《伤寒杂病论》上热下寒证探析

刘道新 ，陈 敏 ，臧云彩

（1.郑州市第九人民医院，河南 郑州 450000；2.河南中医药大学，河南 郑州 450000）

“上热下寒”是是临床常见的阴阳紊乱证候，归属寒热错杂证，指患者在同一时期内，上部表现为热性、下部表现为寒性的证候［1］，如上部可有烘热汗出而伴下部冷感等症状［2］。所谓“上下”是相对而言的，准确来说，“下寒”应为 “中、下寒”，因为病位多在脾（胃），横膈以下的腹部均应包括在内，并非仅指下焦［3］。上热下寒证大体上虽表现相似，但病机却大有不同。现收集相关资料，分析各个证型的内在病机，并探讨相应治法，总结一套治疗方案。

1 “上热下寒证”之源头

“上热下寒”首出自《灵枢·刺节真邪》：“上热下寒，视其虚脉而陷之于经络者取之，气下乃止，此所谓引而下之者也。”《内经》认为“邪之所在，皆为不足”，文中“虚脉”指经脉之虚，“陷之于经络者”即指邪气因经脉之虚而内陷。治疗即通过针刺、导引之法，引阳气下行，所谓“引而下之”是也，此为治疗上热下寒证的指导原则。反推可以发现：这里认为上热下寒是阳气上行而不下所致，故“气下乃止”，此处“气”当指阳气而言。然而，对于这一条“上热下寒”证的发生部位、内在机制及具体治疗方案，《内经》未能明示。《内经注释·热病说》中有一段描述，颇能揭示其病位及病机：“肾间动气，足太阳所王……故太阳先受邪气，循脉而上于头，得热则足太阳上者从之受热，即为上热下寒。”此条论述太阳经脉受邪可导致上热下寒。因太阳主表，经脉上行于头，感受热邪，热性炎上，循经上行导致了上热下寒的状态。对于上热下寒证的具体治疗方案，《针灸大成·东垣针法》中有所记载：“阴病在阳者，当从阳引阴，必须先去络脉经隧之血。弱阴中火旺，上腾于天，致六阳反不衰而上充者，先去五脏之血络，引而下行，天气降下，则下寒之病自去矣。”文中提到的上热下寒证属阴虚火旺，火热上扰所致，在《内经》“引而下之”的指导思想下，提出先去五脏之血络，也即扫除阳气下行的障碍，以利阳气之下行。此虽是针刺之法，但对药物治疗该病有一定借鉴意义，在采用滋阴潜阳治法之前，先行活血通络之法以疏通阴阳之通路，以利阳气下行。

2 《伤寒论》中上热下寒证证型及治疗

《伤寒论》中虽未明确提到“上热下寒”证，但通过对证候的描述及以方测证分析，《伤寒论》中对此类证候病机的揭示、治则的确立、方药的运用，对临床辨识、治疗上热下寒证有很大的指导意义。下面按证型一一列举。

2.1 热扰胸膈，中焦脾寒 《伤寒论》第80条提到：“伤寒，医以丸药大下之，身热不去；微烦者，栀子干姜汤主之。”此条提到表证误下，伤及脾胃阳气，导致中焦虚寒，外邪随误下而内陷胸隔，邪郁化热，扰于胸膈，上扰心神，故见身热不去，微烦；中焦寒气凝结下注，可见腹满腹痛，食少便溏，甚或下利不止。此条对证候叙述过于简洁，不利于临床掌握，根据病因病机、脏腑病理特点及方药应用，可以对证候进行补充：胃脘灼热，或呕吐，心烦，口干，或身热，腹部畏寒，大便溏，舌淡或红，脉数或沉。治疗当清上温下，方用栀子干姜汤，方中栀子清透上焦郁热，干姜温暖中焦。

2.2 胸热腹寒，胃失和降 《伤寒论》第178条云：“伤寒，胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之。”该条文是指胸腔、胃脘有热，脾、肠有寒。热在上焦，寒在中下焦，属上热下寒证。阴阳上下不能交通，升降失其常度，阳在上不能下交于阴，故热邪犯胃而呕吐；阴在下不能上交于阳，故肠寒而腹中痛。阴阳相格，上热者自热，下寒者自寒。对于此证的治疗，仲景给予黄连汤以清上温下。方中以黄连清泄上焦实火，干姜、人参、炙甘草、大枣温补肠胃，桂枝通阳气、降冲逆，半夏降胃气。诸药合用可达引上热下行的作用。

刘渡舟曾用黄连汤治一上热下寒证患者，其人每于进食后约1小时，胃气上逆而泛恶吐酸，胸中憋闷疼痛；同时伴见腹痛肠鸣，大便稀溏，舌淡苔白，脉弦，用黄连汤治之而愈［4］。

2.3 少阳不和，胆热脾寒 《伤寒论》第147条云：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”此条论述伤寒汗出不解，误用下法，导致外邪不解，反随误下而内陷，胸胁满微结，往来寒热，表明病已入少阳，少阳内藏相火，火热上炎则心烦、头汗出，热邪伤阴则口渴；从方中使用干姜，可以看出误下又伤及脾阳，“中气不足，溲便为之变”，小便不利可为中气虚寒不能运化水液所致。故治当清泄少阳，温补脾胃。方中柴胡、黄芩清泄少阳，牡蛎、天花粉养阴清热，干姜、桂枝、炙甘草温暖脾胃。

2.4 火热上炎，肾阳不足 《伤寒论》第155条提到：“心下痞，而复恶寒、汗出者，附子泻心汤主之。”本条文中虽未明确提到上热下寒的证候，但从方药配伍及服药方法可以推知：本方中黄连、黄芩、大黄以麻沸汤浸渍，在于薄其味而取其轻清之气，以清泄上部热邪；附子熟用另煎，取其醇厚之味，以发挥温补肾阳的作用。诸药合之，则“寒热异其气，生熟异其性，药虽同行，而功则各奏。”下举1例说明此方对上热下寒的应用。

刘渡舟曾治一患者，男，28岁，患背热如焚，上身多汗，齿衄，烦躁不安；但自小腹以下发凉，如浴水中，阴缩囊抽，大便溏薄，尿急尿频，每周梦遗二到三次。舌质偏红，舌苔根部白，切其脉滑而缓。刘老判断为上热下寒之证，治当清上温下，处与附子泻心汤，煎药方法同上，服之而愈［5］。

2.5 寒热格拒，阴阳不交 《伤寒论》第359条云：“伤寒本自寒下，医复吐下之，寒格，更逆吐下；若食入口即吐，干姜黄芩黄连人参汤主之。”此条论述脾胃虚寒下利，又经吐下，伤及正气，虚寒更甚，寒邪阻隔阳气，导致上热下寒的格拒状态，虚寒在下则下利，阳热在上则呕吐，食入口即吐，为胃热所致，所谓“诸逆冲上，皆属于火”是也，《医宗金鉴》称之为胃热格。针对这种上热下寒的格拒状态，治当苦寒泄降，辛温通阳，方选干姜黄芩黄连人参汤。方中干姜辛热能开，人参补气，二药合用，温补脾胃；芩连苦寒沉降，清泄上热，共奏清上温下之功。

2.6 肺热脾寒，外寒郁闭 《伤寒论》第357条云：“伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，喉咽不利，唾脓血，泄利不止者，为难治。麻黄升麻汤主之。”

本条论述伤寒误下后伤及中焦阳气，脾主四肢，中阳不足，不能温煦，出现手足厥逆；脾胃阳虚，不能腐熟水谷，可见泄利不止；阳虚泻下，可见下部脉不至；误下导致邪气犯肺，郁而化热，灼伤血络，故见喉咽不利，唾脓血寸脉沉而迟为火热内郁所致。方中石膏、知母、黄芩清泄上焦肺热，天冬、玉竹滋养肺阴，干姜、白术、茯苓、桂枝温补阳气，是为清肺温脾之治。

2.7 脾肾阳虚，肝胃郁热 《伤寒论》第326条云：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。”此条论述厥阴病之提纲证，厥阴病病位涉及肝、脾、胃、肾。肝内寄相火，病至厥阴，木郁化火，火热耗伤津液，津液不足，引水自救，故见渴而多饮；风火相煽，上冲心胸，可见心中疼热；胃热故喜饥，然脾肾阳虚，不能腐熟水谷，又不欲食，食多不化也。此证肝胃热郁于上，脾肾虚寒于下。若见上热而误下，更伤脾肾阳气，阳虚不能固摄，可见下利不止。因此可知厥阴病之提纲证属上热下寒证。

乌梅丸为厥阴病之主方，原用治疗蛔厥，根据其配伍特点来看，有清上温下之功效，方中黄连、黄柏苦寒清泄肝、胃之热，附子、干姜、桂枝、细辛、花椒辛热散寒，温中、下焦之寒，可移治厥阴病提纲证。

2.8 阳热内郁，外寒束表 《金匮要略》中提到：“温疟者，其脉如平，身无寒但热，骨节疼烦，时呕，白虎加桂枝汤主之。”从药物分析可知，本病病机当为阳热内郁，外受风寒。阳热内郁之人，阳气不能周流，而火热有炎上之势。感受外寒，正邪斗争而发热，外热引动体内之郁热，热邪上炎，可见上焦热盛；热邪郁于上焦而不下达，又兼外寒束表，可见下寒。对于此证，当清里热，散外寒，可选用温疟主方白虎加桂枝汤。

刘渡舟治一温疟患者，女，32岁。新产感受风寒，寒战振栗，继而身半以上汗出，烦热难忍，面色红赤，口干渴能饮，项背恶风，身半以下无汗，反觉寒冷彻骨，舌质红绛，脉浮大。刘老辨为其人素体阳热内盛，又值新产，血气虚弱，风邪乘虚而入，阳热内盛，风邪诱发而壅塞于上，气不下达，出现上热下寒之象［4］。

2.9 阴虚火旺，阳不下达 《伤寒论》第110条提到：“太阳病二日，反躁，凡熨其背，而大汗出，火热入胃，胃中水竭，躁烦必发谵语……故其汗从腰以下不得汗，欲小便不得，反呕、欲失溲、足下恶风、大便硬……大便已，头卓然而痛，其人足心必热，谷气下流故也。”此条文提到太阳病误用热熨逼汗之法，伤津助热，出现躁烦、谵语、欲呕等上热表现；而足下恶风为阳热郁于上焦而不能下达所致；若大便下，足心热，为阳气下达之象。从这里可以看出，阴虚火旺之人，可出现上热下寒之证候。

116条云：“微数之脉，慎不可灸。因火为邪，则为烦逆……因火而盛，病从腰以下，必重而痹，名火逆也。”此条文提到对于阴虚之人，误用灸法，伤阴助热，导致火热盛于上，不能下达导致腰以下既重且痹，形成上下阴阳格拒状态。

“阴在内，阳之守也”，阴虚不能涵阳，阳气失于制约而外越，再加上火性炎上，阳热郁于上焦而不下达，下焦失于阳气之温煦而现寒象，从而导致上热下寒状态，此为阴虚火旺导致上热下寒的机制。此证的治疗，当滋阴降火，也即泻南补北法，下焦真阴得充，上焦火热得降，阴阳交合，自然阴平阳秘，自无上热下寒之患。

刘渡舟曾治一患者，男，43岁。正值10月，患者自觉双下肢发冷，逐渐向上发展至腰部、两胁，向下至足心，如赤足立于冰”雪中，寒冷透骨，伴有下肢麻木，有时如虫行皮中，伴阳痿不举，小便淋沥。然双目有神，面色红润，心烦少寐，多梦，身半以上汗出，舌质绛，脉弱略数。处黄连阿胶汤治愈［5］。

2.10 少阳郁滞，气机不畅 少阳主枢，可通达上下，调理升降，犹如枢机，能调节一身阳气之升降。枢机运转，则气血、津液敷布适宜，气机升降如常。枢机失运，则敷布失宜，气机升降失常，诸病由生。所谓“出入废，则神机化灭；升降息，则气立孤危。故非出入，则无以生、长、壮、老、已；非升降，则无以生、长、化、收、藏。”因此，少阳枢机是人体平衡状态切入点，尤其是上下、内外状态平衡的关键所在。

少阳包括三焦、胆之脏腑经络系统，其中三焦主持诸气，可管上下内外气机的流通。而当三焦气机失调时，三焦郁滞，气机不通，阳气郁于上，阴气盛于下，阴阳各偏一隅，寒热格拒，可出现上热下寒证。三焦还是气血津液化生、代谢及相互转化的场所，所以当三焦郁滞时，气血不能正常转化，出现气血不和，气机郁滞而化热，可现上热，血不能运行濡养全身，可出现下寒。治疗当疏通三焦，调和营卫，恢复气化，以达到调和寒热的目的。可选用柴胡桂枝汤，此方能和解少阳枢机，调和营卫，通行津液，枢机得转，津液流通，则气机舒畅，寒热自和。

2.11 脾胃失和，升降不利 脾胃同处中焦，脾主升清，胃主降浊，所谓“脾宜升则健，胃宜降则和”，脾胃是气机升降之枢纽。脾胃化生气血，是其他脏腑功能正常发挥作用的基础。若脾胃虚弱，无力转枢，则人体气机不畅，清浊之气逆乱不能各归其位，浊气不降反升，郁于上则生热，清者不升反降，陷于下则生寒，气机郁滞于中，可见心下痞满。针对上热下寒、虚实互见的病证，当寒热互用以和其阴阳，苦辛并进以顺其升降，补泻同施以调其虚实。代表方有半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤、黄连汤。

2.12 阴寒内盛，格阳于上 《伤寒论》317条云：“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤……通脉四逆汤主之。”此条文论述真阳衰于下，阴寒内盛，将虚弱之阳气格拒于外的证治。阴寒内盛而见“面色赤”，后世称为“戴阳证”，即阴寒内盛而虚阳被格于上，此证虽可见上热下寒之证候，实际上是真寒假热，治疗当破阴回阳，交通阴阳，代表方为通脉四逆汤与白通汤。

徐瑞宣治一患者，男性，形体瘦削，外感风寒，误用辛凉，出现汗出热不解，面色浅赤，汗出如珠，时有烦躁，身热反欲近衣，渴喜热饮，身重难以转侧，声音低祛，音语断续，呼吸微促，小便清白，大便自利。舌质淡红，脉象弱微欲绝，鼻冷，足冷身热。徐氏判断为少阴戴阳证，治以通脉四逆汤，诸症缓解，次诊合用肾气丸，调之渐愈［7］。

3 小 结

综上可知，上热下寒证总体上以上热下寒症状并见为主要特点，但病机复杂多样，各不相同，因此治疗时当详辨细审，主要辨其寒热之真假、寒热所在部位及寒热之多寡，不被表象所迷惑，探其内在病机，针对病机选方用药，上热应清上，下寒要温下，阴盛于内应温里祛寒，阳格在外在上应引阳入阴。这样才能使阴阳寒热从不平衡到平衡，由互相矛盾而归于统一，而并不存在寒药与热药同用会产生相互克制、抵消效用的问题［8］。