“特殊”病人追踪管理降低医疗纠纷的研究*

何尹来 刘 进 李红梅 陈德华 陈秀波

①大理大学第一附属医院医务部 云南大理 671000

近年来，全球医疗纠纷的数量有所增加[1]。在英国、美国、澳大利亚和新西兰等发达国家，产生医疗纠纷的原因主要有业务能力缺陷、医疗意外、违规操作、并发症、诊疗效果不佳[2]、医患间沟通不畅或缺乏有效沟通等[3-4]。在日本，医疗纠纷的发生率亦逐年增长，医疗机构每年需要支付医疗诉讼费用达220万日元[5]。在我国，随着人们的法律意识和维权意识日益增强，患者和家属对医疗质量的期望值过高及与现实的反差，致使医患矛盾越演越烈，医疗纠纷的发生呈现逐年上升的趋势。据卫健委统计，自2000年以来，我国医疗纠纷案件以每年8.4%的速度递增，医疗机构赔偿金额逐年上升[6]。云南省医疗损害纠纷数年均增速达28%[7]。频发的“医闹”现象以及恶劣的“伤医”事件已经严重干扰了医院的正常工作秩序，直接影响医院的经济效益和社会声誉[8]。防范和解决医疗纠纷成为医院管理的热点和难点[9]。针对这一热点问题，本研究选择2015年1月～2017年12月笔者所在医院(以下简称我院)持续追踪的168例特殊病人为研究对象，探讨降低我院医疗纠纷发生率的措施。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年1月～2017年12月在我院住院治疗的病人，医务部登记的168例特殊病人作为研究对象，开展持续追踪管理。其中男88例，女80例，年龄2天～97岁，平均年龄(40.8±2.1)岁。

研究对象:(1) 特殊病人的定义：以医务部下发的《特殊病人追踪管理办法(试行)》为依据，包括：病情疑难危重治疗效果不佳、家属心理预期高的病人；发生严重手术并发症的病人；非计划再次手术而家属不理解的病人；住院日超30天，对诊疗有异议的病人；发生纠纷或存在医疗纠纷倾向的病人；其他特殊病人包括：特殊感染、“三无”人员、公共卫生突发事件及重大交通事故等受害者。(2)特殊病人的确定：所有入选病人主要来源于各科室主动报告、医务部日常质量监控发现及医疗投诉案件的当事人。

1.2 方法

1.2.1 追踪方式

通过电子病历系统实时查看患者的诊疗记录情况；根据病人情况，每周2次～3次至病区向科室主任、护士长、主管医生了解病人的具体病情。

1.2.2 介入方式

(1)根据病情需要及时组织院内多学科会诊、院外专家会诊或远程会诊；(2)必要时安排科内或多科室诊疗小组，加强诊疗力量，提升诊疗效果；(3)安排科室对追踪病人进行重点查房，重点关注病情变化；(4)根据需要协调各种检查、治疗；(5)全面、持续实施医患沟通；(6)必要时的其他介入。

1.2.3 记录方法

按照《××医院各科室特殊病人追踪登记表》，登记特殊病人的类别、目前存在的困难及矛盾、持续追踪情况(追踪时间段、追踪持续时间、追踪频次、调阅病历、向科室了解病情、院内多学科会诊、院外会诊、远程会诊、医患沟通)等。

1.2.4 追踪解除及评价

(1)病人转院、出院或手术并发症得到有效处理、诊疗上的矛盾和困难大部分解除、病人病情明显好转时，解除追踪。(2)医务部每半年对特殊病人进行动态评价，对诊疗环节中存在的问题进行归纳分析，并反馈给相应科室。

1.2.5 观察指标

观察实施持续特殊病人追踪管理前后医疗纠纷发生的情况。

1.2.6 统计学方法

2 结果

2.1 医疗纠纷发生情况

经过对特殊病人实施追踪，统计近3年来我院医疗纠纷发生情况，见表1。

2.2 特殊病人学科分布

168例特殊病人主要涉及的科室分布在外科、ICU、

内科、妇产科、儿科及急诊科，见表2。由表2可见：特殊病人在外科分布的比例最高，其次在ICU及内科。

表1近三年来医疗纠纷发生率

年度门诊人次(n)出院人次(n)业务量(n)纠纷纠纷例数(n)纠纷率(%)2015年47331428887502201150.00292016年47030835013503231140.00282017年81671541844858559230.0027

表2特殊病人涉及学科分布(n=168)

科室特殊病人例数(n)科室占比(%)外科7846.4ICU3017.9内科2615.5妇产科169.5儿科116.5急诊科74.2

2.3 特殊病人类别

168例特殊病人中，疑难危重并治疗效果不佳病人78例，占46.4%；二次手术或严重手术并发症病人45例，占26.8% ；住院日超30天病人45例，占26.8%，见表3。由表3可见：近三年特殊病人追踪对象主要集中在疑难危重并治疗效果不佳；其次为二次手术或术后合并严重并发症及住院日超30天病人。

表3特殊病人类别构成(n=168)

追踪病人类别比例(%)疑难危重并治疗效果不佳(n=78)46.4二次手术或严重手术并发症(n=45)26.8住院日超30天(n=45)26.8

2.4 追踪方法

168例病人共实施追踪频次1 066次，其中调阅病历278次，向科室了解病情193次，组织院内多学科会诊252次，院外会诊26次，远程会诊106次，医务部参与医患沟通211次，见表4。由表4可见：针对疑难危重并治疗效果不佳的特殊病人使用最多的追踪方式为组织院内多学科会诊(211次，占19.79%)；针对二次手术或严重手术并发症病人追踪者参与医患沟通的频次最多(129次，占12.10%)；对住院日超30天的特殊病人，在追踪过程中采用调阅病历的频次最多(153次，占14.35%)。

表4具体追踪方法一览表(n=1066)

追踪病人类别调阅病历频次(次)占比(%)向科室了解病情频次(次)占比(%)院内会诊频次(次)占比(%)院外会诊频次(次)占比(%)远程会诊频次(次)占比(%)参与医患沟通频次(次)占比(%)疑难危重疑难危重并治疗效果不佳726.7510710.0421119.7980.75181.69423.93二次手术或严重手术并发症534.97353.28282.6380.75181.6912912.10住院日超30天15314.35514.78131.22100.94706.57403.75

2.5 特殊病人追踪类别与医疗纠纷的关系

经χ2检验得出：医疗纠纷的发生率在二次手术或严重术后并发症、疑难危重并治疗效果不佳及住院日超30天病人中差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。

2.6 追踪管理对医疗纠纷的影响

经单因素方差分析得出：针对疑难危重并治疗效果不佳患者实施持续追踪管理对降低医疗纠纷率的影响最大，具有统计学意义(P<0.05)，见表6。

表5特殊病人追踪类别与医疗纠纷的关系(n)

追踪病人类别纠纷发生有无合计χ2值P值二次手术或严重术后并发症1035450.690.03疑难危重并治疗效果不佳47478住院日超30天73845

表6特殊病人追踪管理对纠纷发生率的影响

追踪病人类别2015年追踪例数(n)纠纷例数(n)纠纷率(%)2016年追踪例数(n)纠纷例数(n)纠纷率(%)2017年追踪例数(n)纠纷例数(n)纠纷率(%)合计追踪例数(n)纠纷例数(n)纠纷率(%)P值疑难危重疑难危重并治疗效果不佳1218.333812.632827.147845.130.039二次手术或严重术后并发症10110.0016212.5519736.84451022.220.072住院日超30天30022627.272015.0045715.560.074

3 讨论

近年医疗纠纷事件层出不穷，政府及医疗管理部门均想方设法，探索各种法规来规避、减少医疗纠纷的发生，医院自身也在探寻适合本院的、行之有效的减少医疗纠纷发生的措施。特殊病人追踪管理是我院对医疗安全高风险病人重点关注的尝试，创新之处在于提出事前干预特殊病人的理念(将危机扼制在萌芽状态)，设定特殊病人的范围，确定追踪的对象，通过实施对“特殊”病人持续性追踪管理达到降低或预防医疗纠纷发生的目的。

3.1 总体情况

随着医院的发展以及诊疗能力的增强，2012年至2017年我院的业务量(包括门诊人次和出院人次)逐年上升，医疗纠纷发生率分别为0.0039%、0.0037%、0.0031%、0.0029%、0.0028%和0.0027%。分析下降的原因，是我院医务部自2015年1月起对特殊病人实施持续追踪管理，化解潜在医疗纠纷隐患，增强患方信任，提高诊疗质量，减少医疗纠纷的发生。

从医疗纠纷的学科分布来看，168例特殊病人在外科分布的比例最高。外科手术数量较多，且三、四级重大手术所占比例逐年增长，手术风险高，可能由于术前医患沟通不充分，病人及家属对手术风险认识不足；而公众的传统观念认为，外科治疗效果应该立竿见影，一旦病人的疗效未达到他们的期望值时，医患矛盾随之而来，发生医疗纠纷的可能性最高[2]。所以，外科是医疗机构实施特殊病人持续追踪的重点科室。

从特殊病人分类来看，近三年特殊病人追踪对象类别构成主要集中在疑难危重并治疗效果不佳；二次手术或术后合并严重并发症及住院日超30天病人。随着医院的发展以及诊疗能力的增强，我院作为滇西地区唯一一家省级医院，承担着本地及来自其他周边地州的急危重症病人的诊疗工作，特别是通过“三级甲等”医院评审以来，住院病人数和收治危重病人比例均逐年上升，诊疗难度增加，引发医疗纠纷的可能性也随之增加，所以，以上3类特殊病人是我们实施持续追踪的重点对象。

3.2 特殊病人类别与纠纷

在对168例特殊病人实施追踪过程中，不同类别的特殊病人采用了不同的追踪方法。针对78例疑难危重并治疗效果不佳的特殊病人使用最多的追踪方法为组织院内多学科会诊；对于二次手术或严重手术并发症病人则主要通过医务部参与医患沟通来解决；对住院日超30天的特殊病人，在追踪过程中调阅病历的次数最多。

(1)实施特殊病人追踪可以及时对诊疗过程进行介入，及时组织不同院内多学科会诊，在面对复杂疑难危重病人时能让医院优质诊疗资源整合，最大程度的为病人提供更高质量的诊疗，可进一步提高诊疗效果。

(2)针对二次手术或严重手术并发症病人，良好有效的医患沟通对于医患双方均有巨大好处，利用有效沟通既可以让病人和家属获得病人诊疗的关键信息提高病人的临床治疗效果[4]，又可以让患方充分感受到医院高度重视病人的诊疗情况，缓和医患间的紧张气氛，从而有效减少医疗纠纷的发生。

(3)对住院日超30天的特殊病人，除了常规管理外，需组织大查房和阶段讨论并小结，重点分析病人住院日超常的原因、病人目前的情况和下一步的诊疗计划。在对住院日超30天病人实施持续追踪过程中，关注病人病历质量显得格外重要，通过实时调阅病历，可以及时掌握病人病情发展趋势，发现问题及时提醒科室医务人员，旨在提高诊疗效果，尽可能减少医疗纠纷的发生。

3.3 纠纷发生率

医疗纠纷的发生率在二次手术或严重术后并发症、疑难危重并治疗效果不佳及住院日超30天病人中差异有统计学意义(P<0.05)。针对不同类型的特殊病人，追踪过程中着重采用的追踪方法不同。对疑难危重并治疗效果不佳的特殊病人实施持续追踪管理是降低医疗纠纷的重点，对降低医疗纠纷率的影响最大，差异有统计学意义(P<0.05)。疑难危重并治疗效果不佳的病人在大规模医院的占比比其他医院高，由此引发医疗纠纷的可能性也就越大[10]。针对疑难危重并治疗效果不佳的特殊病人及时组织院内多学科会诊是降低医疗纠纷最有效的措施，既能全面对病情综合分析做出快速诊断，制定个性化、系统性的治疗方案，使治疗更精准、有效、可靠，也能让病人和家属感受到医院对病人病情的重视，获得患方的认可，从而降低医疗纠纷的发生。

自2015年实施特殊病人追踪管理以来，对降低我院医疗纠纷的发生率已初见成效。下一步，我们将通过对全院特殊病人的持续追踪管理，逐步形成科学的追踪体系，优化追踪流程，完善和修订追踪管理办法，保障医疗质量与医疗安全。医疗纠纷虽然不可避免，但是医院管理者可结合医院实际管理工作，重视重点环节，对易引发医疗纠纷的科室和/或特殊病人进行重点管理，从源头上降低或杜绝医疗纠纷的发生。