老年性膝关节骨性关节炎治疗分析

杨怀宇，翟耀，卞圆明

（辽宁省健康产业集团阜新矿总医院骨外二科，辽宁阜新 123000）

老年性膝关节骨性关节炎病例自2013年2月—2019年2月期间门诊与收治病房患者共522例，其中门诊435例，住院87例，男性占55.0%（287例），女性45.0%（235例），年龄35～85岁，平均年龄52岁，病程2月～20年，平均病程6.2年，单侧膝发病396例。双侧膝发病126例。通过近三年来对老年性骨性关节炎患者的诊治，分析如下。

膝关节骨性关节炎是近年来常见的多发性老年骨科疾病，影响老年人行走及日常活动最主要的疾病。膝骨关节炎(KOA)侵及关节软骨，滑膜，关节囊及周围肌肉，是各种因素所致不可逆的关节损害。目前老龄化日趋明显，KOA门诊就诊率随之上升，要求最行之有效解决KOA的治疗越来越受到骨科医师重视。

目前KOA具体发病机制尚未研究明确，但近年来随着药物及手术方式的发展，对KOA的治疗已经取得很确定的疗效。治疗也按照分级标准采取相应的治疗手段：早期，给予口服非甾体消炎药及缓解关节炎病程药物，保守理疗治疗。中晚期，根据病情可适当给予关节镜清理术。晚期，对于症状重，上述治疗无效的可以手术治疗，手术治疗分为截骨术及人工关节置换术。对于严重的KOA，保守治疗无效的可给予全膝关节置换术。目前关节镜清理及胫骨截骨对患者创伤小，费用低，适于在基层医院的广泛开展，但用于临床上具体什么症状及骨赘增生到什么程度，间隙窄到什么程度给予哪类治疗没有量化标准，临床上根据手术医师的经验给予相应治疗。所以术后的效果有很大的区别。我们根据收治患者总结治疗经验：首先确定患者KOA分期，结合X线及MRI确定引起患者疼痛及活动受限的主要原因是什么，通过你的治疗能解决哪些发病原因。患者能不能通过保守治疗或者关节镜手术及截骨术能不能解决患者症状，患者是否达到人工关节置换程度，只有综合评估患者病情，正确判断预后，才能获得满意的疗效。

1 首先根据患者症状，体征，X线及MRI对患者进行分期

临床分期：KOA采用X线分级用Kellgren---Lawrace的分级标准：0级正常。1级轻度骨赘。2级明显骨赘，关节间隙可疑变窄。3级大量骨赘，关节间隙明显狭窄，软骨下骨硬化。4级大量骨赘，关节间隙明显狭窄，软骨下骨硬化严重，明显畸形。MRI软骨损伤程度按照Recht标准分级，0级正常关节软骨，软骨弥漫性均匀变薄，表面仍光滑。1级，软骨分层结构消失，软骨内出现局限性低信号区，软骨光滑。2级软骨表面轻中度不规则，软骨缺损深度未及全层50%。3级软骨表面重度规则，软骨缺损深度深及全层50%，未见完全剥脱。4级软骨全层剥脱，缺损。

2 治疗原则：一般治疗采用

1～2级给予保守，药物，中医中药治疗。该时期患者大多数通过药物症状可大部分缓解。

3级 该时期患者可先给予药物保守治疗，经药物治疗4～6周无效，影响日常生活的根据病情酌情给予关节镜清理手术。（术前一定掌握手术适应证）。关节镜清理术后如效果不理想可于术后4周给予腔内注射曲安奈德40 mg，多数患者症状缓解。.

4级关节镜清理术后复发及效果不理想，及严重影响日常生活的可给予胫骨高位截骨及人工全膝关节表面置换术。

3 具体治疗方法

（1）KOA1-2级保守治疗，大部分患者疗效显著。避免过多行走及负重，避免过多户外活动。联合三种口服药物治疗4～6周：笔者试用3种药物联合应用于临床取得了很好的疗效。

①使用非甾体消炎药（NSAIDS）塞来昔布.其作用机理为抑制环氧化酶活性，从而阻止参与炎症的主要介质前列腺素的产生，起到抗炎，止痛作用。但长期口服非甾体类抗炎药物会对患者消化系统，肝肾功能和心血管系统有不良影响。笔者使用塞来昔布1片日二次口服2～3 d后症状缓解减为日一次，5～7 d后停药。

②使用氨基葡萄糖胶囊与虎力散联合用药4～6周。氨基葡萄糖胶囊可延缓关节炎病程，保护软骨机构，促进软骨细胞代谢，软骨组织新生类药物.虎力散具有祛风除湿，稳经止痛的作用。

③采用热疗，电疗，磁疗等理疗办法可促进炎症消退及镇痛作用。通过上述三联药物及理疗治疗90%～95%患者能缓解症状。

④为了保护关节软骨，迅速减轻痛苦，也可以选择膝关节腔内注射：在髌韧带内侧或外侧、紧贴髌骨下缘为进针点，腔内注射玻璃酸钠2.5 mL，曲安奈德40 mg。

（2）对于KOA 3级患者如果是半月板撕裂及游离体的问题可立即行关节镜清理手术治疗.如排除半月板撕裂及游离体形成，我们建议也首先行上述保守治疗6～8周，如效果不明显可根据X线及MRI具体判断患者症状不缓解的原因。目前随着关节镜在基层医院的广泛开展，很多医师盲目扩大关节镜的膝关节清理的手术适应证，术后的效果差异很大。如关节镜术后仍有明显的疼痛症状，术后6周可关节内加用注射曲安奈德，对于关节镜清理术后疼痛可以起到很好的缓解作用。

（3）KOA3级患者保守治疗无效或者KOA4级患者符合单间室病变的可行截骨术。适用于：①膝关节不同程度退变，内翻畸形，疼痛较重，VAS评分7～9分，关节活动受限。②X线：膝关节间隙变窄，内侧为主，边缘增生，软骨下骨硬化。

（4）单髁置换术。单一胫股内侧原发或继发骨关节炎是理想的手术指征。伴有髌股关节内侧中度骨关节炎都是可以接受的。X线平片在外侧间室可有少量骨赘，但是关节间隙必须正常。Kozinn和Scoot建议的标准是小于15°的内外翻、5°以内的屈曲挛缩和大于90°的关节活动度。这一标准为大多数临床医师所接受。

（5）人工膝关节置换术。由于人工关节置换术存在对膝关节结构不可逆的改变，及假体并发症的问题。所以只有在其他治疗无效情况下及严重影响日常生活时才考虑人工膝关节置换术。人工全膝关节表面置换术手术指征：①KOA4级患者。②单侧下肢负重X线间隙小于2.5 mm。③患者行走距离500 m以内。④患者疼痛明显，反复保守或关节镜清理无效。

4 结论

1～2级KOA患者采用口服非甾体消炎药（NSAIDS）塞来昔布、氨基葡萄糖胶囊、虎力散胶囊4～6周联合理疗治疗，绝大多数患者能取得较好的疗效。3级KOA患者如能排除半月板撕裂及游离体引起的疼痛也采取上述治疗4～6周，可以缓解症状。如能确定半月板撕裂及游离体引起的疼痛可行关节镜清理手术，否则术后效果不理想，慎用关节镜清理。对于保守治疗无效、疼痛明显的患者如无明确截骨及置换指征，可试行关节镜清理，术后仍有明显的疼痛症状6周可关节内注射曲安奈德，可以起到很好的缓解作用。对于符合截骨术手术指征的患者可采取截骨术手术治疗。对于符合4级KOA患者。患者疼痛明显，反复保守或关节镜清理无效可行人工关节置换术。对于符合以下指征的患者：单侧下肢负重X线间隙小于2.5 mm及行走距离少于500 m的患者可不采取保守治疗及关节镜清理术，直接行截骨术及人工关节置换术。对于具体的患者，采取哪种术式必须综合考虑患者的年龄、症状、体征、X线、MRI及患者全身情况和KOA的严重程度。