学龄期儿童饮食行为量表的编制与评价

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(1.第四军医大学卫生统计学教研室，陕西 西安 710032；2.中国人民解放军第五三三医院，云南 昆明 650000；3.第四军医大学唐都医院儿科，陕西 西安 710038)

饮食行为(eating behavior)是指受有关食物、健康观念等支配的人们的摄食活动，其决定一个人的膳食结构，直接影响其营养状况，是肥胖、高血压、糖尿病、冠心病等重要疾病的关键危险因素之一[1]。有研究表明成年期的饮食行为、习惯会受到儿童期饮食行为的影响[2]。但随着目前经济的高速发展，生活节奏的加快，儿童饮食行为问题普遍存在。国外报告儿童存在“饮食行为问题”的比例达25%[3]。我国父母报告的儿童饮食问题的发生率高达60%、专业人士报道儿童饮食问题的发生率亦达25%～40%[4]。儿童饮食行为问题的较高发生率将会影响成年期不良饮食习惯的养成和固定，从而导致相关疾病发病率的上升。因此，早期识别儿童饮食行为存在的问题并进行及时干预对儿童健康成长和成年期慢性病的早期预防具有重要意义。

近年来，国外在儿童饮食行为测量与评价方面的研究很多，部分欧美国家相继开发出了符合本国儿童饮食行为特点的评价量表，但因种族、文化、饮食习惯与中国不同，导致这些量表不仅内容不适合，而且结构也不符合中国情况。截至目前，国内对儿童饮食行为问题的流行状况及影响因素研究较多，但多数使用的调查工具都是自行设计，未经信度、效度验证的调查问卷；且由于研究侧重点不同，不同研究的调查问卷差异较大，研究结果之间缺乏可比性。2013年本课题组以学龄前儿童为研究对象，按照标准的量表编制流程和方法编制了《学龄前儿童饮食行为量表》[4-5]，虽然该量表具有较好的信效度和区分度，且被国内相关领域专家认可，但其适用范围仅限于3～6岁的学龄前儿童。相对于学龄前儿童，学龄期儿童的自我意识逐渐增强，自控能力仍较差，并且学习和在校时间逐渐增多，这一时期仍然是饮食行为形成的重要时期。但我国尚无自主研发的适用于我国学龄期儿童的饮食行为评价量表。为此，本课题组基于经典的测量理论及多维项目反应理论，编制学龄期儿童饮食行为量表，以期为我国学龄期儿童饮食行为的评价及相关研究的开展提供标准化的测量工具。

1研究对象与方法

1.1量表的编制

2018年1月，通过广泛查阅国内外儿童饮食行为调查与评价、量表编制等相关文献，确定出6～12岁学龄期儿童饮食行为概念模型，并形成了包含168个问题的条目池。由课题研究人员根据每条条目对来西安大型综合性医院儿科门诊就诊的50名6～12岁儿童家长进行频率多少的访谈，召集5名长期从事儿科临床专家对每个条目的相关性进行集体讨论，最终删除、合并、修订了部分效果不好、代表性不强的条目，形成了包含84个条目的“学龄期儿童饮食行为初始量表”。量表采用“从来没有、极少、有时、多数、总是”五级评计分，由主要照护人代答，调查儿童最近1个月的饮食行为情况，每个维度得分为维度内条目得分的平均分，分数的高低反映相应问题程度的轻重。

2018年3月，在西安市城区和郊区分别选取1所小学，每个年级随机抽取1个班(共6个年级)作为测试样本，按照严格的纳入、排除标准确定研究对象。采用初始量表对400名6～12岁儿童的饮食行为情况进行调查，收回有效问卷363份。采取CTT理论和多维项目反应理论(MIRT)中不同条目分析方法，对条目进行筛选。采用探索性因子分析对量表的结构进行初步探索，结合专家意见形成了包含48个条目、8个维度的“学龄期儿童饮食行为试用量表”。

1.2调查对象

2018年5月，在西安市城区和郊区分别随机抽取2所小学，共4所，采取分层抽样方法在每个班级，抽取30～50名6～12岁儿童的家长作为调查对象，共20个班。排除理解及语言水平不足和不愿参加的28人，共调查700人，数据用于经典测量理论(CTT)信效度的评价。

调查对象纳入标准：①6～12岁儿童主要照护人；②照护人知情同意参加调查；③近2个月来，儿童未患慢性病、胃肠疾病等影响胃口或饮食行为的疾病。排除标准：①近2个月来患有慢性胃炎、便秘、其他慢性病儿童的照护人；②不愿参加调查或存在交流障碍的照护人。主要照护人为家庭成员中长期(大于1年)为儿童提供日常饮食，对孩子日常饮食情况最为熟悉的家长之一。

1.3调查方法

利用学校家长会时间，采用集体访谈的方式进行调查。调查人员说明调查的目的和意义，并讲解调查表的具体填写方法后，家长现场填写“一般人口学资料问卷”和“学龄期儿童饮食行为试用量表”，填写完成后统一收回。被调查学生的身高、体重从近期学校体检档案获取，信息不全或过时的，采取现场标准测量方式获取其身高、体重等信息，计算身体质量指数(BMI)=体重(kg)/身高(m)2；依据中国儿童青少年性别、年龄别BMI百分位数参考标准区分儿童的体重状态[6]：偏瘦(BMI小于等于年龄别、性别BMI第5百分位数)、正常(BMI大于年龄别、性别BMI第5百分位数，小于第95百分位数)、超重/肥胖(BMI大于等于年龄别、性别BMI第95百分位数)。

1.4质量控制

调查人员均为在儿科临床或保健工作3年以上的5名医师和护士。在正式调查开始前，先对进行培训，让所有调查员熟悉调查的意义及目的，掌握填写的规范和方法；收回有效问卷并编号。使用Epi Date 3.1软件对数据双录入，最后进行数据审核。

1.5统计学方法

使用SPSS 18.0、Amos 18.0等统计分析软件。采用重测信度系数评价量表稳定性，用折半信度系数评价量表等值性，用Cronbach’s α信度系数评价量表内在一致性。一般认为各信度系数大于0.70视为有较好的信度[7]。内容效度用各维度得分间及与总分的间相关系数评价，结构效度采用因子分析法提取公因子，依据因子结构和方差贡献率等指标评价。区分度验证采用t检验或方差分析进行组间的比较。

2结果

2.1调查对象的一般特征

第一次预调查共发放问卷400份，回收问卷363份，有效回收率为90.8%[(男孩202人，女孩161人，平均年龄为(9.3±2.3岁)]。第二次正式调查共发放问卷700份，回收问卷697份，有效问卷684份，有效回收率为97.7%，平均年龄为(9.4±2.1)岁；发放重测问卷120份，收回115份，有效收回率为95.8%，年龄与性别分布与原样本无明显差异。调查对象的一般特征见表1。

2.2探索性因子分析

随机抽取一半的样本，采用平行分析提取因子数[8]，平行分析显示，从第8个因子后，实际数据特征值的碎石图曲线在随机矩阵的平均特征值曲线下方，其表明应提取前8个因子，见图1。探索性因子分析提取出8个公因子，8个公因子的特征值分别是10.18、5.55、3.28、2.42、2.06、1.78、1.53、1.33，方差贡献率分别为19.49%、10.10%、5.97%、4.41%、3.74%、3.23%、2.80%、2.42%，累积方差贡献率为52.16%。

表1调查对象的一般特征(n=684)

Table 1 General characteristics of the studied population(n=684)

特征例数(n)百分率(%)性别 男35451.8 女33048.2居住地 城市60989.0 农村7511.0照护人学历 初中及以下12017.5 高中或中专24936.4 大专及本科27339.9 研究生及以上426.1家庭人均月收入(元) 3 000以下4516.1 3 000～<5 0007048.2 5 000～10 00018529.8 10 000元以上155.8家庭结构 核心家庭46768.3 三代同住20129.4 单亲家庭162.3BMI(kg/m2) 偏瘦608.8 正常55180.6 肥胖7310.7

图1数据平行分析图

Fig.1 Parallel analysis plot

2.3维度命名情况

综合各因子中载荷较高的条目所隐含的意义进行概括，形成8个维度，分别命名如下：D1为挑食：包括6个条目，反映由于口味偏好等原因倾向于只吃某几种食物；D2为食物响应：包括5个条目，反映食欲旺盛，容易饥饿，正常情况下，相对一般孩子进食量大；D3为过饱响应：包括3个条目，反映长时期见食不贪，食欲不振，饭量相比一般孩子较小；D4为不良饮食习惯；包括8个条目，反映儿童日常生活中养成的不科学、不规律、不合理的饮食习惯；D5为外因性进食：包括10个条目，反映进食速度和食量容易受外界环境及自身情绪影响；D6为限制饮食：包括4个条目，反映儿童刻意控制饥饿感和食物摄入量，维持或减少体重；D7为食物喜好：包括5个条目，反映儿童对不同食物的喜好及接纳程度；D8为垃圾食品渴望：包括7个条目，反映儿童对非健康食品的喜好程度，见表2。

表2儿童饮食行为量表维度载荷矩阵

Table 2 Factor loading matrix of the Children’s Eating

Behavior Scale

2.4量表信效度检验

2.4.1信度检验

问卷的同质信度Cronbach’s α系数为0.89，维度在0.74～0.85之间；Guttman分半信度系数为0.71，维度在0.65～0.81之间；重测信度系数为0.73，维度在0.68～0.83之间，相关结果提示问卷具有较好的信度，见表3。

表3儿童饮食行为量表及各维度的信度系数

Table 3 Reliability coefficient of the Children’s Eating Behavior Scale and dimensions

维度Cronbach’s α系数Guttman Split-Half 系数Test-retest reliability系数D1挑食0.830.810.79D2食物响应0.810.700.72D3过饱响应0.790.650.68D4不良进食习惯0.820.810.75D5外因性进食0.820.730.74D6限制饮食0.840.770.78D7食物喜好0.740.740.80D8垃圾食品渴望0.850.780.83量表0.890.710.73

2.4.2内容效度

本问卷是基于前期大量国内外相关文献支持基础上，综合我国儿童饮食特点及习惯，通过对儿童家长的访谈和专家论证后修订而成的。统计分析显示各维度得分间的相关系数为0.08～0.48，各维度得分与问卷总分的相关系数为0.51～0.72，各维度与总分的相关系数比各维度间的相关系数大；限制饮食维度与过饱响应和不良饮食习惯维度间呈负相关，与挑食、垃圾食品渴望维度间呈微弱负相关，食物喜好维度与过饱响应、挑食、不良进食习惯维度呈负相关，食物响应维度与过饱响应维度间呈微弱负相关，其余各维度间均呈正相关或微弱正相关，结果与专家预想预设维度关系相符，表明问卷内容效度较好，见表4。

表4 儿童饮食行为量表各维度间Pearson相关系数(r)

注：**P<0.01，*P<0.05。

2.4.3结构效度

对量表的各个维度分别做主成分分析，结果显示：每个维度特征值大于1的因子数都仅有1个，方差贡献率在45%～71%，各条目在所属维度上载荷范围都大于0.40，见表5。对剩余的另一半样本数据进行8个维度模型的验证性因子分析，修正后拟合结果为χ2/df=1.92<5，拟合优度指数(GFI)=0.90，调整的拟合优度指数(AGFI)=0.89，非规范拟合指数(NNFI)=0.92，比较拟合指数(CFI)=0.93，近似误差均方根(RMSEA)=0.04<0.08，各类指标均满足了统计学要求，表明问卷的结构效度较好。

2.4.4区分效度

不同学历照护人在食物响应、不良进食习惯、外因性进食维度得分间差异均具有统计学意义(均P<0.05)；不同家庭结构在挑食、食物响应、不良进食习惯、限制饮食维度得分间差异均具有统计学意义(均P<0.05)；不同BMI儿童在挑食、过饱响应、不良进食习惯、限制饮食、食物喜好维度得分间差异均具有统计学意义(均P<0.05)，见表6。

表5量表各维度单独做主成分分析结果(χ±S)

Table 5 Results of principal component analysis of each dimension of the scale(χ±S)

维度特征值>1的因子数相应方差贡献率(%)条目在所属维度上载荷范围挑食154.490.61～0.82食物响应157.800.73～0.79过饱响应171.820.79～0.89不良进食习惯145.670.61～0.77外因性进食149.610.48～0.71限制饮食160.740.73～0.82食物喜好150.190.51～0.79垃圾食品渴望152.970.64～0.79

表6 不同性别、体重、年龄间各维度得分比较(χ±S)

注：a与初中及以下组比P<0.05;b与高中及中专组比P<0.05;c与大专及本科组比P<0.05;d与研究生及以上组比P<0.05;e与核心家庭组比P<0.05;f与三代同住组比P<0.05;g与偏瘦组比P<0.05;h与正常组比P<0.05;i与肥胖组比P<0.05。

3讨论

3.1国内外量表的差异

目前，一些欧美国家已开发出符合本国的儿童饮食行为特点的量表，但由于量表设计初衷的不同，导致结构和适用人群差异均较大，如荷兰儿童饮食行为量表(Dutch Eating Behaviour Questionnaire for children，DEBQ-C)[9]，有外因性进食、情绪性进食和节食维度，适用的范围为7～12岁儿童；CEBQ[10](Child Eating Behaviour Questionnaire，CEBQ)即儿童饮食行为量表，有食物喜好、食物响应、饱腹响应、进食缓慢、渴望饮料、情绪性暴食、情绪性进食减少、挑食8个维度，适用的范围为2～13岁儿童。国内广泛使用的IMFED[11]问卷分胃口差、对某种食物特别偏好、不良进食习惯、父母过度关心、害怕进食、潜在疾病状态6个部分，适用于1～6岁儿童。本研究编制的量表与DEBQ-C相比少了情绪性进食维度，但增加了6个其它维度；与CEBQ相比，对渴望饮料维度增加了维度内容，改为垃圾食品渴望，少了进食缓慢维度，但增加了限制饮食维度；相比IMFED问卷无父母过度关心和潜在疾病状态维度，但多出了其它5个维度。相对于本研究组前期制定的“学龄前儿童饮食行为量表”[4]，该量表多出了限制饮食、垃圾食品渴望维度。总之可以看出“学龄期儿童饮食行为量表”综合了国内外量表的经验和结论，有效合并了部分重叠维度，缩减了量表篇幅，增加了对学龄期具有影响意义的限制饮食与垃圾食品渴望维度，使量表更具代表性和针对性[12-13]。

3.2量表信效度分析

对“儿童饮食行为量表”进行第二轮数据结果的信效度评估中，本问卷及各维度的Cronbach’s α系数、Guttman分半信度、重测信度系数均在0.65以上，提示问卷具有较好的信度。各维度与总分的相关系数大于各维度间的相关系数，部分维度之间正负相关，且与专家预想预设维度关系相符，说明问卷具有较好的内容效度。在8个维度的结构方程模型拟合指标GFI、AGFI、NNFI、CFI等值均达到测量学要求；对量表的各个维度分别做主成分分析，每个维度特征值大于1的因子数都仅有1个，方差贡献率在45%～71%，各条目在所属维度上载荷范围都大于0.40，说明量表的结构效度较好。但由于目前国内外儿童饮食行为问题的诊断与识别尚欠缺公认的标准，所以量表的效标效度暂时未能在研究中进行评估。不同照护人学历、不同家庭结构、不同BMI分组在不同维度得分间的差异，也验证了儿童期超重肥胖发生关键因素是饮食行为的结论[14-15]。本研究结果也与Scaglioni等[16]发表的综述结论：儿童饮食行为与环境、遗传等因素均有关，及Webber等[17]研究结论：儿童饮食行为受种族、性别、体重和抚养人文化程度影响基本一致。但本量表各维度得分在性别间的差异无统计学意义，与Wardle等[10]研究结论一致，与Webber等[17]的研究结论不同。各维度得分在不同人均月收入及居住地间差异均无统计学意义，与戴杨等(2018年)和章志红等(2015年)研究结果不一致，可能因本研究样本来自同一地区，样本代表性有限或年龄段不同有关。

综上所述，本量表具有良好的信效度，提取的8个维度及筛选的48个条目都能比较全面地反映国内学龄期儿童饮食行为情况和特点，但学龄期儿童时间跨度大，处在快速生长发育和开始进入学习状态的双重阶段，饮食行为和问题表现形式多种多样，影响因素也比较广泛和复杂，且饮食习惯会受明显的地域、种族、文化等特点影响，而本研究的样本却仅限于西安市，样本所具有代表性还很有限，加之目前量表各维度间条目数差异较大，导致部分维度信度指标尚未达到优秀，所以量表还有可改进的空间。为了进一步提高量表的稳定性和适用性，之后将扩大受试人群，进行进一步测试和修订，引入概化理论进行再次的评价，最终开发出质量和性能更好的“学龄期儿童饮食行为量表”，为我国开展学龄期儿童饮食行为评估及影响因素的研究提供可靠和可信的测量工具，并与“学龄前儿童饮食行为量表”进行配套，推进我国儿童饮食行为相关研究发展。