开腹手术切口愈合相关影响因素

张文君,陈晓鹏,鲍胜华

(皖南医学院附属弋矶山医院，安徽 芜湖 241001)

近年来，外科学的发展日新月异，新技术、新理念更是不断被创新和应用。微创外科作为现代医学发展方向，愈来愈受到广大医师和病人的青睐[1]。相应的，传统开腹手术在一定程度上被忽视了，但是其在某些情况下仍然发挥着不可替代的作用。开腹手术切口愈合不良大大延长了病人住院时间，增加了病人在院治疗费用，并给病人造成了一定的痛苦[2]。本文就传统开放手术腹部切口愈合相关影响因素作如下综述。

一、影素

(一)全身因素

1.性别 女性病人同比于男性病人，其皮下脂肪较厚，术后容易发生脂肪液化，进而造成切口感染，影响伤口的愈合。马红丽等[3]选取了1 216例施行腹部外科手术的病人，其中男性病人570例，切口感染率2.81%，女性病人646例，切口感染率4.95%，差异有统计学意义。而李支腾等[4]作腹部切口感染危险因素Logistic分析认为，性别与腹部切口愈合无明显相关。对此，不同的学者因为样本的差异而有不同的结论，其相关性可能需要进一步的研究论证。

2.年龄 老年人由于机体功能的衰退等一系列生理功能的改变，其免疫力不断下降，同时可能合并糖尿病、高血压、冠心病等基础疾病，机体康复过程缓慢，术后切口感染率明显增加，同时切口裂开风险较大[5]。

3.营养状况 切口的愈合是机体肉芽组织增生的过程，当全身营养状况较差时如低蛋白血症、贫血等均会影响切口的愈合；维生素C通过催化羟化酶、微量元素锌参与构成某些氧化酶发挥作用影响切口的愈合；部分病人长期服用糖皮质激素、免疫抑制剂等亦会造成切口的愈合不良。

4.病人的体质量指数(BMI)值 肥胖是影响病人切口愈合的一项重要因素，冷应蓉等[6]回顾分析了920例剖宫产术后愈后不良病人，其中BMI<30 kg/m2的病人，切口愈合不良率仅0.31%，而BMI>30 kg/m2的病人，切口愈合不良率为2.85%。肥胖对切口愈合的影响主要通过以下几个方面：①肥胖病人皮肤褶皱多且深，不利于术中消毒和围手术期的护理，引起切口愈合不良；②肥胖病人其皮下脂肪较厚，增加了术中暴露和手术操作的难度，从而延长了手术时间；③脂肪组织没有肌肉等组织血运丰富，容易脂肪液化，影响切口愈合；④肥胖的病人术后活动不便，卧床时间延长，增加了切口感染率。

5.病人是否合并糖尿病 糖尿病是目前公认的一项影响伤口愈合的高危因素。糖尿病病人围手术期血糖控制不佳，一方面会引起组织水肿、降低成纤维细胞的形成，不利于局部切口的愈合；另一方面，病人高血糖状态抑制了白细胞的吞噬功能、常导致微循环障碍，从而降低了病人的免疫功能，易形成切口感染。方东萍等[7]回顾分析了120例行腹部外科手术的病人，其中41例病人合并糖尿病，术后5例病人发生切口，而79例不合并糖尿病的病人，仅3例病人术后发生切口感染，差异有统计学意义。杨素素[8]选取了37例糖尿病病人和55例非糖尿病病人作为研究对象，结果糖尿病组切口恢复缓慢，二者明显相关，是其独立危险因素。

(二)切口局部因素

陈旧性伤口的愈合明显劣于新鲜切口的愈合，其原因可能是:①陈旧性伤口处瘢痕组织的血供较差，再生修复不理想；②切口处慢性炎症的存在；③局部神经的受损，造成神经性的营养不良，延迟切口的愈合；④切口局部的感染，大量的致病菌及坏死物严重妨碍切口的愈合；⑤局部张力过高等。

二、影响切口愈合的外科因素

(一)手术医生术中操作情况

1.切口的选择 在Tera等[9]的实验中，当缝针距切缘的距离为0.5 cm时，横切口的抗张力强度是腹部正中切口的1.33倍,当距离增加至1 cm时,其抗张力强度增加了2倍。故针对术后存在切口裂开隐患的病人,可酌情使用横切口。

2.切口的保护 术中开刀巾缝钉腹膜或者切口贴无菌保护膜，可一定程度上预防切口术后发生感染[10]。除此之外，拉钩的正确使用可有效地促进切口的愈合，常见的暴力拉钩、拉死钩均可造成不同程度的切口损伤。

3.切口的缝合方法 缝合方法的区别在于全层缝合和分层缝合，连续缝合和间断缝合。包括全层间断缝合、全层连续缝合、分层间断缝合、分层连续缝合。

(1)早期的观念认为切口缝合要做到解剖上的复位，保证组织对合严密，不留残腔和积血，所以按解剖层次分层缝合一直是关腹的标准术式。但分层缝合的弊端在于[11]：①病人切口局部残留缝线较多，容易引起排线反应等不适反应；②切口缝线较多，一定程度上影响了局部组织的血供。自1990年Smead首次提出了全层关腹的理念后，2008年腹膜和白线一起缝合，可以减少组织撕裂机会，增加牢固程度，缩短手术时间被写进了专家共识[12]。近年来，大量数据表明全层连续缝合可以降低切口裂开率[13-14]，全层缝合的方法逐渐开始被大家接受。李新春[15]选取了196例行腹部手术的病人作为研究样本，将其随机分为观察组和对照组，每组各98例，观察组行全层缝合法，对照组采用分层缝合方法，结果分层缝合组有3例切口裂开，2例切口疝形成，而全层缝合组无并发症发生。

(2)近年来，连续缝合的应用越来越广泛。传统的间断缝合法优势在于：①切口发生感染时，可以局部拆除几针，利于引流；②切口裂开时，可以限制切口裂开的范围，不至于整个切口裂开。而越来越多的临床医生应用连续缝合的理论依据在于: ①可以有效地缩短手术时间，降低缝合处组织的缺血损伤；②连续缝合可以将来自腹壁的张力均匀的分布到整个缝线上，避免了因受力不均引起的切口裂开；③连续缝合的"弹簧圈"效应，相比于间断缝合更有利于切口的愈合[16]。

(3)切口的清洗和修整，切口感染的概率与表面附着细菌的含量和活性有关，所以关腹时用生理盐水或稀碘伏反复冲洗切口，一定程度上减少细菌数量、降低细菌活性，可作为预防术后切口感染的重要举措。同时对术中因牵拉、挤压等各种物理性创伤以及高频电刀的烧灼等引起的坏死组织的清除也是避免术后切口愈合不良的重要因素。残留的污染组织特别是无活力脂肪组织往往是细菌的天然培养基，可成为术后重要的感染源，引起切口的脂肪液化甚至感染[17]。

(4)放置切口引流管，对于皮下脂肪较厚的病人，术后放置切口引流条或负压引流球保持持续负压吸引，引流条可在术后24～48 h拔除，负压引流球可待引流量减少后，酌情拔管。可有效预防切口脂肪液化或切口感染。

(5)手术时间，手术时间的延长可从多方面导致切口的愈合不良，引起切口感染：手术创面暴露时间越长表面的细菌数量越多；手术创面长时间暴露在空气中引起的干燥，术中对组织的牵拉、钳夹、挤压等物理性损伤，容易引起脂肪组织的氧化分解；长时间的手术应激和麻醉创伤，降低了整个机体的免疫力和防御功能。邹宝波等[18]认为手术时间每延长1 h，切口发生感染的危险系数增加1.451倍。

(二)高频电刀的使用

自1917年法国外科医生Doven[19]发明电刀以来，凭借其可以快速止血，有效缩短手术时间的优点，受到越来越多外科医生的青睐。但是随着电刀的使用越来越普及，术后切口愈合不良，包括脂肪液化、切口裂开、切口感染的发生率逐渐增加。研究表明，解剖刀切开的纵行切口在10～21 d的愈合强度比电刀切开的同样切口强1/3[20]。纪光伟等[21]将304例腹部手术病人分为电刀组、电凝组及对照组，结果电刀组和电凝组手术切口愈合率明显延迟。究其原因：①电刀切割模式的原理是，高频震荡电子与局部组织摩擦，利用其产生的高温使周围组织气化而切开组织。术中电刀切开组织时，除了产生线性切割作用，同时可产生沿切缘呈放射状的副损伤；电凝模式的原理是，电流通过电阻增大的人体组织时，利用其热效应(局部温度可达200～1 000 ℃)使组织变性、脱水、碳化而止血。术中电凝止血时，除了目标血管闭塞以外，血管周围组织因热损伤发生干燥、脱水、变性、坏死[22]。②高频电刀的切割、电凝引起的组织损伤、坏死，形成局部的高渗状态。由于周围液体的向心性积聚，引起无效腔的增大，降低了免疫细胞的趋化、抗炎作用，最终引起组织代谢障碍和切口感染[23]。

(三)是否急诊手术

覃忠卫[24]对普通外科手术切口感染相关因素进行Logistic回归分析认为，急诊手术切口感染率明显高于择期手术，究其原因，可能为[25]：①急诊手术多为急腹症手术，常为感染性或污染性手术，切口很容易被污染；②急诊手术往往没有机会作充分的肠道准备，术中开放胃肠道，切口很容易被污染；③某些接受急诊手术的病人，长期禁食或者合并肠梗阻，已经发生肠道菌群异位，容易发生内源性感染；④实施急诊手术的医生团队，多由年轻的低年资医师组成，手术经验和技巧尚有欠缺。胡妙仙等[26]对急诊外科胸腹部创伤手术后切口感染的病原菌分布及相关危险因素进行分析后认为，急诊手术后切口感染以革兰阳性菌为主，其中金黄色葡萄球菌感染率最高。

(四)手术室相关因素

手术室作为外科手术实施的场所，虽然病人停留时间短暂，但却是整个治疗过程中最重要的环节，与术后切口愈合好坏存在密切联系。①手术室的无菌管理，手术室及室内物品的消毒，是防止切口感染的关键因素；同一手术间一天开展多台手术时，必须遵循无菌手术在前，感染手术在后的原则；接台手术间隙对手术室的消毒，要做到消毒30 min，开放通风10 min[27]。②层流手术室术后切口感染率优于非层流手术室，其原因可能是层流手术室可降低室内细菌密度[28]。③控制手术室人员流动,整个手术室内的操作活动要做到轻柔、幅度小，避免一些不必要的操作；控制室内手术参观人员少于3人，禁止人员来回走动；手术参观人员与手术台距离要求大于30 cm。

开放手术术后切口发生感染是很常见的并发症，其愈合相关影响因素众多，作为一名外科医生，我们可以做的工作有很多，需要改进的地方也有很多，以力争病人切口得到甲级愈合。