系列改革对改善门诊医疗服务持续推动作用的实践与分析

■ 姚 峥 赵国光 王香平

首都医科大学宣武医院（以下简称“我院”）积极贯彻落实系列改革措施，以此为契机，不断改善门诊医疗服务，提高医疗质量。现将近年来的实践与效果作以下分析，以便今后更好地为患者服务。

1 资料与方法

回顾性分析2010-2018年上半年门诊医疗数据，纵向对照近年来医院落实系列改革政策，在持续改善门诊医疗服务方面所取得的效果。从以下5个方面介绍落实系列改革政策的具体方法。

1.1 预约诊疗

1.1.1 运用预约就诊公共平台。2011年北京市推出114统一预约挂号平台，预约时限为3个月，就诊当天缴纳挂号费。2012-2015年预约就诊比例的目标值由45%升至60%。2016年开始，北京市属医院实施非急诊全面预约挂号。增加了一种挂号/预约挂号方式，即京医通挂号平台。本地社保只需开通京医通信息，非社保患者需要建京医通卡，预约时限为8天。患者可以通过微信或自助机预约挂号，预约时即缴纳挂号费（医药分开综合改革后改为医事服务费）。预约就诊比例的目标值升至75%。

1.1.2 建立院内预约就诊平台。实现复诊预约、诊间预约、知名专家团队层级预约，以及医联体成员单位内部的转诊预约，确保患者多次就诊的连贯性。

1.2 绩效考核管理

1.2.1 目标管理。确定门诊绩效考核项目、目标值和考核分值。分为院级和科室两个考核层面。包括预约就诊率、专家出诊次数、专家出诊率、次均费用、药占比、抗菌药物使用率、静脉注射剂使用率、处方合格率、病历质量、患者满意度等。根据以往运行情况，确定当年院级和各科室的考核目标值，与科室负责人达成共识，上报医院审议。将专家每周出诊次数和专家门诊出诊率作为晋升专业技术职称的必备条件之一。本着“以问题为导向、不断提高医疗服务质量”的原则，每年修订考核项目、目标值和考核分值。以绩效考核为抓手，调动科室积极性，持续改进工作。

1.2.2 过程管理。首先加强门诊制度建设。2018年新增制度5项，修订制度90项，继续使用的制度22项。以专家门诊管理制度为例，明确专家门诊出诊率的要求，目的是让更多的患者能找到专家就诊。专家门诊出诊率是指在一定时间内（月、年）专家实际出诊次数与应该出诊次数之比，以一个单元作为一个出诊次数。要求副主任医师每周出诊次数3～5次，主任医师每周至少出诊2次，专家门诊出诊率达到95%以上为合格。每月汇总院级、科室和专家个人的出诊率并通报。第二，密切部门科室之间的合作，及时通报工作进展，分析现存问题，商讨解决方案，确定工作完成时间表，按照工作目标和进度安排逐项推进工作。以控制门诊次均费用为例，密切关注次均费用动态变化。一旦出现较大波动，及时查找原因，如接诊病种变化、费用构成比例变化、物价变化等。及时调整不合理的增长，减轻患者不必要的经济负担。

1.2.3 结果管理。以绩效奖励的方式进行结果管理。根据绩效指标完成情况进行月考核、季度考核和年度考核。科主任在年度工作总结会上向医院汇报绩效考核指标完成情况，对于未完成的项目做出根因分析，制定改进措施。

1.3 进一步改善门诊医疗服务行动

1.3.1 多学科联合门诊。多学科联合门诊是为病情需要多个专科协同诊疗的患者提供更专业、更高效的优质服务模式[1]。多学科联合门诊一要明确联合门诊名称，即“疾病名称+相关科室名称”；二要明确联合门诊诊治规范和诊疗特色；三要明确患者来源于首诊、复诊、诊间转诊或医联体上转。此门诊要固定时间、地点和接诊医生。由主牵科室联合相关科室申请多学科联合门诊，遵守门诊工作管理制度。

1.3.2 知名专家团队门诊。以知名专家为核心组建知名专家团队门诊，发挥知名专家及其专业成员的团队作用，为更多疑难病患者提供高水平的层级服务。一要明确团队门诊名称，即“知名专家姓名+专业特色+诊疗技术”；二要明确诊治规范；三要明确层级就诊流程，即首诊看团队门诊，接诊医生对病情进行评估和处置。如符合层级转诊标准，由接诊医生直接转给知名专家进一步诊治。知名专家只接诊团队内转诊和复诊的患者。固定团队门诊和知名专家门诊时间、门诊地点和团队成员。2016-2018年先后开设了13个知名专家团队门诊。

1.3.3 专病专症门诊。在专科门诊的基础上，各科根据疾病的常见病症，设立专病专症门诊。近年来，医院28个科室开设100多个专病专症门诊，让患者准确就诊，为患者提供更专业的医疗服务。

1.3.4 护理门诊。在专科门诊的基础上，针对某些疾病开设专科护理门诊，突出护理特色，明确就诊流程，即接诊本专科转诊患者。加强医护配合及联合服务，做好专业护理指导，保证医疗服务的连贯性。规范护理文书，提高护理门诊的服务质量。近两年先后开设了8个专科护理门诊。

1.3.5 优化就诊流程[2]。医院提供就诊咨询服务、自助取号、就诊引导服务、分诊报到、二次分诊及系统叫号服务、手机推送候诊信息、提醒分时段就诊、自助预约检查、自助缴费、分时段检查、自助查询和打印检验报告等服务。为老年人、残障人员等特殊困难人群提供优先医疗服务。

1.4 依托医联体开展分级诊疗

1.4.1 双向转诊。以社区转诊预约的方式搭建上转平台，首诊到社区卫生服务机构[3]。医生根据病情，将符合转诊条件的患者通过转诊预约的方式转往医联体的核心医院。首诊医生提供患者的身份信息和主要的诊疗信息，明确转诊目的、转诊科室和诊疗需求，核心医院优先安排上转患者就诊。以技术帮扶的方式搭建下转平台。医联体成员单位之间科室对接，提高基层医院专业技能。核心医院出院患者或急诊离院患者，病情稳定，治疗方案明确，仍需后续治疗或康复，符合下转标准的，由核心医院接诊医生开具诊断证明，说明转诊目的和注意事项，联系基层医院接收下转患者。

1.4.2 实施社区卫生机构长处方服务。长处方服务条件为患有高血压、糖尿病、冠心病和脑血管病4类慢性病，诊断明确，治疗方案明确，在社区卫生服务机构建立居民电子健康档案，接受签约家庭医生服务团队健康管理，可一次开具2个月的药物。实施长处方政策，方便患者就近取药，是推动分级诊疗的重要举措。规范慢性病患者长处方诊疗流程，保证患者医疗安全。如遇病情变化，社区卫生服务机构将患者转往医联体的核心医院进一步诊疗。

1.5 落实医药分开综合改革政策

1.5.1 合理用药。合理用药管理的关键是纠正不合理用药行为，提高处方合格率。根据《处方管理办法》和药品说明书，确定合理处方的标准，即开药时限合规，诊断与用药相符，用法用量合规，给药途径正确，避免药物之间的配伍禁忌和重复用药。采取有效的管理措施，对所有处方进行在线实时、前置审核。审核出不合理处方时，系统拦截打印处方功能，同时推送处方不合理的原因和改正方法，直至改为合理处方，方可恢复打印功能，确保用药安全。监控超常用药（即药品销售金额的增幅超过门诊量的增幅）的药品目录和相关科室。建立科室联动、原因分析、行政约谈和违规处罚机制。每月开展处方点评，药师分析门诊用药的共性问题和个别问题，提出改进方案。药学部定期发放药学通讯，普及药学知识，通报药学专业新进展，分享典型案例，开展药物不良反应监测工作，多层次提高合理用药水平。

1.5.2 发挥药师作用[4]。门诊设立药物咨询服务中心，药师为患者解答用药困惑，指导患者科学、规范用药。特别是具有多系统疾病、多种慢性病或服用多种药物的患者、老年人、孕妇、哺乳期、小儿、肝肾功能损害等特殊患者，更需要药师的专业指导。成立临床-药学多学科联合门诊，专业医师和药师共同接诊患者，了解病情，协商制定合理的用药方案。处方上设置二维码，患者用手机扫描二维码后，可获取处方药物的用药指导，实现个性化、无纸化、方便快捷的贴身药学服务。

2 结果

2.1 门诊预约就诊率逐年递增

2010-2018年上半年，我院门诊预约就诊率逐年递增，由2010年的12.30%增至2018年上半年的82.62%。

2.2 完成门诊绩效考核指标的目标值

2010-2018年上半年，我院专家门诊年出诊率均达标，且稳中有升。全院共计29个科室开展门诊工作。2014-2017年完成门诊次均费用和药占比的科室数量见表1。2014-2016年完成考核指标目标值的科室数量稳中有升。2017年4月8日开始实施医药分开综合改革政策，由于物价调整，药占比目标值下降20%。当年完成药占比新目标的科室数量较前一年虽有下降，最终医院每年仍能按时完成门诊考核目标值。

2.3 多措并举改善门诊医疗服务

表2是北京市医院管理局公布的2016-2017年门诊患者满意度调查结果。从医院环境、服务流程、诊疗质量、医患沟通和医德医风5个方面对医院进行客观评价。2017年满意度与2016年比较明显提升。

表1 2014-2017年我院完成考核项目的科室数量（个）

2.4 医联体成员单位落实分级诊疗

2015-2017年，医联体成员单位内部实现双向转诊的情况见表3。随着分级诊疗的推进，部分慢性病患者诊断明确，病情稳定，用药方案较为固定的，定期回社区取药，医联体核心医院门诊单纯开药的患者明显下降。其中，2016年单纯开药人次同期比下降25.59%，2017年单纯开药人次同期比下降14.85%，2018年上半年单纯开药人次同期比下降13.94%。

2.5 合理用药成效明显

表4显示，我院处方合格率逐年升高，由2011年的85.30%升至2018年上半年的99.68%。门诊抗菌药物使用率得到有效控制，由2011年的11.06%降至2018年上半年的6.75%。门诊静脉注射剂使用率逐年下降，由2012年的6.61%降至2018年上半年的0.00%。

3 讨论

3.1 门诊就诊模式由随意就诊转向医患双方主动预约就诊模式

近年来，预约就诊率逐年递增，门诊就诊模式已经发生转变，主动预约就诊已经得到医患双方的认可，并成为常态。分析现状与以下多种因素有关：医院加强出诊医师管理，特别是出诊单元、出诊率和按时出诊的管理；多年来医院不断探索号源管理，号表制作更为合理，针对性更强；根据患者不同的就诊需求，提供多种预约就诊方式，帮助患者选择更加适合自己的预约方式；运用信息化手段，注重预约就诊的便捷性，预约后推送提示信息，让患者感受到预约就诊的舒适。

3.2 以绩效考核为抓手，提高门诊医疗质量

系列改革中，医院挖掘内部潜力，加强管理，向管理要质量，向管理要服务。医院将政府指令性任务、医疗工作重点、难点、关乎医疗质量和医疗安全的指标，列入绩效考核体系中，注重目标管理、过程管理和结果管理，带动医院和科室共同发展。几年来的实践证明，绩效考核作为一种管理手段，对加强医院自身建设、提高门诊医疗质量起到重要的推动作用。

表2 2016-2017年我院门诊患者满意度调查结果（分）

表3 2015年-2017年医联体成员单位双向转诊

表4 2011-2018年上半年我院处方合格率、门诊抗菌药物及静脉注射剂使用率（%）

3.3 以患者为中心，提高医疗服务水平

医院不仅要为患者提供优质的医疗服务，还应关注患者的切身感受，改善就医体验。为此，医院近年来开展了“进一步改善医疗服务行动计划”系列活动，每年确定工作重点、工作目标、主责部门、完成时限等，以“阶段总结”的方式，督促工作进展及落实情况。同时以“回头看”的方式，定期追踪已经完成的项目，确保改善医疗服务的持续性。近些年，改善医疗服务举措更凸显信息化建设与人文关怀齐头并进[5]。信息化建设推动了许多自助服务、线上服务、信息推送等项目的开展，患者不受时间和空间的限制，享受医疗服务。但“自助”不等于“无助”。医院加强了志愿服务，设立健康站，开放窗口，工作人员主动走到患者身边，拉近医患距离，提供有温度的服务。

3.4 依托医联体建设，推进分级诊疗

经过多年的不懈努力，已经建成综合区域医联体和专科医联体平台。医联体内部的技术帮扶和双向转诊日渐完善，初见成效。不同级别医院的功能定位更加清晰，差异化发展得到大家的认可。医联体的发展正在由疏散型向紧密型过渡。依托医联体建设，推进分级诊疗，建立有序的就诊格局，是系列改革中的重点工作。

3.5 在医药分开综合改革中进一步规范诊疗行为

合理用药是规范诊疗行为的重要内容之一。合理用药应该本着“可用可不用的药物，坚决不用”“能口服不注射，能注射不静点”的原则。合理用药体现在准确掌握用药指征，评估用药禁忌证，避免药物配伍禁忌，监控药物不良反应。医药分开综合改革中，医院应积极采取措施，加强合理用药的管理和诊疗行为的监管，切忌过度医疗和医疗不足。