县级公立医院绩效薪酬研究综述

■ 顾淑玮 岳秋颖 万晓文

2015年，国务院办公厅《关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》中提出，合理确定医务人员薪酬水平……完善绩效工资制度，医院通过科学的绩效考核自主进行收入分配，做到多劳多得、优绩优酬[1]。相关政策法规的出台，无疑为县级公立医院人事薪酬制度改革提供了良好的外部环境。绩效薪酬作为卫生服务人员薪酬的重要组成部分，其改革在很大程度上关系到县级公立医院改革的成败，甚至成为医疗卫生体制改革成败的重要环节。本文通过对各地区县级公立医院绩效薪酬现状的系统综述，对现今薪酬制度存在的问题进行分析与总结，为县级公立医院绩效薪酬制度的改革提出优化方案。

1 资料与方法

本文主要以CNKI和万方数据库为数据源，通过高级检索的方法搜索“县级公立医院”并含不同关键词，包括“绩效”“薪酬”“收入”“待遇”“工资”“人事分配制度”“满意度”“激励”在内，使用主题词进行精确检索，检索时间为2011年1月1日至2018年3月15日。通过阅读文献题目和摘要后排除不相关文献，结果共检出有效文献68篇。除2018年处于初始阶段以外，检出结果篇数最多的是2015和2016年，均为16篇（见表1）。其中，文章类型最多的是期刊，为54篇，其他是硕士、博士论文等。

2 县级公立医院绩效薪酬研究现状

2.1 概念界定

袁正[2]认为，绩效薪酬由基础性和奖励性绩效薪酬两部分构成，基础性部分由社保部门、财政部门根据当地经济发展水平、岗位职责等客观因素确定，奖励性部分则与个人工作量及贡献挂钩。侯甜甜[3]指出，绩效薪酬主要体现员工的实际绩效与贡献，是可浮动的部分，医院可在国家总的方针政策指导下进行自主分配，这是绩效薪酬标准不一的原因之一。黄金灶[4]认为绩效薪酬是根据员工业绩综合考核结果而分配的报酬。综合看来，国内学者对于绩效薪酬的概念界定在表述上虽有一定差异，但本质上都是根据员工工作表现进行绩效考核所得结果而进行分配的一种薪酬制度。

表1 2011-2018年县级公立医院绩效薪酬状况相关论文发表情况

2.2 医院及员工认知度

绩效薪酬是对医务人员付出的肯定，能对医务人员起到激励作用，提高工作效率，进而推动医院整体绩效目标的实现，但这在很大程度上取决于医院及医务人员的正确认知。李晓蕊等[5]对某省52所县级公立医院进行调查时发现，34所医院尚未开展绩效考核，占全省县级公立医院总数的40%。绩效考核制度没有建立，绩效薪酬分配就无从谈起。由此可见，部分县级公立医院对绩效考核及薪酬发放的认知度还远远不够。另外，从已经推行绩效薪酬方案的医院来看，不同岗位工作人员对于绩效薪酬认知度也不尽相同。于晓波等[6]在对淄博市县级公立医院的调查中发现，临床医务人员对于绩效薪酬认可度相较于其他科室来说最高，而行政职能科室最低。临床一线相对于医技、行政后勤人员来说，工作强度、压力大，因而在制定绩效薪酬方案时会更偏向于临床一线。绩效薪酬高于其他科室，认可度也就相应提高。

2.3 主要模式

2.3.1 平均主义模式。所谓平均主义模式，就是各科室之间不论职级、风险、工作负荷等主客观因素而直接根据科室人头进行分配的一种分配方式。不管在科室之间还是科室内部，这种模式下的收入差距几乎可以忽略不计。这种分配方式类似于计划经济时期的“大锅饭”，在县级公立医院中并不少见[7]。在平均主义模式下，医务人员干多干少一个样，这就在很大程度上打击了医务人员的积极性，最终也不利于医院长远发展[8]。

2.3.2 收支结余模式。收支结余模式是现代医院常用的绩效薪酬分配模式，[9]。这种模式下医务人员绩效工资以科室收入减支出为基础，然后按照比例提取一定数额的科室绩效薪酬总额，再由科室内部进行二次分配[10]。从一定意义上来说，这种绩效分配模式能够将医务人员与医院利益相联系，帮助医院节省开支[8-9]。但是收支结余越高获得绩效薪酬也越多的模式，也有可能导致医务人员片面追求经济利益而忽视基本道德，通过开大处方、过度医疗来增加收入或减少必要耗材来减少支出，违背公立医院公益性特征[11-13]。

2.3.3 工作量绩效模式。工作量绩效模式是指根据不同科室风险难度、工作时间、劳动强度等因素设定不同性质业务评分标准，利用统一评分系数对不同科室医务人员工作量做出较为准确的评判，在此基础上进行绩效分配的模式[9]。常见于医院的业务发展阶段[8,14]。该种模式有效解决了收支结余模式片面追求经济指标和平均主义模式下工作积极性不高的问题，对医院内部公平的实现有非常重要的作用，但不能因为追求“量”的增加而忽视“质”的提高[15]。

2.3.4 综合绩效模式。综合绩效模式主要是对工作量、专业技术、岗位职称、知识能力等因素进行综合考量而进行绩效薪酬分配的一种模式[16]。这种模式能够将各种综合因素纳入绩效薪酬的分配方案中，比较系统、全面。但是这种模式也存在一定的弊端，如知识能力等因素的量化标准难以界定，因而也就有可能因为制定的标准存在偏差而导致不公平。这就需要医院在制定分配标准时慎重考虑，与各科室协商讨论，避免决策失误而导致有能力、有技术的员工所得较少，引起不必要的不满，导致消极怠工现象的出现。

2.4 满意度研究

对县级公立医院绩效薪酬改革实施前后医务人员满意度进行调查的学者不在少数，发现的一个非常普遍的问题就是大多数医务人员对工作环境、群体等满意度尚可，但对绩效薪酬分配的满意度却很低。潘敏等[17]在对成都、攀枝花等地的县级公立医院进行抽样调查时发现，不同科室薪酬与绩效维度的均值均未达3分（总分为5分）。莫鑫鑫等[18]对广西3个样本县调查时也发现报酬与工作量的比较是被调查者最不满的条目之一。冯夕秋[19]在访谈中得知，多数员工对绩效薪酬不满的一大原因在于不公平，既包括不同科室之间的内部不公平，即“效益好”的科室绩效薪酬会更高，也包括外部不公平，即不同县级医院间绩效薪酬差距大等。

2.5 运行绩效研究

目前县级公立医院医务人员对于绩效薪酬分配方案满意度不高，也是由于其分配方式在不同程度上存在的问题所致。主要面临以下3个方面的问题。

2.5.1 绩效薪酬考核过多关注经济指标[20]。公立医院应破除逐利机制，充分体现公益性，这是公立医院应有的特征，县级公立医院也不例外。然而实际上很多公立医院为了生存与发展，过度关注经济效益而忽视社会责任。李晓蕊等[5]在对某省县级公立医院进行调查时发现，在已开展绩效考核的医院中，有的医院绩效薪酬仍停留在开单提成，与经济收入挂钩，严重偏离了“以患者为中心”的服务理念，造成了医疗资源浪费，同时加重了患者医疗费用负担。

2.5.2 各科室之间差距过小，科室内部“大锅饭”现象。有差距才有动力，医院内部薪酬绩效分配也是如此，只有拉开一定的差距才能真正起到激励作用。然而目前，县级公立医院内部平均主义、“大锅饭”现象屡见不鲜。庞家玲等[21]在对广西某些试点县级公立医院进行调查时发现，医务人员认为绩效工资没有调动甚至降低工作积极性的一大原因就在于绩效薪酬差距太小，做多做少相差不大。2.5.3 医务人员付出与所得不成比例。付出与所得成正比是最理想的状态，也最能体现公平。但实际上，不管在内部还是外部，县级公立医院绩效分配都无法很好地体现这一点。各医院间由于一些客观因素导致的业务量、工作量不同，也会导致外部不公平[4]。医院内部绩效薪酬体系设计不合理、不能充分体现按劳分配、不能充分考虑实际工作能力也是一大原因[22]。

2.6 设计原则与思路

2015年出台的《关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》中提出“多劳多得、优绩优酬”，为县级公立医院绩效薪酬制度提供了总体原则与思路。基于此，石狮市根据综合指标进行绩效分配，向临床一线倾斜[23]；丹阳市人民医院按照临床＞医技＞辅助及职能科室的原则，根据工作质与量等因素确定报酬[24]；浏阳市人民医院确定了向临床一线、医疗质量、关键岗位、业务骨干及管理和效率倾斜的原则[25]。此外，海宁市县级公立医院[26]、建德市第一人民医院[27]等也践行了向临床一线倾斜的原则并取得了一定成效。从长远看，“多劳多得、优绩优酬”必将会成为今后绩效薪酬改革的总体原则，实现从政策向现实的转变。

3 评价与展望

县级公立医院绩效薪酬作为公立医院改革的重要组成部分，其重要性不言而喻。但是目前而言，学者们关于县级公立医院绩效薪酬的专项研究还比较少，较多都是在编制或整个薪酬体系的研究中顺带提及，或是关于公立医院整体研究而没有细致到县级公立医院。县级公立医院作为公立医院的一部分，其绩效薪酬也会存在一些个性因素，因而有必要专门对县级公立医院绩效薪酬进行研究而不是将其揉入对公立医院的研究中。此外，现有的研究多是集中于个案分析或是普遍性问题研究而缺少系统梳理，对于系统综述的研究还有待丰富和挖掘。最后，对于绩效薪酬各种分配模式，如工作量绩效模式和综合绩效模式，学者们仅仅指出了其存在的问题而没有对问题进行深层次的探究、提出优化方案，各种分配模式还有待完善。