以股骨颈骨折手术治疗为例探讨AO手术指南的临床教学价值

曹轶伦,杜传超,吕振邦,张 衡,吴思展,梁 杰,Daniel Edward Porter

股骨颈骨折是最常见的骨折之一，多发生于老年人。美国骨科医师学会(AAOS)于2014年通过了一项基于循证医学证据上的老年髋部骨折指南，对于老年股骨颈骨折患者，强烈推荐关节置换术[1]。对于年龄≥55岁、一般状况较好、预期寿命较长的患者有研究支持全髋关节置换术较半髋关节置换术后翻修率低、髋关节功能更好，但术后假体脱位的概率比半髋置换高[2]。髋关节置换手术从20世纪60年代发展至今，技术已经十分成熟，达成了很多的原则和操作规范[3-6]。但不同的学术组织和团体，在操作的具体细节和方法上有着些许差别，为年轻医师的学习带来困惑，尤其是住院医师和主治医师。按照培养要求主治医师必须能够独立开展常规的髋膝关节置换，但由于地区间或医院间的差异较大，很多主治医师不能很好地开展关节置换手术。笔者医院按照住院医师规范化培训和主治医师应知应会要求，主治医师能够独立开展髋关节置换术，本研究中的手术医师为同一批晋升的主治医师。AO基金会(Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen) 是一家成立于瑞士达沃斯的国际组织，专注于骨科疾病(尤其是创伤)的研究和教育，AO手术参考 (AOSR)即由其制作，并通过书刊或互联网多媒体等形式发行，获得了广泛的赞誉[7]。但关于其具体的临床教学价值的研究较少，本文选择AO 推荐的手术方法作为学习材料，比较年轻医师独立操作或接受AO培训或接受上级医师指导后手术情况和术后效果，绘制学习曲线，探讨AO手术指南的教学价值，为实现医疗均质化提供借鉴。

资料与方法

1 一般资料

2017年6月—2018年6月，前瞻性纳入因股骨颈骨折入清华大学第一附属医院和北京大学第三医院的患者60例(头下型骨折21例，经颈型骨折14例，股骨颈基底部骨折25例)，男性22例(36.7%)，女性38例(63.3%);年龄55～86岁，平均67岁。排除手术禁忌后，股骨颈骨折患者均行半髋关节置换术(hemiarthroplasty)，并随机分为3组，各20例，每组医师对此研究均不知情。A组：术前系统学习AO FOUNDATION 官方网站(https://www.aofoundation.org/Structure/Pages/default.aspx)上手术参考板块(surgery R reference)的内容，术前准备、手术入路、手术操作步骤及技巧、术后治疗及康复方法均严格按照AO推荐的方法完成；B组：术前未参考AO手术指南，但接受上级医师(对该研究不知情)的口头指导，完成手术；C组：术前未接受AO培训(并否认近期阅读过该手术的AO手术指南)，其手术经验皆为规培时所学，术中无上级医师指导。下面简述AO FOUNDATION 官方网站(https://www.aofoundation.org/Structure/Pages/default.aspx)上手术参考板块(Surgery R reference)的手术技巧。术前用模板对健侧和患侧进行测量，以评估相应假体的型号，见图1a。选择侧卧位，见图1b。本研究通过医院医学伦理委员会审批(批号：TUFH-20160521-29)。

图1a.术前通过阅片并用模板测量健侧假体尺寸，以评估患侧的假体选择；b.后外侧Kocher-Langenbeck入路，选择侧卧位，体位固定牢靠，两腿间垫软垫(图片源自AO基金会官方教育网站，https://www.aofoundation.org/Structure/Pages/default.aspx)

2 AO手术操作指南

选择后外侧入路，以大转子尖为中心，近端以髂后上棘为参考点向后外侧行弧形切口，长约6cm，远端沿股骨长轴取6cm切口(图2a)。暴露阔筋膜张肌，平行于皮肤切口、沿大转子用剪刀锐性分离阔筋膜张肌和臀大肌，将肌肉组织牵向后方，暴露外旋肌群，用手触摸外旋肌群后方的坐骨神经，注意保护。钝性分离外旋肌群表面的脂肪组织，辨别梨状肌、孖肌和闭孔内肌在大转子上的止点，用1号不可吸收丝线分别于梨状肌和孖肌、闭孔内肌距止点1～2cm处穿过，进行标记。用电刀或内刀于肌腱止点处离断肌腱，丝线牵开外旋肌群，显露关节囊，“门型”切开关节囊，充分显露股骨颈断端及股骨头，保留关节盂唇(图2b～c)。沿股骨颈和股骨头长轴方向拧入取头器，从关节囊切开处取出股骨头，必要时切除圆韧带，测量股骨头直径，选择相匹配的假体(图2d)。屈曲、内旋髋关节，屈膝90°，使髌骨面平行于地面、足底朝上，显露股骨断端，暴露梨状窝，于小转子上1.0～2.0cm用电刀确认截骨位置，垂直于股骨颈长轴向梨状窝方向截骨，注意截骨方向垂直于股骨颈长轴，不要形成斜行截骨面(图2e)。开髓后，从最小的髓腔锉开始，开始贴近外侧壁，向外侧打入，进入髓腔后(此方法可避免假体外翻)，即沿着股骨长轴向股骨内侧髁方向打入，注意打入时应在矢状面上保持外翻位，即假体近端比远端靠外(图2f)。匹配髓腔后实现假体前倾(约15°，避免过度前倾或后倾)，前倾角测量见图2g～i。由小至大，逐渐扩髓至合适型号，安装试模假体，伸膝、伸髋外旋髋关节，稍加牵引即可复位，内旋、外旋并屈髋90°、内旋45°，检查关节及假体稳定性。取出试模，大量生理盐水冲洗髓腔及伤口，放置假体后，通过持柄器敲击使假体至截骨面相匹配，并感受假体在髓腔内是否牢固，安装人工股骨头，复位后再次检查假体的稳定性。充分冲洗，间断缝合关节囊后，在大转子后方距边缘0.5～1.0cm处，用直径为1.0mm的克氏针钻孔2个，进行梨状肌及外旋肌群止点重建(图2j)。逐层缝合阔筋膜张肌、皮下组织及皮肤。术后拍摄骨盆正位X线片，由3名评估专家组成的评估小组(对实验设计不知情)独立评估假体位置，根据假体位置将手术效果评定为优(假体大小、位置及截骨平面均理想)、良(假体大小、位置及截骨平面达到了最低要求)、差(假体大小、位置及截骨平面均不在正常范围，愈后功能较差)[8]。

3 观察指标

记录手术时间、出血量、住院天数及住院费用及随访效果。应用配对数据的t检验比较三组差异有无统计学意义，并绘制3名手术医师的学习曲线。

4 术后评估

术后拍摄双髋关节X线片，由不知情的关节科副主任医师及以上的专家独立阅片，评估手术质量；术后3个月复查时，由非手术医师评估并记录髋关节的功能(Harris评分)及术后并发症[9]。优良：Harris评分>80分，双下肢长度一致，假体位置适当，关节功能活动良好,无明显术后并发症；尚可：Harris评分70～80分，双下肢长度相差2cm以内，假体位置欠妥，但尚在接受的范围内，关节活动轻度受限，但不影响生活；差：Harris评分<70分，双下肢长度相差2cm以上，假体位置不可接受，关节活动严重受限，影响生活。

结 果

三组手术指标等比较见表1。术后3个月门诊复查随访共56例(A组19例，随访率95%，B组18例，随访率90%，C组19例，随访率95%)。A组手术效果(术后3个月)：优良84%，尚可11%，差5%；B组手术效果(术后3个月)：优良78%，尚可11%，差11%；C组手术效果(术后3个月)：优良74%，尚可16%，差10%。两两样本均数差别的t检验对比AO参考组(A组)和非AO参考组(B组和C组)，发现AO参考组手术时间、术中出血量和术后效果(术后X线片及术后关节功能)优于非AO参考组(P<0.05)，住院天数及医疗费用三组差异无统计学意义(P>0.05)。A组的学习曲线更为陡峭，达到熟练操作水平所需的病例为5例，而B组为8例，C组为10例。说明A组通过严格按照AO指南，可以更快地掌握手术技巧，提高学习效率(图3)。

图2AO手术指南手术关键技术图谱。a.示手术切口；b、c.示手术入路及暴露，注意保护外旋肌群及其后的坐骨神经；d.示取头器位置和取出方向，取头器平行于股骨颈长轴，居于股骨头中央区域；e、f.示截骨和假体植入位置和方向，假体打入时切忌外翻；g、h.示髋臼前倾角α(约15°)、股骨颈前倾角β、联合前倾角α+β；i.示髋臼外展角A(35°～50°)；j.示关节囊和外旋肌群的重建

表1 各组患者手术时间、出血量、住院天数、住院费用、术后3个月随访效果统计表

图3各组手术医师手术例数及手术技能学习曲线图。可见前5例手术技能进步较快，10～15例进入学习的平台期，15例后又有提高。A组学习曲线比B组和C组陡峭

讨 论

随着社会人口老龄化，股骨颈骨折患者增加，人工股骨头置换术是最常见的骨科手术[10]。但是在中国，由于医学教育制度及培训资源的不均衡，手术技能培训不规范，在很多地区及同一地区的不同医院，甚至同一科室不同医师之间的手术操作步骤及技巧均不尽相同。而中国青年医师的培养主要通过“师傅带徒弟”的传统模式完成，“师傅”水平良莠不齐严重影响着青年医师的发展，而诸多“师傅”的操作方法和技巧不同更是给青年医师带来疑惑。所以严格按照AO操作规范进行实践，可以提高青年医师的手术水平和学习效果。

本研究表明按照AO操作规范可减少手术时间[(90±15)minvs.(110±13) min,P<0.05]。通过做好术前准备，使术中透视显影清晰，节省了反复拍片的时间。对于年轻医师普遍存在手术入路不熟悉的问题，若按照AO操作示意图进行操作能减少术中暴露所需的时间，更加清晰地显露手术视野。由于显露不好、肌肉张力过高等原因，对很多年轻医师而言，短时间内顺利取出股骨头也是一项挑战。主要原因是取头器放置位置不居中、取头方向没有从切开的关节囊处着手[11]。按照AO操作规范，A组20例患者中19例在切开关节囊后3min内取出股骨头，另有1例因为第一次放置取头器位置在股骨头边缘，导致取出时取头器松动脱出，不得不重新放置而延长了取头时间。而B组和C组患者分别仅有6例和8例在切开关节囊后3min内取出股骨头，且分别有2例和1例损伤了髋臼，主要原因仍是取头器置入时位置偏斜或取出时拔出方向不当。

术中出血量和患者凝血状态、手术时间和操作技巧有关[12-14]。平时因心脑血管疾病使用抗凝或抗血小板药物的患者，术中出血量可能会增加[15]。有研究报道术中出血量和手术时间呈正相关，手术时间越长，出血量越多，但不规范的手术操作导致关键步骤手术时间拖延，是手术时间延长的主要原因[16]。本研究中严格遵照AO操作规范可以显著地减少手术时间，进而使术中出血量显著降低。

本研究中各组患者住院总费用和住院天数差异无统计学意义[平均住院花费(43420±345)元vs. (43561±262)元vs. (43715±197)元；平均住院日(4.5±1.0)dvs. (4.7±2.0)dvs. (5.1±2.0)d]，主要原因可能是和“打包收费”的医保政策有关，由于医保对于此种疾病，术前检查、术后用药、住院时间和术后康复等有具体的规定，所以住院时间和住院费用差别不大。理论上若无医保政策的影响，首先因手术时间缩短、出血量减少进而可降低麻醉费用和输血率；其次，规范操作减少了伤口并发症，减轻疼痛程度，进而可减少相应治疗所需的费用。

A组患者手术整体满意率(优良+尚可)优于B组和C组(95%vs. 89%、90%),说明严格按照AO规范进行操作，达到AO要求的手术标准(包括对外旋肌群的保护和重建、精准截骨、前倾角的设定、假体的选择、关节囊的重建等技术)，可以实现良好的手术效果。虽然B组和C组患者的优良率均在85%以上，但手术效果差的概率显著高于A组(11%、10%vs. 5%，P<0.05),很可能在不久的将来面临翻修手术。进一步分析手术效果差的原因发现：双下肢长度相差在2cm以上占18%，假体位置不当占34%，关节活动严重受限占52%。而A组患者仅有1位患者术后3个月时关节活动明显受限，但双下肢长度差距在2cm以内，假体位置适当，考虑是术后没有充分锻炼所致。

根据年轻医师的学习曲线可见各组医师在前5例手术技能进步最快，然后进步速度逐渐减慢，10～15例处于学习的平台期，几乎看不见手术技能的提高。但平台期过后，手术技巧又有缓慢地提高。具体可见AO组学习曲线更陡峭，学习效率较B组和C组高，达到熟练掌握手术技术所需完成的手术例数较B组和C组少。B组在完成5例手术前进步比C组快，说明在上级医师指导下可以较快地掌握手术技巧，但5例以后被C组赶超，10例以后两组相差不大。可能是由于上级医师的水平或在上级医师指导下年轻医师独立思考及学习的主观能动性不足致使学习效率受到影响。

本研究有一定的选择性偏倚。虽然3年前AO官网没有发布详尽规范的在线学习资料，出版发行了一些附带手术录像的书籍，但价格昂贵，传播较为局限。随着互联网等多种医学教育媒介的普及，近几年AO理念及相关知识更加广泛地被临床接受和应用[7]，所以对照组的手术医师即使没有严格按照AO指南进行操作，但不能排除其学习并应用了AO的一些技巧。其次，术者本身的手术水平和能力可能会为实验带来信息偏倚。本研究通过将术者限定为一定资历和工作年限的骨科医师，且实行术者和评价人员对研究方案“双盲”的方法，在一定程度上减少了相关偏倚。相信未来通过多中心高质量的研究，能更好地评估AO指南等学习资料的临床教育效果，为减少区域差异、促进医疗公平提供理论参考。

(收稿日期： 2019-04-01； 修回日期： 2019-04-16)