球蛋白44.6g/L、总胆红素21.7umol/L、转肽酶106u/L、免疫球蛋白G23.21g/L、免疫球蛋白M7.55g/L、免疫球蛋白A3.45g/L、血沉60mm/小时，双膝关节正位片示：双膝关节骨质增生，左膝关节轻度肿胀及压痛伴晨僵，双下肢“4”字征可疑阳性，浮髌征可疑阳性，研磨实验阳性，医院以类风湿性关节炎收住院。入院后给予中药、消炎止痛药及全电脑汽化按摩理疗等治疗，患者疼痛减轻后出院。8年来，该患者反复以类风湿性关节炎医治，但治疗效果不佳。

2010年2月，患者偶感双腿抽搐，自认为是钙缺乏症，未就医自行口服维D钙咀嚼片，但病情加重并出现夜间双下肢痉挛、疼痛难忍等症状。急诊查体，超声显示肝回声粗，胆囊大，肝硬化、心脏大，脾稍大。血生化：r-谷氨酰转移酶89u/L、免疫球蛋白M7.55g/L、门冬氨酸氨基转移酶44u/L、球蛋白38.8/L、抗核酸抗体阳性，抗线粒体抗体阳性，血沉69mm/L、腺苷脱氨酶26、碱性磷酸酶146。医院诊断为：自身免疫性肝炎。入院后服用藻酸双酯納片、护肝片、葡萄糖酸钙和熊去氧胆酸胶囊，经保肝、护肝、降压、降糖、改善肝功能及病理组织异常等对症治疗后，患者症状好转出院。

2 讨论

2.1 疾病特点 自身免疫性肝炎是一种累及肝脏实体的特发性疾病。【1】以血清转氨酶升高、高r-球蛋白血症、循环中存在自身抗体、女性易患、大多数病人表现为慢性肝炎，肝组织学特征改变和糖皮质激素治疗有效为特点。临床上有自身免疫的各种表现，如黄疸、发热、皮疹、关节炎等症状。本病的特点既有肝内表现，也有肝外的表现，肝外表现有：对称性、游走性关节炎，可反复发作，无关节畸形的表现。但由于自身免疫性肝炎（AIH）缺乏特异性的临床表现及生化指标，且有时会因其他症状掩盖原有的肝病，故临床诊断仍存在一定的困难，易造成漏诊、误诊。

2.2 临床诊断 自身抗体检查是自身免疫性肝炎诊断、鉴别诊断的重要指标。自身免疫性肝炎分3种亚型（AIH1-3）。而不同亚型有其特异性或相对特异性自身抗体。自身免疫性肝炎-1标志型抗体为ANA和/或SMA；AIH-2为LKM-1和抗干细胞浆抗原抗体-1（LG-1）；AIH-3为SLA。ANA是采用间接免疫荧光法（IIF）监测得到抗细胞核内靶抗原抗体的总称。有学者认为，AIH-1和AIH-3在临床上无明显区别，可将两者合为AIH-1。本病例患者ANA和SLA均为阳性。【2】

2.3 药物治疗 自身免疫性肝炎的病因不太清楚，它是免疫引起的，是跟免疫相关的，所以目前无治疗的特效药。自身免疫性肝炎临床治疗目的主要是缓解肝脏损伤，延缓或者阻止纤维化、肝硬化的进展。目前比较标准的治疗方案为单独应用糖皮质激素或联合硫唑嘌呤治疗。天门冬氨酸氨基转移酶大于10倍或者天门冬氨酸氨基转移酶大于5倍以上、r-球蛋白大于2倍为治疗指征。如转氨酶和肝功能都没有达到上述的标准，但患者有关节疼痛等比较明显的症状，且伴有r-球蛋白升高或者病理检查有界面的肝炎或者桥状坏死等症状时，也需要单用糖皮质激素治疗或者硫唑嘌呤联合用药治疗。单用糖皮质激素药物副作用多，可出现骨质疏松、水电解质失衡等并发症，故临床多采用两者联合用药，减少糖皮质激素的用量。虽然药物副作用多，因停药后容易复发，所以建议治疗时间维持在半年或者一年以上，血生化指标降下来后仍需用药维持。有的患者白细胞低、高血压、脆性糖尿病、肥胖、或者妊娠不能用硫唑嘌呤，可以考虑应用其他药物作为替代方案。如环孢素A、他克莫司、布地奈德等，也可用熊去氧胆酸胶囊、甲氨蝶呤、环磷酰胺等治疗。

3 误诊原因分析

3.1 误诊原因 本例患者从小参军，由于当时生活条件艰苦，周围环境恶劣，导致双膝关节肿痛伴晨僵，血沉加快，易误诊为类风湿性关节炎。自身免疫性疾病通常其有很大的隐匿性，由于是免疫功能紊乱，患者常常会有全身各个器官的损伤，症状多样，给诊断带来一定难度。

3.2 鉴别诊断 血清蛋白和自身抗体的检测是自身免疫性肝炎的重要诊断。该病应与乙型和丙型慢性活动性肝炎相鉴别，自身免疫性肝炎的病毒性肝炎血清学标志为阴性，而各种自身抗体存在，肝活检能够较好的予以确诊。自身免疫性肝炎因其病因不太清楚，所以目前没有特效药物，临床治疗主要是缓解肝脏的损伤，延缓或者阻止纤维化肝硬化的进展。

参考文献

王方，张小岗，张静，自身免疫性肝炎误诊一例报道，临床肝胆病杂志 2008年第24卷第5期383页

范列英，自身免疫性肝炎伴类风湿性关节炎的诊断与治疗评析，中华检验医学杂志2007年11月，第30期，chin J Lab Med，Nowmber 2007，vol30，no.11，1312页