2种肠道准备方法在小儿肠道手术中的效果比较

毛 蔚，刘 佳

（上海市儿童医院 上海交通大学附属儿童医院，上海 200062）

肠道准备是临床行外科肠道手术前的必要环节，术前肠道准备的清洁与否也是手术成功关键之一。肠道准备要求[1]：(1)能在较短的时间内排空肠道的粪便；(2)不引起肠道黏膜的改变；(3)不导致水电解质的紊乱；(4)不会引起患者不适，依从性好。肠道准备不足导致肠道内残留粪便过多可引起粪便污染手术区或遮蔽病变部位、污染，从而影响临床医师的手术视野和手术质量。但因儿童肠壁薄嫩，耐受性、依从性较差等因素，怎样选择适当的方案以达到更为理想的肠道清洁效果是我们亟待解决的问题。目前临床肠道准备方法很多，主要包括清洁灌肠法和口服泻药法；口服泻药法主要包括服用番泻叶、复方聚乙二醇电解质溶液、甘露醇、硫酸镁等。我院普遍使用番泻叶和复方聚乙二醇电解质溶液用于小儿肠道手术前肠道准备，但如何针对小年龄的病人选择合适的肠道清洁药物尚无明确标准，使得在针对病人选择灌肠方法时存在很大的随意性，导致不必要的不良反应和医疗资源的浪费[2，3]。因此，本研究通过口服番泻叶法和口服复方聚乙二醇电解质溶液法进行观察比较，以对小儿临床肠道准备方法的选择提供借鉴。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样的方法，抽取自2015年6月至2016年2月某三级甲等儿童专科医院普外科行肠道手术的56例患儿为本次研究的对象。随机分为番泻叶组（A组）26例，男15例、女11例，平均年龄（3.54±1.24）岁，；聚乙二醇4000散组（B组）30例，男19例、女11例，平均年龄（3.90±1.38）岁。两组均为肠道疾病，均排除急诊手术、肠道准备失败、取消手术、复杂性疾病、患儿不能自行服用及极度拒绝服用药物、无法沟通或拒绝参加研究者。两组患者在性别、年龄方面的比较均无统计学差异（P>0.05，见表1）。

1.2 方法

1.2.1 A组于肠道手术前3日进食无渣半流质饮食，手术前2日给予流质饮食，肠道手术前1日给予禁食，晚间进行温盐水回流灌肠。肠道手术前3日，将番泻叶按1g/岁/天的剂量，小于6g/天，将其浸入400ml开水中饮服，反复按第一次开水的比例饮用，直至番泻叶水泡成淡白色，同剂量，同方法连续冲饮3天。

1.2.2 B组于肠道手术前3日进食无渣半流质饮食，手术前2日给予流质饮食，肠道手术前1日给予禁食，晚间进行温盐水回流灌肠。肠道手术前3日，按聚乙二醇4000散1袋（10g）/次，1-2次/天的剂量，将其溶于一杯水（至少50ml）中服用，同剂量，同方法冲饮3天。

1.2.3 培训/实验操作人员 本次研究操作人员均为上海市儿童医院在职注册护士，在普外科工作≥3的护理人员；在灌肠技术方面受过培训，考核合格，并已独立进行此操作10例以上；在本次研究开始前接受过系列培训，具有良好的临床指导经验及良好沟通能力。

1.2.4 护士指导用药 护士从肠道手术前3天，第一次开始口服导泻药时对患儿及家长进行指导；护士通过图片、书面、口述的方法进行指导；床旁表格记录（由家长填写，护士审核）；温盐水灌肠操作观察记录（护士填写）。

1.3 观察指标

1.3.1 肠道清洁效果评价

肠道清洁分度标准[6，7]：Ⅰ级：没有或仅有少量的清晰液体，视野清晰，Ⅱ级：有少量粪渣或粪液，但经吸引后不影响检查。Ⅲ级：有较多的粪渣或粪液，无法吸引或吸引后仍无法观察。其中肠道准备Ⅰ级和Ⅱ级不影响手术医师的检查操作，为肠道准备符合要求，判定为肠道准备有效；肠道准备Ⅲ级可影响手术医师操作，判定为肠道准备无效。肠道清洁效果评价由手术主刀医师根据术中情况评价得出。

1.3.2 肠道清洁范围

肠道清洁范围分度标准[8]，0度：直肠和乙状结肠有粪渣。1度：乙状结肠以下肠道无粪渣。2度：降结肠以下肠道无粪渣。3度：横结肠以下肠道无粪渣。4度：全结肠无粪渣。1度至4度的肠道准备符合要求。肠道清洁范围由手术主刀医师根据术中情况评价得出。

1.3.3 护士灌肠耗时

从肛管插入时开始计时至灌肠结束、肛管拔出时停止计时，使用统一计时工具（秒表）。

1.3.4 不良反应

根据临床观察与患者的主诉，记录发生不良反应的例数。

1.4 统计学方法

用SPSS17.0软件对资料数据进行统计学分析；计量资料用均数±标准差表示，两组均数比较用t检验；计数资料采用例数和构成比表示，组间差异比较采用x2检验（双侧）；P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组肠道清洁度比较（见表1）

结果显示口服番泻叶组肠道清洁效果（92.3%）与口服复方聚乙二醇电解质溶液肠道清洁效果（93.3%），差异无统计学意义（x2=0.434，P=0.805＞0.05）。

表1 两组患儿肠道清洁度比较N（%）

2.2 两组肠道清洁范围比较（见表2）

结果显示口服番泻叶法清肠效果与口服复方聚乙二醇电解质溶液法清肠效果，在肠道清洁范围差异无统计学意义（x2=3.51，P=0.319＞0.05）。

表2 两组患儿肠道清洁范围比较N（%）

2.3 两组患儿不良反应发生情况比较（见表3）

表3 两组患儿不良反应发生情况 N

2.4 两组护士进行温盐水灌肠操作平均耗时时间比较（见表4）

结果显示口服番泻叶法在术晚灌肠耗时（35.41±12.37）min、术晨灌肠耗时（29.72±13.46）min和总耗时（33.53±13.59）min均明显少于口服复方聚乙二醇电解质溶液法在术晚灌肠耗时（38.50±15.58）min、术晨灌肠耗时（33.80±11.33）min和总耗时（36.71±12.43）min，差异有统计学意义（P＜0.05）

表4 两组患儿灌肠耗时比较

3 讨 论

3.1 肠道手术前肠道准备的必要性

结肠手术是小儿外科的临床常用的探查诊断及手术治疗的方式，其检查范围包括结肠三维显像、测定黏膜血流、黏膜局部血红蛋白含量及局部温度等，以达到早期发现、早期诊断、早期治疗的目的[9]。肠道准备是进行结肠手术前必要的术前准备之一，也是手术成功的关键之一，术前肠道准备良好可为顺利进行肠道手术，探查病情，做出诊断、及时的治疗及准确取得活组织标本，以及术后避免伤口的污染等诊疗活动提供基本条件，并且可显著减少由于肠道不洁而引发的并发症。而肠道准备不足将导致粪便遮蔽细小病变，镜面污染，影响术程，甚至引发严重的并发症[10]。据统计，未经肠道准备的肠道手术感染率为26%-60%，故如何更好的进行肠道准备也成为术前护理关注重点[11]。理想的肠道准备方法应具有安全、有效简便、不良反应小、腹泻次数多、不引起水、电解质混乱、操作时间短等优点[12]。目前临床上肠道清洁药物较多，对成人与儿童的肠道清洁药物的选择也没有现有的规范。Podevin等[13]认为温盐水回流灌肠更适合于顽固性便秘，如先天性巨结肠症的患儿；甘静娣等[14]对101例行结肠镜检查病例进行术前肠道准备比较发现，采用服用泻药和灌肠联合应用的肠道准备方法其肠道清洁度优于单纯用灌肠方法时的肠道清洁度。本研究结果发现两组之间的肠道清洁度均≥90%，肠道清洁范围范围均＞96%，且两组间均无统计学差异（P＞0.05），口服导泻药联合灌肠的肠道手术术前准备的方法能达到肠道清洁目的，保证肠道手术的顺利进行和手术质量。

3.2 番泻叶口服溶剂在小儿肠道手术中的应用

番泻叶是临床常用的缓泻药，其经胃、小肠吸收后，在肝中分解，其分解产物一方面经血行而兴奋盆腔神经节以收缩大肠，刺激大肠增强肠壁张力和蠕动，引起排便[15]。服药后4～8小时开始排便，一般在手术、检查前用番泻叶泡水饮用。此方法清洁肠道作用缓和，也不影响患者夜间睡眠，特别适用于中老年等患者，有痔疮、肛裂者口服时如同饮茶无特殊异味，患者易于接受。但大剂量使用时，对肠壁引起很强的刺激，肠蠕动亢进，可出现腹痛[16]。儿童口服导泻剂主要为番泻叶，但由于番泻叶所含的番泻甙能抑制大肠对水分的吸收，使肠内容物急剧增加，同时还能增加大肠的张力，患儿易出现腹胀不适，引起腹痛、恶心、呕吐等，又因其口感差，服用一次后儿童一般不愿再接受[8]。本研究得到相同的结果，两组患儿不良反应发生情况有明显差异（P＜0.05），口服番泻叶的患儿出现腹痛、腹胀和恶心呕吐的例数多于聚乙二醇电解质组。

3.3 复方聚乙二醇电解质溶液在小儿肠道手术中的应用

复方聚乙二醇电解质溶液是20世纪80年代Pavis等首先应用的，他认为该药物肠道清洁度好[17]。聚乙二醇电解质散作为容积性泻剂，通过大量排空消化液来清洗肠道，不会影响肠道的吸收和分泌，从而不会导致水和电解质平衡紊乱[6]。国内外大量研究显示[18-20]，和其他传统的肠道准备方法相比较，口服复方聚乙二醇电解质溶液肠道清洁效果理想，不良反应发生率低，并已广泛应用于成人电子结肠镜、CT 检查前及结直肠手术前的肠道准备。在儿科领域，口服复方聚乙二醇电解质溶液在儿童节禅重复畸形术前肠道准备中的安全有效应用也有报道[21]，是婴幼儿消化内镜诊疗相关肠道准备的首选用药，但广泛用于小儿肠道手术术前准备的研究较少。

3.3.1 复方聚乙二醇电解质溶液结肠清洁度高

结肠清洁度评价是评估清洁灌肠效果的最直接的指标。本研究发现口服番泻叶联合盐水回流灌肠法清肠有效性92.3%，而口服复方聚乙二醇电解质溶液联合温盐水回流灌肠法清肠有效性为93.3%，两者虽无显著统计学差异，但口服复方聚乙二醇电解质溶液联合灌肠法的肠道准备有效性高于口服番泻叶联合灌肠法。聚乙二醇属于电解质、等渗口服肠道清洗液，能使水分保留在结肠内， 增加粪便的含水量而软化粪便，促进排便的最终完成。

3.3.2 复方聚乙二醇电解质溶液结肠清洁范围理想

表2结果显示，两组患儿肠道准备的清洁范围无统计学意义（P＞0.05），但从数值可看出应用复方聚乙二醇电解质溶液联合灌肠法清洁肠道的清洁范围比应用番泻叶理想。

3.3.3 复方聚乙二醇电解质溶液缩短温水灌肠所用的时间

在本研究中，护理人员给患儿使用番泻叶后进行温盐水回流灌肠的总体耗时为（36.71±12.43）分钟，口服复方聚乙二醇电解质溶液后进行温盐水回流灌肠的总耗时（33.53±13.59）分钟；口服复方聚乙二醇电解质溶液后灌肠耗时小于口服番泻叶，差异有统计学意义（P＜0.05），提示在灌肠之前口服复方聚乙二醇电解质溶液能够提前有效的清洁肠道，减少了术前灌肠的时间。由于患儿依从性较差，因此口服复方聚乙二醇电解质溶液后进行温盐水回流灌肠不仅减少了护理工作人员的工作量，且避免患儿因反复插肛管引起的不适、肠道不洁反复灌洗、肛门水肿、疼痛等症状增加了患儿的痛苦。

3.4 复方聚乙二醇电解质溶液存在的不足

复方聚乙二醇电解质溶液具有非渗透性、非吸收性和非爆炸性等特点，可增加肠道内液体量，从而增加粪便体积、刺激排便反射。但服药过快可导致患者出现恶心呕吐，过慢则达不到清洁肠道的目的。如服液量较多，患者会出现胃胀的现象，需多走动；且价格较贵，影响其临床推广[2，15]。本研究中口用复方聚乙二醇电解质溶液的患儿未出现明显的腹痛、腹胀和恶心呕吐的现象，可能与儿童口服剂量较少的原因有关，但护理人员仍需对肠道准备的患儿进行正确的用药指导。

4 结 论

学龄期儿童因其依从性差、清肠药物选择范围窄。每个年龄段儿童的饮食结构、饮食习性、生活方式、营养状况、本身疾病及认知度的不同，且儿童的配合性、依从性差，故儿童的肠道准备方法不多。服用番泻叶法与服用复方聚乙二醇电解质溶液是目前小儿临床常用的两种肠道术前肠道准备的方法。复方聚乙二醇电解质溶液在儿童领域的应用研究逐渐增多，表明复方聚乙二醇电解质溶液肠道清洁效果好，不良反应较少，是小儿肠道准备的首选药物，但仍然存在缺陷，未来应从用药剂量、用药时间、用药方式等进一步研究。因目前本研究仅针对两种肠道清洁口服药物应用于肠道手术前肠道准备的效果比较，今后将对儿童在肠道准备方面进行深入探索，以期选择最安全、有效、简便的方法来适用于我们的儿童患者。