一期前后路联合手术治疗下颈椎骨折脱位

郑佳状，张 智，陈 宇，汪凡栋，刘元彬，宋昭君，廖 伟

下颈椎骨折脱位是颈椎三柱损伤，往往伴有颈脊髓损伤，具有损伤重、致死率高、致残率高等特点[1]。通过外科手术尽早复位、神经减压、坚强固定在业内已达成共识，但手术方式存在争议[2]。2008年1月—2018 年1月笔者医院采用前后路联合手术治疗成人颈椎骨折脱位127 例，笔者对随访2年以上的35例进行疗效分析。

临床资料

1 一般资料

本组35例，男性24例，女性11 例；年龄19～68岁，平均35.5岁；单侧小关节绞锁13例，双侧小关节绞锁18例，椎弓根骨折4例；单纯脱位26例，骨折脱位9例。术前神经功能美国脊髓损伤协会(ASIA)分级： A级4例，B级7例，C级18例，D级4例，E级2例。入院时间为伤后2～96h，平均16h。凡有神经损伤且在伤后8h内入院者，均行大剂量甲基泼尼松龙治疗，首次给药在15min内完成， 采用30mg/kg的浓度进行快速注射，剩余23h内采用5.4mg/(kg·h) 的剂量维持滴注。所有患者完成颈椎正侧位X线片、颈椎CT 平扫三维重建、颈椎MRI检查，无绝对手术禁忌证时接受手术治疗，手术时间在伤后2～13d，平均4.6d。

2 手术方法

经口气管插管全身麻醉显效后，取俯卧位，术区常规消毒铺巾。沿后正中从椎体棘突作纵形切口，逐层切开，骨膜下剥离椎旁肌并用撑开器撑开显露。关节突交锁时，对关节突行撬拨复位，难以复位者，可行下位颈椎上关节突部分切除进行复位，复位成功后在脱位椎及上一椎和下两椎采用Magerl技术(以侧块中心点稍内侧为进钉点,螺钉方向在矢状面上平行于关节突关节,冠状面上外倾25°)置入侧块螺钉，先在脱位椎及上一椎置入连接棒并锁紧螺帽，在脱位椎下两椎行压棒并置入连接棒并锁紧螺帽，完成后路复位固定。根据术前影像学检查，若后方存在压迫则行减压。0.9%生理盐水冲洗创口，彻底止血后置引流管2根，逐层关闭切口，无菌敷料包扎。取仰卧位，术区常规消毒铺巾。行颈前横形切口，逐层切开，沿胸锁乳突肌与舌骨下肌群间隙进入，切开颈动脉鞘与内脏鞘之间的筋膜，用颈椎拉钩牵将颈动脉鞘和内脏鞘分别向外内侧牵开，纵行切开椎前筋膜，C型臂X线机定位。若仅有脱位而无椎体骨折，则用Caspar椎体撑开器纵向撑开固定脱位椎及其下位椎，行椎间盘切除减压后椎间CAGE支撑植骨，若脱位同时伴骨折者则用Caspar椎体撑开器纵向撑开固定骨折上位椎和下位椎，对骨折椎行椎体次全切除椎管减压后钛网支撑植骨。植骨完成后选择合适长度的钉板系统固定。C型臂X线机透视位置良好后用0.9%生理盐水冲洗创口，彻底止血并置引流管1根，逐层关闭切口，无菌敷料包扎。

3 术后处理

术后常规给予预防感染、止痛、营养神经等对症治疗。颈后部引流量≤10mL或颈前部引流量≤5mL时拔除引流管。对于神经功能A～C级患者，嘱患者术后早期坐轮椅下床，D级患者术后早期在他人搀扶下下床，E级患者术后早期下床，下床活动时颈托保护2～3周。拔管复查X线片后转康复科行康复治疗。

结 果

围手术期安全，未发生手术相关、卧床相关并发症。术后影像学检查显示颈椎序列、椎体高度、椎间隙高度和颈椎曲度恢复好。35例获得门诊随访27～96个月，平均41.5个月，末次随访时颈椎序列、椎体高度、椎间隙高度和颈椎曲度维持好，内固定在位，未见松动、脱落和断裂。 ASIA分级：A级4例，B级0例，C级3 例，D级4 例，E级24例。典型病例见图1。

图1患者男性，46岁，因创伤致颈部疼痛活动受限伴四肢无力16h入院。a.术前X线片;b.术前CT片，C5椎体脱位，左侧C6上关节突骨折伴关节突绞锁;c.术前MRI示C5椎体脱位，C5、6椎间盘损伤，前后纵韧带损伤，相应节段椎管狭窄，硬脊膜受压;d.术后首次复查X线片，行后路解锁复位经侧块固定、前路C5、6椎间盘切除减压植骨内固定术后颈椎序列恢复正常，内固定在位;e.末次随访CT线片，末次随访时CT检查提示C5、6已骨性融合，ASIA分级E级;f.颈后方内固定取出术后X线片，颈后方内固定取出后颈椎序列正常，曲度好

讨 论

1 下颈椎骨折脱位的病理改变

颈椎骨折脱位是临床上常见的三柱损伤，多伴有不同程度的神经功能障碍。脊柱前中柱包括椎体和由椎间盘、前纵韧带、后纵韧组成的椎间盘韧带复合体[3](disco-ligamentous complex，DLC)，椎体和椎间盘传导轴向载荷，DLC维持局部节段稳定。后柱包括由椎弓根和小关节复合体组成的锁扣链，由小关节复合体组成的旋转中心和由椎板、棘突、黄韧带、棘间棘上韧带组成的张力带，锁扣链维持颈椎前后稳定，小关节复合体维持颈椎旋转稳定[4]，张力带维持椎间高度、生理曲度。当颈椎受到由屈曲-牵张、压缩、旋转爆力时[5]，容易发生骨折脱位。在前中柱主要表现为椎体骨折致椎体高度丢失和骨碎片移位，产生后凸畸形和神经受压；椎间盘损伤致髓核损伤、突出、脱出产生神经压迫；前后纵韧带损伤、断裂，易致椎间失稳。在后柱，锁扣链损伤致椎体向前失稳或脱位，小关节复合体损伤易导致颈椎旋转失稳或脱位，张力带损伤易致颈椎后凸畸形和椎体向前下方脱位。骨折脱位后，脱位的椎体、移位的骨折片、突出或脱出的髓核组织、绞锁的小关节突、皱折的韧带单一或联合对脊髓产生压迫，常表现出不同程度的神经损害症状。

2 下颈椎骨折脱位手术方式选择

下颈椎发生骨折脱位后，椎体复位、神经减压、稳定性重建外科手术干预在业界已达成共识，但采用何种手术式实现充分减压、完全复位、稳定性重建尚存在争议。前路手术通过术前或术中牵引、术中撬拨解锁复位，通过对椎间盘行切除或对椎体行次全切除对神经行减压，通过支撑植骨固定进行稳定性重建，具有减压直接、支撑重建符合生物力学原理等优点，但存在解锁失败、医源性神经损伤[6]、后方致压物无法减除、后柱未行重建而致重建失败或需长时间外固定辅助等缺陷[7]。后路手术通过关节突撬拨或切除解锁复位，通过切除后方椎板或韧带行减压，通过后方经椎弓根或侧块固定后外侧植骨进行稳定性重建，具有复位完全、颈椎曲度恢复好、稳定性重建好等优点[8]，但存在医源性神经损伤[9]、前方致压物无法减除、前中柱未行支撑重建而致椎间隙进行性塌陷和节段性后凸，甚至融合失败等缺陷[5]。前后路联合术是在进行后路复位减压重建时同期进行前路复位减压重建，是直接复位、环脊髓减压、三柱重建，具有复位完全、减压彻底、稳定性重建好等优点，但其存在手术时间长、手术创伤大、手术花费高的缺陷。综合三种手术方式在椎体复位、脊髓减压、脊柱稳定性重建方面的优点和缺陷，在确保患者安全前提下，前后路联合手术是首选和最佳方式。

3 前后路联合手术治疗下颈椎骨折脱位的优势

前后路联合手术吸取了单一前路或后路手术的优点，同时克服了其缺陷，与单一入路手术方式相比，具有以下优势。(1)复位完全。联合手术通过后方直接对关节突解锁复位、压棒复位和前方撬拨复位实现了真正意义上完全复位，恢复了脊柱正常序列。(2)减压彻底。通过对前后方致压物进行切除减压和椎体复位减压，实现环脊髓减压。(3)颈椎稳定性重建好。通过前方支撑重建和后方锁扣链、旋转中心、张力带重建，实现了三柱重建，为脊柱提供了即刻稳定，有利于植骨融合而实现远期稳定。(4)卧床并发症少。通过三柱稳定性重建，为脊柱提供了即刻稳定，有利于早期护理、早期下床活动，避免了卧床相关并发症发生。(5)神经功能恢复好。通过脊髓360°减压和三柱重建，为受伤神经提供了空间和局部稳定环境，可早期进行康复训练，有利于神经功能恢复。(6)患者痛苦少。通过三柱重建为脊柱提供了即刻稳定，避免了因固定强度不够需行外固定或卧床弥补所带来的痛苦。(7)避免了内固定失败。通过前方支撑重建和后方锁扣链重建、旋转稳定中心重建、张力带重建，实现了真正意义上的三柱重建，避免发生单纯前路椎体再次脱位致内固定失败和单纯后路手术引起局部后凸所致的内固定失败。

4 前后联合手术治疗下颈椎骨折脱位的临床疗效

从本组随访2年以上病例分析，术后即刻复查颈椎序列完全恢复，椎间高度、椎体高度、生理曲度重建好，末次随访时颈椎序列、椎间高度、椎体高度、生理曲度维持好，实现了远期稳定性重建，神经功能除A级以外都有不同程度恢复，提升1～2级。因此，对于下颈椎骨折脱位，采用一期前后路联合手术治疗可取得满意的稳定性重建和良好的神经功能改善。