特殊表现的急性闭角型青光眼1例

胡 玥，王 堃，石小佳，张文松*

(吉林大学第二医院眼科中心 1.青光眼科； 2.白内障科，吉林 长春 130022)

当原发性急性闭角型青光眼发作不典型时，尤其年轻患者，可能需要与继发性青光眼，尤其是青光眼睫状体炎综合征相鉴别。现将我科收治的1例特殊表现的急性闭角型青光眼报告如下。

1 临床资料

患者翟×，男，31岁，因“左眼疼痛、视力下降1天”收入院。患者双眼远视、左眼自幼弱视病史，近几个月有若干次在疲劳后出现左眼疼痛伴头痛的症状，休息后即缓解，患者未在意，未诊治。此次症状较重自觉影响正常工作，就诊于我院，门诊以“继发性青光眼(左)”收入院。胃十二指肠溃疡病史6个月，否认高血压、糖尿病及心脏病病史。家族史：父亲于50余岁时左眼急性闭角型青光眼急性发作，已行小梁切除术治疗。入院查体：一般状态良好，全身查体未见异常。眼部检查：右眼视力0.7矫正不应，左眼视力0.16矫正到0.2。眼压：右眼18 mmHg；左眼测不出，指测T+2。右眼结膜无充血，角膜透明，前房略浅，瞳孔正圆，直径约3.0 mm，直、间接对光反射(+)，虹膜纹理清，晶体透明，眼底视乳头界清色淡红，C/D≈0.3，血管走行大致正常，黄斑中心凹反射(+)。左眼结膜轻度充血，角膜上皮水肿，前房略浅，房水色素性混浊明显，房水闪辉(++)，瞳孔近圆，直径约5.0 mm，直、间接对光反射迟钝，虹膜纹理清，晶体透明，眼底视乳头界欠清，色淡红，C/D≈0.3，血管走行大致正常，黄斑中心凹反射(+)。右眼30-2视野：下方旁中心暗点。眼轴长度：右眼20.44 mm，左眼20.45 mm。入院诊断：继发性青光眼(左)？屈光不正(双)；屈光不正性弱视(左)。治疗经过：入院后给予降眼压措施，20%甘露醇静点一次，溴莫尼定滴眼液、卡替洛尔滴眼液滴左眼。并给予妥布霉素地塞米松滴眼液、眼膏，减轻炎症反应。入院第2天左眼眼压降至20 mmHg，角膜水肿明显减轻，完善了辅助检查。前房角镜检查：右眼房角全部窄Ⅰ(N1)；左眼房角全部窄Ⅳ(N4)，房角粘连。左眼视野：未见明显异常。超声生物显微镜(UBM)：双眼前房变浅，右眼前房深度为1.97 mm，左眼前房深度为1.96 mm，双眼房角狭窄，左眼全周房角关闭，虹膜附着点靠前，双眼虹膜根部向前膨隆，右眼虹膜平坦，左眼虹膜向后凹陷，双眼睫状体前移(图1,2)。左眼彩超：左眼眼轴变短，眼球横向扩张，前房浅，玻璃体内可见弱点状回声。确定临床诊断：急性闭角型青光眼(左)；屈光不正(双)；屈光不正性弱视(左)。继续左眼降眼压、抗炎治疗，患者在院期间第3日眼压再次升高，角膜水肿明显，视力下降，但无明显全身症状，静点甘露醇后症状缓解，角膜水肿减轻。其后每日晨起后眼压高，降眼压后症状缓解。全科讨论意见为左眼急性闭角型青光眼急性发作，建议行小梁切除术手术治疗。患者因个人原因拒绝，遂出院并前往其他医院诊治。

2 讨论

原发性闭角型青光眼的发病有性别和年龄的差异，女性多见，约占69.5%；多发生于40岁以上患者，30岁以下很少发病[1]。该男性患者31岁，眼痛、头痛症状不剧烈，左眼结膜轻度充血、前房略浅、瞳孔存在弱阳性对光反射、无青光眼急性发作的“三联征”(虹膜扇形萎缩、色素性KP、青光眼斑)，却存在较重的房水混浊。但经过后续前房角镜、UBM等检查，结合患者眼轴20.45 mm、青光眼家族史等考虑，我们作出了急性闭角型青光眼的诊断。

图1 UBM检查见左眼全周房角关闭，虹膜向后凹陷

图2 UBM检查见左眼前房深度为1.96 mm

青光眼睫状体炎综合征(以下简称青-睫综合征)是一种多发于青壮年的常见继发性青光眼，容易误诊。该患者有单眼反复发作自行缓解的病史，眼痛、头痛症状不剧烈，前房略浅，瞳孔轻度开大，眼底及视野未见异常，以上表现均易与青-睫综合征相混淆。因尚未确定诊断，入院第1天未给予缩瞳药物。入院第2天房角镜检查见右眼窄Ⅰ、左眼窄Ⅳ，UBM见左眼全周房角关闭，且角膜后无明显羊脂状KP，故排除青-睫综合征。

急性闭角型青光眼症状不够典型、检查不够仔细时，可能会误诊为急性虹膜睫状体炎，尤其是伴有前房纤维素性渗出并且眼压已降低时，给予相反的扩瞳治疗而使病情恶化[1]。该患者未表现出典型的闭角型青光眼急性发作的症状、体征，但其房水混浊较重，因此也需要与急性虹膜睫状体炎继发的青光眼相鉴别。急性闭角型青光眼发作时因虹膜血管通透性增加可出现房水浮游物和房闪，偶有患者房水渗出明显，甚至有少数急性大发作后前房积脓的报道，积脓可呈杂有色素的絮状[2]、胶冻状[3]或纤维素状[3,4]，于青光眼急性发作后1至6天后出现[2-4]，此种积脓是非感染性的，应注意鉴别。虹膜睫状体炎可导致继发开角型青光眼或闭角型青光眼，Takahashi等统计的1604葡萄膜炎患眼中继发性青光眼的发病率是18.3%[5]。葡萄膜炎继发青光眼的可能机制有：炎性细胞阻塞小梁网、小梁网因炎症肿胀、前列腺素引起眼压升高、虹膜周边前粘连、瞳孔阻滞继发前房角关闭、治疗用激素诱发眼压升高[6]。该患者UBM示左眼虹膜向后凹陷但未见后粘连，瞳孔轻度开大且存在弱阳性对光反射，加之患者眼轴短、闭角型青光眼的家族史，故而诊断为左眼原发性急性闭角型青光眼。