胫骨高位截骨在膝骨性关节炎伴膝内翻畸形治疗的应用研究

谢勇，魏举，冯兆波，何静

（泸州王氏骨科医院，四川泸州 646000）

膝关节骨性关节炎是老年女性临床常见疾病，主要临床症状为内侧股胫间隙狭窄，高应力负荷将会在膝关节内侧间室局部出现，患者疼痛感明显。临床治疗膝骨性关节炎伴膝关节内翻畸形主要通过手术治疗，具体术式包括关节镜清理术、胫骨高位截骨术。关节镜清理术疗效存在局限性，无法对患者下肢力线进行有效的矫正。胫骨高位截骨术在治疗膝骨性关节炎伴膝关节内翻畸形中优势显著，能够将下肢力学轴线转移至外侧或中央位置，恢复患者关节正常活动，有效缓解关节疼痛。

1 适应证

膝关节骨性关节炎应用胫骨高位截骨术治疗最早出现在20世纪50年代，通过医疗技术的不断完善和发展，其适应证逐渐扩展，主要包括膝关节内侧疼痛，屈膝范围超过90°，关节内侧间隙狭窄经影像学检测不超过3 mm。膝内翻不足20°，关节结构和外侧间隙大致正常，膝关节肌力正常，能够进行常规恢复性锻炼。通常情况下，患者年龄低于65岁，体重指数不超过24，术前股胫角为182°～185°之间均可行胫骨高位截骨术[1]。

2 手术方式

膝关节骨性关节炎伴膝关节内翻畸形应用胫骨高位截骨术治疗能够延缓患者病情发展，临床主要术式包括内侧开放式截骨、外侧闭合式截骨。常规胫骨高位截骨术主要采用内侧胫腓骨小头位置开放式楔行截骨，随着医疗技术的发展完善，开放式截骨和胫腓骨中段截骨得到广泛应用，内侧开放式楔形截骨术在近年来也得到了广泛的临床应用。

2.1 闭合式截骨

闭合式截骨主要包括胫腓骨中段截骨、胫腓骨小头截骨，二者各有优势，临床应用效果显著。

胫腓骨中段截骨需要将切口位置设置在腓骨中段外侧，长度约为5 cm，腓骨在腓肠肌、腓骨肌间隙处分离，并充分暴露。在腓骨中段位置进行切除，长度为3 cm左右。胫骨截骨为将胫骨上段位置充分显露，需要采取胫骨上段外侧切口的方式，通过骨膜剥离处理，将胫骨前内侧和外后侧充分显露，在胫骨后方将纱布置入，以此来实现对膝关节后方神经和血管的充分保护[2]。胫骨的关节面利用注射器确定，并在与胫骨平台平行的下方1.5 cm处拧入与股骨近端直径完全一致的螺丝2个，拧入的方向为由前到后，螺丝间距为1.5 cm。在关节面下方水平截骨，距离为2.5 cm。将楔形骨块依据设计角度截除，操作过程中需要在接近对侧骨皮质的位置连续打孔，对合骨面，避免对侧骨膜受到破坏，利用外固定架或内固定架保证断端紧密结合。

胫腓骨小头截骨需要在腓骨小头和髌韧带之间设计弧形切口，将腓骨小头关节面切除，并将上胫腓关节分离，通过对骨膜的剥离使胫骨的前内侧、外后侧、上端充分暴露，并将纱布置入胫骨后方，保护神经和血管。水平截骨的位置位于胫骨平台关节面下方2 cm处，依据预先设定的角度截除楔形骨块，截骨操作进行至对侧骨皮质附近，需要进行连续性打孔，使用外固定架或内固定架将截骨的远端向近端的前内侧对接[3]。

2.2 开放式截骨

开放式截骨需要在患者小腿近端前内侧设置切口，起始位置在胫骨内侧缘，将内侧胫骨平台下方2 cm作为手术位置，切口终止位置在斜外上方胫骨结节，将皮下组织和皮肤切开，确保胫骨近端前内侧面充分显露[4]。在膝关节内外间隙插入注射器，骨膜平行切开，将胫骨前内侧和后方骨膜切开，利用骨膜剥离器对后方骨膜和前内侧骨膜妥善保护神经和血管。胫骨内侧平台下方2 cm位置，利用电动摆锯向胫骨上缘方向截骨，依据内翻畸形角度将截骨面张开，在截骨面缝隙填塞自身髂骨或异体骨，钢板固定截骨断端。

2.3 术式比较

开放式截骨与闭合式截骨比较，闭合式愈合速度快，关节稳定性强，能够最大程度保留患者骨质，主要缺陷为需要反复进行截骨，矫正度无法保证，下肢力线无法实现重建，髌骨位低，胫骨后倾角小，打断腓骨的过程中会造成骨量严重损失，部分患者会出现血管、神经并发症。开放式截骨术中无须截断腓骨，不会对近侧胫腓关节产生干扰，血管神经并发症发生率低，手术操作简单。主要缺陷为愈合时间长，剥离骨膜的过程会对血运造成破坏，极易出现骨不连的问题。在实施固定和复位的过程中会出现部分骨块丢失，固定成功率偏低[5]。

胫腓骨中段截骨与胫腓骨小头截骨相比，中段截骨能够避免切除腓骨小头，手术操作简单，不会造成膝关节侧副韧带损伤，也不会影响上胫腓关节，对患者的身体功能恢复和早期活动具有重要作用。小头截骨会对膝关节整体结构的稳定性产生影响，术中出血量少，切口长度小。

2.4 手术技巧进展

常规的胫骨开放式高位截骨主要采用胫骨结节上方截骨的方式，该术式能够对畸形部位实现有效的矫正，骨不连发生率低，愈合能力突出，胫骨内侧骨皮质的完整性能够得到有效保留，在切口位置能够实现对膝关节的准确探查，主要有缺陷为接近膝关节的手术会造成大量的渗出，操作复杂，恢复速度慢，在大范围剥离骨膜的过程中极易瘾大胫骨平台骨折和血管神经系统损伤[6]。为此，医护人员采用下截骨的方式，降低手术创伤和剥离范围，术后并发症发生率低。高位截骨术能够实现对力学轴线的外侧和中央转移，外侧间室负荷增加，患者不会出现关节软骨退变。将关节镜应用于外侧间室关节软骨退变以及关节软骨的评价，能够实现对适应证的准确评估，并能够清除关节内部的致病因子和游离体，将存在炎性反应的滑膜及时清除，对于软骨瓣剥脱和关节软骨退变患者应用效果显著。

2.5 固定方法改进

胫骨高位截骨术主要采用石膏固定，该方法无法保证截骨面的严密对接，因此临床主要采用钢丝张力带、交叉钢针、螺钉、改良槽式钢板、单边外固定支架等进行固定，内固定骨愈合率高，患者不易出现感染等问题，术后患者能够进行早期的简单活动，关节不易出现黏连。内固定无法对截骨的角度进行调整，术后需要石膏固定，易造成神经系统损伤。外固定能够结合影像学检查结果调整内外翻，胫骨角能够达到最佳数值，无须其他固定措施，也无需将固定物取出。该术式外界环境与钉道联通，感染概率较高，患者早期无法活动，极易出现肌肉萎缩[7]。

2.6 股胫角变化

患者下肢负重力线的变化需要通过测量股胫角确定，截骨角为正常外翻角、过度矫正、内翻角之和，相关研究表明，股骨与胫骨交角外翻6°，正常负重力线外倾3°，胫骨机械轴相交形成外翻角93°等情况下，可在胫骨高位截骨治疗过程中适度进行外翻，具体外翻角度需要结合患者实际情况，通常170°左右较为适宜。

3 结语

胫骨高位截骨术能够对患者下肢负重力线做出必要的调整，将内侧间室负载降低，并将力学轴线移动至外侧和中央，内翻畸形能够得到有效的纠正，患者术后疼痛和步态均能得到改善，临床应用效果显著。胫骨高位截骨术能够延缓部分患者进行膝关节表面置换术的时间，适合中轻度膝关节退变患者应用。同时，部分学者提出胫骨高位截骨术远期效果不够理想。