深圳地区儿童性发育及影响因素现况调查

韩 煊，高 延，洪 琦

(1.深圳市人民医院龙华分院，广东 深圳 518020；2.深圳市宝安区妇幼保健院，广东 深圳 518101；3.南方医科大学附属深圳医院，广东 深圳 518035)

“生长发育的长期变化”是指长期观察中儿童生长速度加快，性发育提前的现象。改革开放以来，我国儿童生长发育的长期加速越来越明显，儿童性发育提前，尤其以女童表现明显[1]。性早熟对儿童的体格发育有一定的影响，主要是影响儿童的终身高。本研究拟通过分析本地区儿童性发育的现状，从体格发育与性腺发育的关系，筛查儿童性早熟倾向的方案和指标，以减少儿童矮身材的发生率。

1资料与方法

1.1研究对象

选取2014年9月1日至2017年3月1日于深圳市宝安区妇幼保健院生长发育科健康体检的1～16岁儿童807名，其中男童320人(39.65%)，女童487人(60.35%)，男/女比例=0.66。研究对象的监护人均知情参加。

1.2研究方法

1.2.1详细询问病史

儿童的出生史(孕周、出生体质量、身长)、家族史、既往是否有长期感染的病史、儿童的饮食行为及父母的身高。

1.2.2生长发育指标的测量

①一般情况：观察儿童的体态、身材是否匀称，外形是否正常(包括四肢比例、面容有无畸形等)。②身长(高)的测量：医务助理统一培训操作人员。3岁以下婴幼儿卧位测量身长，3岁以上儿童立位测量身高。③性腺发育水平按照标准进行Tanner分期[2]。④心理行为发育评估：如有可疑心理行为发育异常儿童，转至心理行为科。

1.2.3辅助检查

①与生长发育相关的血液检查指标：胰岛素样生长因子-1(insulin-like growth factor-1，IGF-1)、卵泡刺激激素(follicle-stimulating hormone，FSH)、黄体生成激素(luteinising hormone，LH)、雌二醇(estradiol，E2)、睾酮(testosterone，T)、血清总甲状腺素(total thyroxin，TT4)、总三碘甲状腺原氨酸(total triiodothyroionine，TT3)、促甲状腺激素(thyroid stimulating hormone，TSH)、促肾上腺皮质激素(adrenocorticotropic hormone，ACTH)、皮质醇(cortisol，Cor)、17羟孕酮(17 hydroxyprogesterone，17-OHP)等检查指标；②影像学检查：子宫、附件的超声检查，垂体磁共振(MRI)和(左手正位)骨龄评估。

1.2.4分组标准

入组标准：1～16岁健康体检儿童。排除标准：①儿童患有缺铁性贫血及循环系统、消化系统、泌尿系统等影响儿童生长发育的疾病；②先天性畸形儿童；③存在心理行为发育问题儿童；④正在接受其它类临床研究调查或患有其它急、慢性疾病正在接受治疗者。

分组标准：按照Tarner分期进行性腺发育评估。Tarner 1期的儿童为性腺未发育组(509例)；Tarner 2期及以上为性腺发育组(298例)。矮身材指身高低于同种族、同性别、同年龄儿童身高均值的第3百分位或2个标准差[3]。在《中国学龄儿童青少年超重、肥胖筛查体重指数值分类标准》[4]基础上，按体质量指数(body mass index，BMI)分为五组：BMI<18.5kg/m2为组1，BMI≥18.5kg/m2且<24.0kg/m2为组2，BMI≥24.0kg/m2且<28.0kg/m2为组3，BMI≥28.0kg/m2且<32.0kg/m2为组4，BMI≥32.0kg/m2为组5。

1.3统计学方法

用Epi Data 3.1软件建立数据库，对数据库进行逻辑校对并修正，描述性资料采用百分比表示。使用SPSS 13.0统计学软件分析数据根据数据的Kolmogorov-Smirnov正态性检验，正态分布连续数据采用均数±标准差(χ±SD)描述，偏态分布数据采用中位数、百分位数描述，计数资料采用频数描述。两组儿童的病史数据、体格检查和实验室检查数据的比较分别采用t检验、秩和检验、χ2检验，采用Logistic回归分析确定病史数据中引起性腺发育的高危因素，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1体检儿童各项指标的分布

在体检儿童的各项指标中，经Kolmogorov-Smirnov检验分析，男童年龄(age of boy，AB)、女童年龄(age of girl，AG)、预测身高(predicting height，P-Ht)、IGF-1、ACTH、Cor、17-OHP、TT4、TT3、TSH、垂体上下径(length of pituitary，P-L)、垂体前后径(heigth of pituitary，P-H)、垂体宽径(wide of pituitary，P-W)均呈正态分布(均P>0.05)；骨龄(bone age，BA)、胎龄(gestational week，GW)、出生身长(birth length，BL)、出生体质量(birth weight，BW)、父亲身高(father height，F-Ht)、母亲身高(mother height，M-Ht)、儿童身高(height，Ht)、儿童体质量(weight，Wt)、FSH、LH、E2、T均呈偏态分布(均P<0.05)，各指标的均值和中位数见表1。

表1 儿童病史和体格检查指标

2.2两组儿童一般状况的比较

性腺发育组男童(male，M)平均年龄为(8.23±2.66)岁，女童平均年龄为(8.34±1.93)岁，男女童发育年龄无差异(t=-0.41，P=0.68)；性腺发育组儿童中骨龄别矮身材(short stature by bone age，SS2)、早产儿(preterm)的比率比未发育组儿童高，年龄别矮身材(short stature，SS1)、小于胎龄儿(small for gestational age infant，SGA)的比率比未发育组儿童低(均P<0.05)，见表2。

表2 两组儿童矮身材和出生情况及性别的比较结果[n(%)]

2.3两组儿童病史、体检、血液和影像学指标的比较

性腺发育组儿童的BA、BL、BW、Ht、Wt、F-Ht、M-ht、IGF-1、17-OHP、FSH、LH、E2、T、P-W均高于性腺未发育组(均P<0.05)，而P-Ht、TSH均较性腺未发育组儿童低(均P<0.05)，见表3。

2.4影响性腺发育的Logistics回归分析

根据遗传、发育及营养对儿童性腺发育建立模型。入选变量为性别、父亲矮身材、母亲矮身材、小于胎龄儿(对变量进行赋值：“否”为0，“是”为1)，胎龄分类(“早产”为1，“足月”为2，“过期”为3)，体型(根据BMI值由低到高分为5组)。用Logistics回归(前进法)进行分析，性发育的保护因素为母亲矮身材(B=-0.593，P<0.05)，危险因素为胎龄分组(B=2.329，P<0.001)、体型(B=0.993，P<0.001)。母亲身材高、儿童出生时胎龄越小、体型越胖发生性早熟的风险增高，见表4。

表3 两组儿童病史、体检、血液和影像学指标的比较结果

表4 影响儿童性发育的Logistics回归分析

3讨论

3.1年龄和性别与性腺发育

本研究中，男童性发育的年龄为8.23岁，女童年龄为8.34岁，与既往深圳地区的研究中女童性发育年龄9.36岁提前[5]，可能与儿童营养状况等有关，也可能与样本选择有关，因此有待扩大样本量进一步调研。性早熟导致骨龄增长迅速，会出现骨龄别身高评估下降，因此骨龄别身高矮身材儿童比例较高。早熟儿童骨龄生长期缩短，身高受损，因此预测身高较低[6]。但在评估中需要注意的是特发性矮身材等，骨龄落后1～2岁，这部分儿童会出现预测身高偏高误差，应注意排除；另外单纯性乳房早发育者骨龄不提前。本研究中性别对性腺发育无影响，可虑与样本选择与样本量有关。有研究提示无论男女青春期发育由GPR54基因决定[7]，该基因的介质在不同性别作用途径是否一致有待于进一步研究。但女生的青春发育年代提前已得到许多研究证实[8-9]，并带来生长发育、生殖健康、代谢综合征、心理健康与社会适应问题等一系列的影响，因此对女童早筛查性发育情况是有意义的[10]。

3.2出生史和家族史与性腺发育

本研究中母亲身高较高是性腺发育的危险因素，而性腺发育组儿童父母身高均高于性腺未发育组。既往研究中指出母亲对儿童性发育的影响作用较大[11]，与本研究结论一致。本研究中小于胎龄的儿童性发育率低，回归研究也提示小于胎龄儿不是风险因子。其可能原因是否与宫内营养缺乏造成器官功能发育同时受损有关，也可能是这部分小于胎龄儿未出现追赶生长，未出现过短期生长加速，有待于对小于胎龄儿性腺发育进一步研究，且尚需开展大样本的流行病学调查。

3.3体格发育指标与性腺发育

营养摄入是影响生长和体脂储备的重要因素，与儿童身高及性发育启动关系密切。既往研究中大部分矮身材儿童营养状况劣于正常儿童[12]，因此本研究中年龄别身高矮小儿童性发育率低。但需要排除体质性发育延迟、生长激素缺乏等疾病，这些疾病的患儿往往伴随性发育迟缓。本研究提示胎龄越小性早熟风险越高，孕晚期是胎儿营养储存期，早产儿会出现营养储存不足。本研究中无论单因素分析还是Logistic回归研究均表明：早产是性腺发育的风险因子，与既往的研究中生命早期的营养缺乏会增加性早熟的风险[13]一致,也与张敏婕[14]提出婴儿期体质量增速与性早熟有关一致。本研究可见，早产儿较小于胎龄儿更易出现体质量加速明显现象，所以同样出生体质量低，但有早产儿史的儿童更易出现性发育提前，且生后营养问题增加代谢综合征等的风险[15]，而单因素分析中性腺发育组儿童出生身长、体质量均高于性腺未发育组，考虑与小于胎龄儿混杂因素有关。本研究分析显示BMI高、体型越胖发生性发育的风险增高，一方面脂肪利于雌激素转化与储积，另外短暂体质量加速追赶与初潮年龄显著相关，且性发育导致骨龄超前，成年预期身高降低，应引起临床重。

3.4性腺发育儿童实验室及影像学检查的特点

本研究中性腺发育组儿童生长轴、性腺轴相关激素水平均高于性腺未发育组，例如：IGF-1、FSH、LH、E2、T、17-OHP水平更高，与其他学者研究一致[16]，符合生理规律。本研究中性腺发育组儿童甲状腺素水平低于性腺未发育组，考虑是由于性激素的负反馈作用抑制了促甲状腺素的分泌，因此促甲状腺素的值更低[17]。在本研究中性腺发育组儿童垂体宽径高于性腺未发育组，与倪军萍等[18]提出的青春期发育垂体增生的特点一致。

总之，深圳地区儿童性发育有提前趋势。应注意控制出生体质量低的婴儿体质量增长速度，避免过度追赶；控制儿童期因快速体质量增加导致的肥胖；定期体检。以母亲身高、出生孕周、出生身高和体质量、体质量增长速度、BMI为筛查指标，对高危儿童监测骨龄和第二性征，如出现骨龄超前，则监测性激素等血液指标，干预性发育提前，预防早发育导致的儿童身高生长受损和体质量超速增长导致的成年后生殖、内分泌、心血管等系统的慢性疾病的发生。

致谢：感谢深圳市宝安区妇幼保健院儿童保健科为病例信息的收集提供的支持和帮助。