引导式教育对1～3岁脑瘫患儿情绪社会性发展的影响

缑百妮，黄燕霞，冯 盼，苏秋园

(西安市儿童医院康复科，陕西 西安 710061)

脑性瘫痪(脑瘫)是一组持续存在的中枢性运动和姿势发育障碍、活动受限症候群，这种症候群是由于发育中的胎儿或婴幼儿脑部非进行性损伤所致[1]。关于脑瘫患儿心理行为异常方面的研究近年来已引起普遍关注，并取得一定进展。调查发现约40%以上的脑瘫患儿存在明显的心理行为问题，是正常儿童的3倍。且心理行为问题是其肢体功能损害的2倍[2-3]。但目前国内外针对学龄期脑瘫儿童焦虑、抑郁和强迫症状为主的情绪障碍研究较多，对于婴幼儿情绪、社会适应问题认识较少，大多数脑瘫患儿幼儿期的情绪社会性发展问题被忽略。1～3岁幼儿期是脑瘫患儿迅速形成自我运动模式的关键时期，认知、语言、情绪、社交能力日渐发展。这一阶段康复治疗应在围绕肢体康复开展的同时注重培养心理及社会功能[4]。引导式教育(conductive education, CE)是以适当的目的为媒介，提供意识指令性诱导，通过复杂的引导者与功能障碍者之间教与学的整体互动，使脑瘫患儿的运动、智力、语言、社会交往、性格、情绪、意志、手功能、日常生活能力和文化知识等达到全面的提高[5]。本研究通过引导式教育对1～3岁脑瘫患儿情绪社会行为问题干预，改善其不良的情绪社会性发展问题，提高其对不良事件的应对能力及其社会适应能力；提高患儿的生命质量，和谐家庭氛围，减轻社会负担；且为其他残疾康复提供借鉴价值。

1研究对象与方法

1.1研究对象

选取2014年12月至2016年12月西安市儿童医院康复训练中心训练的186例1～3岁脑瘫患儿。入组的标准：①符合2014年全国小儿脑瘫康复学术会议讨论通过的脑性瘫痪诊断标准；②贝利婴幼儿发展量表评价患儿的智力发展指数>55；③无遗传、代谢性疾病；④不伴其它严重的器质性疾病如视力障碍、听力障碍；⑤无心、肝、肾等机体重要器官严重器质性病变；⑥患儿家长无精神障碍，具备自行阅读问卷能力；⑦患儿家长签署知情同意，自愿参与合作者。本研究经医院伦理委员会审核通过。

1.2分组

将符合标准的186例脑瘫患儿应用随机数字表进行随机分组，分为常规治疗组93例及引导式教育组93例，两组患儿均采用常规康复治疗，引导式教育组在此基础上接受引导式教育。两组研究对象性别、父母年龄、临床分型等资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组脑瘫患儿基本资料对比[n(%)，χ±S]

1.3康复干预方法

两组患儿均采用常规康复治疗，引导式教育组在此基础上接受引导式教育，共6个月。

1.3.1常规康复治疗

康复治疗包括运动疗法、物理因子治疗、作业疗法、语言训练、传统针灸、推拿等康复治疗措施。运动疗法包括：Bobath技术、Vojta技术、Brunnstrom技术、Rood技术等；物理因子治疗包括：低频电刺激、水疗、痉挛肌治疗仪等；作业疗法：采取手部交替性抓握和松开、双手中线控制、视觉跟踪、手眼协调、手部操作活动等；根据患儿的具体情况选择针对性治疗方法。由取得康复治疗师资格证的治疗师采用一对一治疗，每个项目每次30～40min，每日1次，每周5次，共6个月。

1.3.2引导式教育

引导式教育组在常规康复治疗基础上接受引导式教育，采用本院康复中心训练与家庭训练共同协作的方式。按照患儿运动、语言、认知、生活自理、社会适应能力评估分组，共分4个组，即能力相当于12～17月龄组、18～23月龄组、24～29月龄组、30～36月龄组，每组5～6人；每2个月评估、制定训练目标；每组由老师和家长每个月共同制定具体内容。引导式教育训练安排见表2，举例30～36月龄组家庭训练内容见表3。

表2引导式教育训练安排

Table 2 Conductive training arrangements

时间 内容10min课前准备30min小组操作课(家长培训,老师指导,2～3人一组。课程有:精细训练、手眼协调、自理能力训练等。每日选择一项训练。)10min课间休息30min集体课(1名引导员、1名辅助引导员,家长陪同。5～6人一组,课程是大运动、语言、认知训练和社交融合在一起)5次/周,1次/天,共计6个月

表3 30～36月龄组家庭训练内容

Table 3 Family training contents of 30-36 month age group

领域训练项目或代码星期一星期二星期三星期四星期五粗大动作①踢静止的球②单脚站立3s③并足前跳50cm④走路沿上①②④①③④②③④①②④①③④精细动作①叠搭积木手眼协调②穿小孔珠③杯中倒水①③②③①③②③①③语言①复唱三字儿歌②看书简单回答②①②①②认知①指认身体部位②比较大小②①②①②生活自理①自己洗脸②穿脱鞋袜③脱衣裤①②①③①②①③①②社会交往①介绍自己②分享随机 情绪情感减轻焦虑:离开父母几小时随机小结训练时,情绪不稳定,仍有较多哭闹、拒绝行为,但无躺地板的现象。踢静止的球和叠搭积木本周达标。

1.4评定方法

两组治疗前后的各项评定均由本院未参与研究的康复评估医生与家长及患儿共同完成。

1.4.1粗大运动功能评定

采用粗大运动功能测试(gross motor function measure,GMFM-88)评定。GMFM是公认的、使用最广泛的评定脑瘫儿童粗大运动功能的量表[6]，量表共包括88项评定指标，分为A、B、C、D、E能区，其中A区为卧位与翻身，共17项；B区为坐位功能区，共20项；C区为爬与跪位，共14项；D区为站立位，共l3项；E区为行走与跑跳功能区，共24项。评分总分为5个功能区得分占各自总分的百分比之和除以5，再乘以100。

1.4.2患儿情绪社会性发展状况评估

采用标化后的中国城市儿童情绪社会性发展量表(CITSEA)进行调查，量表包含4个域：外显行为域(反映活动性/冲动性、攻击性/反抗性和对同龄人的攻击性)、内隐行为域(反映沮丧/退缩、焦虑、分离焦虑和对新鲜事物的抗拒)、失调域(反映睡眠、负性情绪、饮食和感官敏感性)和能力域(反映依从性、注意力、模仿/游戏、掌握动机、移情和亲社会同伴人关系)。评分方法为先计算每个维度的原始总分，得出均分再转化为相应的T分，问题维度(外化行为域、内化行为域和失调域)T分>63分为阳性，能力域T分<37分为阳性。

1.5统计学方法

采用SPSS 17.0版统计软件进行统计学分析处理。两组治疗前后比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1脑瘫患儿的社会情绪发展

本次研究186例脑瘫患儿情绪社会性发展调查中异常88例，其中外显行为域异常29例(15.59%)，内隐行为域异常23例(12.36%)，失调域异常44例(23.65%)，能力域异常65例(34.94%)。

2.2两组患儿干预前后情绪社会性发展四维度T分值比较

干预前两组患儿情绪社会性发展四维度分值比较差异无统计学意义(P>0.05)。干预前后比较：常规治疗组与引导式教育组能力域分值均有明显提高，差异均有统计学意义(t值分别为4.017、8.831,均P<0.05)；引导式教育组内隐行为域、失调域分值比较均有统计学意义(t值分别为2.778、2.649，均P<0.01)。干预6个月后常规治疗组与引导式教育组比较：引导式教育组内隐行为域、失调域分值明显低于常规治疗组，差异均有统计学意义(t值分别为4.917、3.328，均P<0.01)，见表4。

表4两组患儿干预前后情绪社会性发展比较(分，χ±S)

Table 4 Comparison of emotional socialization before and after intervention between two groups(χ±S)

项目 常规治疗组(n=93) 引导式教育组(n=93) 干预前干预6个月后干预前干预6个月后外显行为域51.02±9.9850.21±10.06 50.33±9.6749.87±9.96内隐行为域50.65±9.6848.87±9.7151.75±9.46 45.01±9.23ab失调域53.23±10.0551.82±10.1552.95±10.6447.88±10.13ab能力域39.78±9.9445.69±10.12a37.84±9.4450.46±10.04ab

注：a与同组干预前比较，P<0.05；b与常规治疗组干预6个月后比较，P<0.05。

2.3两组干预前后GMFM88项分值比较

两组干预6个月后较干预前GMFM88项分值均有显著增高，差异均有统计学意义(t值分别为3.099、3.808，均P<0.01)；干预6个月后两组GMFM88项分值比较，差异无统计学意义(t=0.374,P>0.05)，见表5。

表5两组患儿干预前后GMFM88比较(分，χ±S)

Table 5 Comparison of GMFM-88 between two groups before and after intervention(χ±S)

组别干预前干预6个月后t P常规治疗组56.15±15.2363.34±16.393.0990.0022引导式教育组55.98±15.3064.24±16.413.8080.0002t0.3440.374P0.73170.7087

3讨论

3.1 1～3岁脑瘫患儿情绪社会性发展状况

脑瘫是目前导致小儿严重残疾的主要病症。目前，关于脑瘫的研究集中于发病危险因素、早期诊断、运动功能康复等方面。直至近年来，脑瘫患儿心理行为方面异常问题引起国内外学者的关注。研究发现脑瘫患儿在进行康复训练时，特别是对一些伴有疼痛的训练，有恐惧、焦虑的情绪，且会出现反抗、退缩的行为[7]；部分患儿父母隐瞒患儿病情，康复之余患儿很少与外界沟通交流，造成患儿社会适应能力不足；多数患儿父母担心患儿预后情况，有焦虑、抑郁等负性情绪，对患儿过度保护或顺从，导致患儿过度依赖[8-11]。相关研究显示：3岁以下幼儿情绪社会性发展及各种行为问题发生率达到10%左右[12]，本研究发现1～3岁脑瘫儿童情绪社会性发展外显行为域异常率为15.59%，内隐行为域异常率为12.36%，失调域异常率为23.65%，能力域异常率为34.94%。本调查结果较国内其他地区正常同龄儿童调查结果阳性检出率偏高，且相比于同龄、同性别的正常儿童人群，脑瘫患儿外显行为域和能力域的评分显著降低，提示与正常儿童相比，脑瘫患儿活动度较低，冲动和攻击性较弱。

3.2引导式教育对1～3岁脑瘫患儿情绪社会性发展的影响

1～3岁幼儿情绪社会性发展是其未来人格发展的重要基础，此阶段幼儿社会性发展的好坏直接关系到幼儿未来人格发展的方向和水平[13]。因此，要及时发现情绪社会行为问题,并尽早采取干预。1～3岁脑瘫患儿存在不同程度的智力障碍和语言障碍，很难用语言准确表述自己内心的焦虑、压力、无助，且不适应抗抑郁、抗焦虑的药物治疗。故本研究采用康复训练中心和家庭训练相结合形式的引导式教育。本研究发现通过6个月干预后：①引导式教育组脑瘫患儿能力域分值有明显提高，两组分值差异均具有统计学意义(均P<0.01)。在引导式教育课程引导员灵活应变，引导和激发孩子的兴趣，使孩子主动参与、独立完成训练，从而提升患儿模仿能力、注意力。②引导式教育组脑瘫患儿内隐域、失调域分值有明显下降，两组分值差异均有统计学意义(均P<0.05)。在进行引导式教育时结合幼儿心理，配以节奏欢快的音乐，通过引导员及家长的引导，诱导患儿按照自己的节奏和喜好在轻松愉快的氛围主动进行康复训练。训练中家长间的交流增多，互相安慰、相互鼓励，缓解了家长的焦虑抑郁的情绪，加强了良好的亲子互动。进而缓解了焦虑、恐惧情绪及多动、冲动的行为。

本研究通过6个月引导式教育干预，脑瘫患儿GMFM88项分值组内比较结果：引导式教育组治疗6个月后较治疗前分值有显著增高，差异有统计学意义(P<0.01)；说明引导式教育能显著改善脑性瘫痪儿童运动功能，而患儿运动能力的提高可以促进其认知能力，使其情绪的感知、社会适应程度均得到提高。

脑瘫患儿幼儿期的社会性情绪问题被忽略，并未得到及时和适当的专业指导，成为未来一系列情绪障碍和精神疾患的隐患。为了使脑瘫患儿达到全面康复，促进脑瘫患儿的家庭氛围和谐，减轻社会负担，应早期发现并干预1～3岁脑瘫患儿消极否定的态度，改善其不良的情绪社会行为问题，提高其对不良事件的应对能力及其社会适应能力。