肝血管瘤的外科治疗

杨志英，刘笑雷

(中日友好医院普外科，北京 100029)

血管瘤是肝脏最常见的良性肿瘤，随着影像学技术的进步以及体检的大规模普及，其检出率越来越高，文献报道的发病率为0.4%～20%[1]。肝血管瘤是否需要治疗，取决于是否引起症状，这与血管瘤的大小直接相关。最早，肝脏巨大血管瘤的定义为直径大于5 cm[2-3]，但实际直径在5～10 cm的肝血管瘤病人较少合并临床相关症状，不需要治疗。因此近些年，越来越多的学者倾向于将肝脏巨大血管瘤定义为直径大于10 cm[4-6]。目前对于肝血管瘤的手术指征及手术方式，仍有较多争议。近年来随着腹腔镜技术的逐渐成熟，微创外科在肝血管瘤的治疗中，发挥着越来越重要的作用。本文将结合文献报道及我们既往的研究结果，对上述问题提出我们的观点。

一、肝血管瘤的手术指征

临床上遇见的肝血管瘤，大多数没有任何症状，只是在体检中发现，因此多数不需要任何治疗。一般而言血管瘤导致的相关临床症状与血管瘤的体积有关，血管瘤体积越大越容易引起相关临床症状。但目前关于肝脏巨大血管瘤如何定义，学者们仍有较多争议。我们曾开展相关临床研究，对大量肝血管瘤病人进行长期随访，结果发现肝血管瘤的相关临床症状，如腹胀、腹痛、进食后饱胀感等，与血管瘤的直径有明显相关性。临床上有症状的肝血管瘤病人，其瘤体直径多在10 cm以上；仅有少部分直径在5～10 cm的肝血管瘤病人会合并有症状；而体检发现的直径在5 cm以下的肝血管瘤病人，基本无任何临床相关症状[7]。因此对于肝脏巨大血管瘤的定义，我们赞同将标准定为直径大于10 cm，这也与多数学者的观点一致。一些体积巨大的肝血管瘤可以导致Kasabach-Merritt综合征，临床上不只合并腹胀、腹痛等症状，还可进一步导致血小板减低、凝血功能障碍等严重合并症。由此可见，肝血管瘤的相关症状与其大小直接相关。

除血管瘤大小外，血管瘤所在位置与其导致的症状也有关系。我们通过回顾性研究发现，血管瘤大小相近的两组病人，位于左肝的血管瘤合并症状的比例要高于右肝的，且症状多以进食后上腹部饱胀为主。因此，肝血管瘤是否引起症状不只与大小有关，与其位置也有关系[7]。

对于无症状的血管瘤是否需要治疗，目前仍有争议。部分学者认为血管瘤虽为良性肿瘤，但仍会缓慢生长，随着瘤体增大，一些原本无症状的血管瘤就可能会出现症状，不如在瘤体尚小时切除，手术更加简单、安全。对于此种看法，我们部分赞同，但首先要清楚血管瘤的生长速度与什么因素相关。既往文献从无相关报道，我们通过对140例血管瘤病人长期随访观察发现，血管瘤的生长速度与年龄相关，30～40岁为血管瘤生长速度的最高峰，50岁以后血管瘤生长速度减慢[8]。因此，对于血管瘤的外科治疗决策，不只是考虑血管瘤的大小和位置，病人的年龄同样要考虑。同样大小和位置的血管瘤，因年龄不同，其治疗决策可以完全不同。而对于射频消融等局部治疗，笔者认为不适合于血管瘤的治疗。因为较小的血管瘤(10 cm以下)，病人无明显症状，不需要治疗，而直径大于10 cm的血管瘤，射频消融难以安全施行。

二、肝脏超巨大血管瘤的特点

肝血管瘤体积巨大的病人，可以合并Kasabach-Merritt综合征，其指血管瘤瘤体巨大所导致的血小板减少、凝血时间延长及低纤维蛋白原血症等一系列临床综合征，从文献报道来看，其发生与瘤体直径的大小有直接的关系[9]。在临床中，我们曾遇到许多直径在20 cm以上的肝脏超巨大血管瘤，这些病人除了合并严重的腹部症状外，还会导致血液系统、凝血系统以及肝功能的异常。通过对在我们中心接受手术治疗的肝脏超巨大血管瘤(直径>20 cm)病人进行回顾性分析发现，这些病人合并血液系统、凝血系统及肝功能异常的比例远大于直径在20 cm以下的血管瘤病人。直径在20 cm以上的肝脏超巨大血管瘤病人，其影像学也有一定特点，巨大瘤体压迫肝脏重要血管(肝静脉、门静脉、肝动脉及下腔静脉)的比例要大于直径在20 cm以下的血管瘤病人，提示了手术具有一定的危险性[10]。

鉴于直径在20 cm以上的肝血管瘤病人在临床表现、实验室检查及影像学上的特殊性，我们建议将直径在20 cm以上肝血管瘤定义为肝脏超巨大血管瘤[10]。因为瘤体巨大导致的血液和凝血系统异常，以及瘤体肝脏周围大血管的紧邻关系，可能导致术中出现难以控制的大出血，需引起重视。但血管瘤为良性肿瘤，术中可以使用自体血回输，从我们的治疗经验看，大部分血管瘤病人术中已不需要输异体血[11]。但对于直径在20 cm以上的肝脏超巨大血管瘤病人，其输异体血的比例要远高于直径在20 cm以下的血管瘤病人，提示手术风险相对更大。因此，对于直径在20 cm以上的肝脏超巨大血管瘤，术者术前应充分评估手术风险，并进行充足的术前准备，以避免术中发生难以控制的大出血。

三、肝血管瘤手术方式选择

目前肝血管瘤的手术方式主要有两种，一种是以肝脏解剖结构为基础的规则性肝切除，另外一种是沿着血管瘤的包膜将其完整剥除的血管瘤剥除术。对于何种手术方式更有优势，目前尚无定论，支持血管瘤剥除术的学者其观点是，血管瘤为良性肿瘤，不需要更大的手术切缘，只需将瘤体剥除，而且不损失正常肝组织，术后病人恢复更快[12-14]；而支持肝切除术的学者认为，解剖性肝切除术中出血更容易控制[15-17]。但这些研究在对照肝切除术与血管瘤剥除术之间的差异时，均未考虑血管瘤位置与大小对手术方式选择的影响。通过对本中心手术治疗的肝脏巨大血管瘤病人进行回顾性分析，发现手术方式的选择与血管瘤的位置有明显关系，左肝以肝切除术为主，右肝以血管瘤剥除术为主[7]。手术方式的选择与肝脏的解剖结构相关，左肝肝叶体积小，即使做肝切除术，损失的正常肝组织也很小，对病人无明显影响；而右肝体积大，血管瘤剥除术可以避免较多肝组织的损失。

血管瘤手术方式的选择与血管瘤体积的大小也有关系。通过对手术治疗的肝脏超巨大血管瘤(直径>20 cm)病人进行回顾性分析，发现绝大多数病人均接受肝切除术，其主要原因有以下几方面：①由于血管瘤瘤体巨大，可占据半肝或者三叶，即使行肝切除也不会损失太多正常肝组织；②肝脏超巨大血管瘤病人可能合并Kasabach-Merritt综合征，表现为凝血及血液系统的异常，并且可挤压肝脏周围重要血管，处理不慎或准备不足，可能导致术中大出血，而预先结扎一侧肝动脉及门静脉可以使瘤体变软、变小，有助于减少术中出血；③肝脏超巨大血管瘤的瘤体影响肝脏游离，而勉强游离肝脏可能会导致瘤体破裂，发生难以控制的大出血，预先结扎相应肝脏的动脉及门静脉分支，可以使瘤体缩小、变软，此时游离肝脏更容易、安全。因此，对于直径在20 cm以上的肝脏超巨大血管瘤，我们建议行规则性肝切除术。我们手术切除的最大的肝血管瘤直径达50 cm，术中行规则性左三叶切除术，手术过程顺利且未发生难以控制的大出血，病人术后无严重并发症[18]。

四、肝血管瘤的微创外科治疗

1991年Reich成功实施了全球首例腹腔镜肝切除[19]，随着腹腔镜技术的发展和器械的改进，腹腔镜肝切除的手术方式及适应证逐步拓宽。1993年，Wayand等[20]报道了1例腹腔镜下肝6段结肠癌转移灶切除术，是最早的关于腹腔镜肝切除术治疗肝脏恶性肿瘤的报道。1995年，Hashizume等[21]报道了位于肝脏浅表部位肝细胞癌实施腹腔镜肝局部切除的1例病例。截至2016年3月，全球腹腔镜肝切除术数量已经超过9 000例，并体现出创伤小、恢复快、切口美观等优势[22]。目前对于左肝、特别是左外叶血管瘤，由于显露和切除相对方便，且对于左肝体积较大的血管瘤，规则性肝切除并不会过多损失正常肝组织，因此腹腔镜下左外叶切除已认为是治疗左肝外叶血管瘤的“金标准”[23-24]。相对而言，其他部位血管瘤腹腔镜下切除的独立报道则较少，手术入路、操作步骤、技术细节也大多参照恶性肿瘤的经验，缺少针对性的规范化流程。考虑到血管瘤病例需要手术切除的病人，其瘤体体积往往较大(直径超过10 cm)，且质地柔软、极易出血，因此在腹腔镜下的处理有其特殊性，而不同于恶性肝脏肿瘤病变。血管瘤为良性病，且与正常肝脏组织存在清晰的界线，而沿瘤体包膜剥除是大多数血管瘤病人最理想的手术方式。尤其是位于右肝的血管瘤，血管瘤剥除手术可明显减少正常肝组织的损失，对病人术后肝功能的恢复有利。

既往腹腔镜肝切除手术的经验多来自于恶性肿瘤的治疗，为保证足够的手术切缘，手术范围多为解剖性的肝切除术。但血管瘤为良性病，且有完整的包膜，因此腹腔镜下肝血管瘤剥除术成为更适合、创伤更小的治疗方式。我们通过前期的探索发现，对于右肝的巨大血管瘤(直径>10 cm)，腹腔镜肝血管瘤剥除术可以安全施行。其技术要点有以下两方面：第一，首先进行肝门阻断，然后开始游离肝脏或血管瘤剥除。血管瘤质地较软，血流阻断前张力高，游离肝脏过程中容易破裂出血，且难以控制。而阻断肝门后再游离肝脏，可以使血管瘤明显缩小、张力减低，游离肝脏更加安全。且病人肝脏质地较好，可以耐受更长时间或更加频繁的肝门阻断。第二，剥除时需寻找到血管瘤的包膜，沿包膜进行分离。寻找到这一层次十分重要，如果进入瘤体或肝组织，均会造成出血难以控制。而沿包膜剥除，可以清楚地显露出血管瘤的供给血管及血管瘤周围的管道结构，如受挤压的胆管、门静脉或肝静脉。

但腹腔镜手术治疗肝血管瘤仍有一定局限性。首先，对于超巨大肝血管瘤(直径>20 cm)，腹腔镜手术仍难以保证安全实施，此时选择开腹手术可能更加安全。其次，肝血管瘤的腹腔镜手术策略仍未完全建立，需要进一步前瞻性随机对照研究明确。随着腹腔镜技术的逐渐进步，相信腹腔镜技术会在肝血管瘤的治疗中发挥越来越重要的作用。

五、介入栓塞治疗肝血管瘤远期效果评估

采用肝动脉栓塞术治疗肝脏恶性肿瘤疗效确切，已成为常规治疗手段。目前，肝动脉栓塞术已被广泛应用，而且不仅限于肝癌的治疗。有报道显示这种方法已被应用到肝脏良性肿瘤的治疗，特别是肝血管瘤破裂出血病例的急诊治疗[25-27]。但是，目前对于无合并症的肝血管瘤是否应行介入治疗仍有争议，而且很少有研究报道肝血管瘤行介入治疗后长期随访的结果。Sun等[28]报道了27例肝血管瘤病人行介入治疗的结果，介入前血管瘤大小为(11.24±5.08) cm，介入后6个月随访血管瘤大小缩小至(7.60±3.90) cm，提示介入治疗可显著缩小血管瘤体积。但上述研究的随访时间较短，只有6个月，长期随访的结果并未报道。我们曾对肝血管瘤行介入治疗后进行长期随访，结果显示肝血管瘤介入治疗后只有少部分病人(34.5%)血管瘤体积会长期保持缩小状态，而大部分病人血管瘤会持续增长或短期内缩小后继续增长[29]。进一步按血管瘤大小进行分组，直径≥10 cm血管瘤介入治疗的远期有效率仅为11.8%。这可能与大血管瘤的血供来源较多有关，介入治疗很难完全阻断血管瘤的血供[29]。虽然直径<10 cm的血管瘤介入治疗远期有效率为44.7%，但该组病人绝大多数并无症状，是否需要治疗仍存在一定争议。

另外，肝血管瘤介入治疗后可能会出现肝脓肿、胆汁瘤等严重并发症，主要原因是肝内正常组织和胆管坏死及狭窄。在肝癌的介入治疗中也可出现局部的肝坏死或肝脓肿，甚至更严重的并发症如重症胰腺炎或瘤体破裂出血[29-31]。但肝癌与血管瘤的病理性质不同，两种疾病的预后也截然不同。肝血管瘤病人即使不接受任何治疗，也可长期存活，血管瘤本身对病人的影响有限。因此在进行治疗选择时，应首先考虑安全性。我们报道的病例中，严重并发症的发病率为7.3%，虽然不高，但一旦出现就会对病人产生严重影响，其中4例严重并发症病人中，2例胆汁瘤病人最终均行手术治疗[29]。杨俊山等[32]报道1例肝血管瘤介入治疗后右肝内胆管广泛坏死病例，行右半肝切除术后治愈，与本文报道的2例胆汁瘤病人相似。黄晓强[33]曾报道8例肝血管瘤介入治疗后出现胆道并发症，其中4例为胆汁性肝脓肿。上述报道显示，介入栓塞治疗肝脏血管瘤可引起较严重并发症，应慎重选择。

六、总结

对于肝血管瘤的外科治疗决策，需要综合考虑血管瘤的大小、位置以及病人的年龄。对于直径在20 cm以上的肝脏超巨大血管瘤病人，术前应充分评估手术风险并进行相应准备，避免术中发生难以控制的大出血。对于大部分病人，腹腔镜血管瘤剥除术可以安全实施。腹腔镜手术在肝血管瘤的治疗中，将发挥越来越重要的作用。介入栓塞治疗肝血管瘤的远期效果差，且有严重并发症风险，应慎重选择。