胸部钝性伤合并气管、支气管断裂的诊断与治疗

薛孟华，闫小龙，朱以芳，李小飞

1873年Seuvre报道了首例胸部钝性伤合并气管断裂[1]，随着社会发展，越来越多的交通事故，尤其是摩托车交通事故(motor vehicle accident，MVA)的发生，使胸部钝性伤发生增多，而气管、支气管断裂的发病率占胸部创伤的1%～2.8%，误诊率为35%～68%，事故现场的病死率为30%～80%[2]，准确诊断及治疗可以使病死率降至9%[3]。现总结空军军医大学第二附属医院(唐都医院)2012年3月—2016年3月收治的14例胸部钝性伤合并气管断裂患者的诊断及治疗方法。

临床资料

1 一般资料

本组共收治胸部钝性伤合并气管、支气管断裂患者14例，其中男性9例，女性5例；年龄13～61岁，平均34.2岁。道路交通伤7例，挤压伤5例，高处坠落伤2例。气管断裂5例(图1a)，1例气管断裂合并气管食管瘘(图1b)；左主支气管断裂4例(图1c)，其中1例合并气管下端膜部撕裂；右主支气管断裂2例(图1d)；双侧主支气管断裂1例(图1e、f)；右肺上叶支气管断裂1例(图1g)；右肺中叶支气管断裂1例。伤后主要症状为呼吸困难、颈胸部皮下气肿及咯血，其中11例有呼吸困难。合并伤：肋骨骨折8例，血(气)胸9例，皮下气肿9例，肺挫伤2例，颅脑创伤2例。见表1。 伤后确诊时间8h～32d，均在术前行支气管镜检查明确诊断。

2 治疗方法

患者术前均留置胸腔闭式引流管，7例主支气管断裂和4例气管断裂患者均实施断端吻合术(图1h)，其中1例气管断裂合并食管损伤患者在实施气管断端吻合同时行食管瘘修补术，1例右肺上叶支气管断裂患者实施右肺上叶切除术，1例右肺中叶断裂患者实施右肺中叶切除术，1例气管断裂部位位于声门下，未手术，气管切开后转耳鼻喉科治疗。

3 辅助检查

7例行胸部CT或胸部CT三维重建确诊，7例行常规支气管镜检查后确诊，患者术前均行支气管镜检查确定断裂部位及长度。

结 果

本组手术患者13例，术后抗感染治疗、雾化吸入，均行纤维支气管镜吸痰，管理呼吸道。未手术患者1例。气管断端吻合患者术后采取屈颈体位，其中2例术后出现气管狭窄，行内镜下治疗后症状缓解(图1h)；1例出现气管断端吻合口瘘，后给予营养支持，保持呼吸道通畅，纤维支气管镜吸痰，后痊愈出院，其余10例未出现并发症；1例未手术患者后期出现声门下喉狭窄，气管切开并长期带管。

表1 14例气管、支气管断裂患者一般资料

图1a.患者男性，44岁，气管断裂，断裂位于声门下2cm，断端相距2.5cm，下缘距隆突10cm；b.患者男性，14岁，气管断裂合并食管气管瘘,气管镜下可见食管及胃管；c.患者女性，13岁，左主支气管断裂合并气管膜部撕裂伤，断端距隆突0.5cm；d.患者女性，42岁，右主支气管断裂，断端平隆突； e.患者女性，31岁，双侧主支气管断裂，图为右主支气管断裂，断端平隆突；f.患者女性，31岁，双侧主支气管断裂，图为左主支气管断裂，断端距隆突2cm；g.患者女性，58岁，右肺中叶断裂，断端平右肺中叶开口；h.患者男性，41岁，气管断裂，断端位于声门下3cm，图为气管断裂断端吻合术后吻合口狭窄

讨 论

1 致伤机制

颈部气管断裂多由锐器导致，而胸部钝性伤也能导致气管断裂的发生，43%的创伤性颈部气管断裂通常合并食管损伤[3]，本组有1例道路交通伤患者合并食管气管瘘。颈部气管断裂的发生机制称为“软垫仪表盘综合征”(padded dashboard syndrome)。这种情况常见于交通事故，由于汽车突然碰撞，安全带将驾驶人员身体固定，导致颈部过伸，头部撞向仪表盘或者方向盘，这种损伤如同绳索对颈部造成切割，从而导致气管断裂[3-4]，常见部位包括环状软骨、环甲膜和第一气管环。

胸部钝性伤合并气管、支气管断裂的机制有3种[5]：(1)当胸腔受到来自前后方的巨大压力时，双侧支气管受到横向的牵拉，自隆突处发生支气管断裂，75%～80%的断裂部位在距隆突2.5cm之内[3]，本组主支气管断裂都发生在距隆突2.5cm之内。(2)在胸部及气管受到冲击力的时候，声门关闭，气道压力增大，尤其是气管和左右主支气管，当气道压力超过管壁的弹性时，则发生气管膜部撕裂，本组有1例左主支气管断裂合并气管膜部撕裂。(3)由于快速减速产生的剪切力，常见于摩托车交通事故，由于左主支气管环部及隆突固定，并且有胸主动脉的缓冲，而支撑结构较弱的右主支气管受到巨大冲击力时易发生断裂，有文献报道右主支气管较左主支气管易发生断裂[6]，而Kiser等[7]报道左主支气管和右主支气管发生断裂的概率相同。本组左主支气管断裂较右主支气管断裂多。

2 诊断

2.1临床表现 Stefan[8]总结了创伤后气管、支气管损伤后的主要临床表现有：漏气——从颈部伤口或者胸腔闭式引流管有气体溢出；胸腔闭式引流后肺复张不良；皮下气肿；咯血；呼吸困难，严重者出现呼吸窘迫，胸部闭合性损伤合并气管、支气管端裂主要临床表现为呼吸困难、皮下气肿及气胸，59%～100%的患者出现此症状，有11例存在呼吸困难，发生率为78%。Prokakis等[3]报道有87%的患者有皮下气肿，气胸的发生比例约为70%[4]，此类患者为气管、支气管断裂后，游离气体进入纵隔腔及胸膜腔，而颈部严重的皮下气肿患者多考虑气管断裂。基于以上临床表现，可将气管、支气管断裂分为两型[9]，I型：气管、支气管断端与胸腔相通，断裂后以血气胸为主要临床表现；Ⅱ型：气管、支气管断端位于纵隔内，以纵隔气肿为主要临床表现。本组9例有皮下气肿为首发症状，发生率为64.3%，而5例气管断裂的患者均有皮下气肿，多数是由于纵隔气肿导致的；本组有9例血(气)胸，发生率为64.3%，血胸及肋骨骨折发生与气胸基本相符，多为肋骨骨折导致血(气)胸。此外气管支气管断裂根据受伤时间不同可以分为三期[10]：早期，受伤后1周内诊断，本组有11例；中期，断裂后1周～1个月确诊，本组有2例；晚期，即受伤后确诊超过1个月，本组有1例。Kiser等[7]报道在气管、支气管断裂的24h内，右侧支气管断裂易被诊断，而本组仅1例在伤后8h入院诊断为右主支气管断裂，而另1例伤后32d的患者，入院诊断为右肺不张，经气管镜检查后诊断明确。

2.2辅助检查 胸部钝性伤合并气管、支气管断裂的患者主要通过X线片、CT、支气管镜确诊。(1)X线片检查可发现纵隔气肿、气胸，如果存在颈部严重皮下气肿，并且X线侧位片显示舌骨高于原本对应的颈椎，应高度怀疑气管断裂[3]，高质量的X线片检查可以显示气管及支气管周围气体影[4]。此外，在X线片检查中可呈现出典型的“垂柳症”，同时伴有伤侧肺压缩而垂向心膈角，可确诊支气管断裂。X线片对检测气胸的灵敏度为28%～75%，在创伤的环境下患者无法行X线片检查，可行超声检查，明确是否存在血气胸的情况，超声检查血气胸的灵敏度和特异度分别为86%～98%和97%～100%[11]，并且超声也能诊断颈部气管前壁或侧壁的损伤[12]。(2)CT扫描被广泛应用于胸部检查，史宏灿和徐洪[2]报道CT扫描确诊气管、支气管断裂的灵敏度可达85%，CT三维成像和虚拟电子支气管镜技术可较准确地判断气管、支气管断裂部位，使其诊断的准确度提高至94%～100%[3]，对于血流动力学不稳定的患者应避免此项检查。(3)气管镜检查是诊断气管、支气管断裂的金标准，并为术中插管及手术方式提供参考。有文献报道[2]气管镜下发现的气管断裂部位、长度与术中所见无差异，若患者无检查禁忌证均应行气管镜检查。熟练的支气管镜操作者对确诊气管、支气管断裂起至关重要的作用。本组病例有7例行胸部CT或胸部CT三维重建确诊，7例行常规支气管镜检查后确诊，患者术前均行支气管镜检查确定断裂部位及长度。

2.3治疗 道路交通伤患者多为多发伤，除胸部钝性伤外，还存在颅脑损伤、腹部创伤及其他部位骨折，如果患者合并其他创伤无法耐受手术，在保持呼吸道通畅和血流动力学稳定的情况下，优先处理致命损伤，如果存在以下情况可以采取非手术治疗[13]：(1)气道通畅，有平稳的自主呼吸；(2)气管、支气管损伤范围<2～3cm，损伤时间<1/3周；(3)气管或支气管损伤没有漏气或留置胸腔闭式引流管后肺复张良好。如果生命体征平稳，合并气管、支气管断裂的患者应尽快手术治疗。本组有1例由于断裂位置位于声门下，行气管切开后转耳鼻喉科非手术治疗，其余患者均行手术治疗，手术率达92.8%。气管及主支气管患者行气道重建，肺叶断裂患者由于断裂端不规则，修剪后无法行断端吻合术，遂切除肺叶。手术治疗要尽可能保留肺组织，对于气管及主支气管断裂的患者，应行气道重建，修剪整齐残端后行断端吻合术，用3-0～5-0可吸收缝合线缝合[1]，术后用支气管镜管理呼吸道，清除分泌物及增生的肉芽组织。Prokakis等[3]报道手术治疗使气管、支气管断裂患者病死率自1950年的36%降至2001年的9%，而未手术的患者预后较差[6]。Kiser等[7，14]报道9例气管断裂1年后的患者，手术治疗的成功率为89%。因此，对于延误诊治的患者，一旦确诊，也应行手术治疗，以最大限度保护患侧肺组织的通气，从而尽可能改善术后肺功能。

总之，对胸部钝性伤合并气管、支气管断裂应充分认识，对于交通事故中出现皮下气肿、呼吸困难患者，接诊时应提高警惕，首选CT扫描三维成像或支气管镜检查，一旦确诊，尽早手术治疗；无法耐受手术者，如果损伤时间<1/3周，气道通畅，并且胸腔闭式引流后肺复张良好可考虑非手术治疗。术前常规支气管镜检查，手术方式为气道重建，术后应用支气管镜管理呼吸道，减少漏诊，挽救患者生命。