空心螺钉双皮质固定与非手术治疗第5跖骨基底部(I区)骨折的疗效比较

张晓冬，庄汝杰，程 辉，李 蕾

第5跖骨基底部骨折是足部常见损伤，目前临床广泛应用的是Lawrence and Botte骨折3区分型法[1]。对于Ⅱ、Ⅲ区骨折推荐手术治疗，而对于I区骨折治疗方式有很大的争论，主要在于手术治疗的必要性以及内固定方式的选择。目前缺乏关于手术治疗方式与非手术治疗的结果报道。本研究旨在通过比较分析空心螺钉经双皮质固定与非手术治疗在第5跖骨基底部(I区)骨折中的疗效，为其提供更可靠的治疗方式。

临床资料

1 一般资料

2016年2月—2017年6月，陕西中医药大学第二附属医院收治30例第5跖骨基底部I区骨折患者，男性19例，女性11例;年龄18～63岁，平均31.87岁，左足14例，右足16例。30例患者30处骨折。按照治疗方法分为非手术组14例，男性9例，女性5例；手术组16例，男性10例，女性6例。手术组由同一位高年资骨科医师完成手术，伤后平均2～7d实施切开复位空心螺钉双皮质内固定术。纳入标准：急性闭合性第5跖骨基底部Ⅰ区骨折。 排除标准：第5跖骨基底部Ⅱ、Ⅲ区骨折；儿童骨折；开放性骨折；伴有其他足踝部损伤。本研究经陕西中医药大学第二附属医院伦理委员会批准同意，并征得患者本人及家属同意。

2 治疗方法

非手术组：采用短腿石膏托将足固定于中立位2周，随后在2～4周负重前更换为短腿管型石膏。石膏固定期间鼓励患者进行髋、膝关节活动，预防下肢肌萎缩及深静脉血栓。4～8周复查X线片检查骨折愈合及患者耐受情况，开始部分负重逐渐完全负重，部分负重前拆除石膏。

手术组：采用硬膜外麻醉，患者取仰卧位，患侧髋部垫软垫，使患肢处于内旋位，术中使用气压止血带，取第5跖骨外侧入路，于第5跖骨粗隆部平行第5跖骨干外缘作长约2cm纵形切口，逐层切开皮肤及皮下组织，注意保护血管及腓肠神经，显露骨折断端，将足置于中立位，直视下复位骨折断端，复位钳临时固定。取导针于第5跖骨粗隆部，穿过骨折线经过对侧骨皮质，透视足正、斜位，见骨折复位良好，选取直径3.0～3.5mm的空心螺钉，沿导针方向置入，再次透视见骨折复位良好，螺钉穿过对侧骨皮质2mm，拔除导针松止血带，冲洗止血后缝合切口。

手术后康复：给予短腿石膏托外固定2周，术后3d鼓励患者非负重下扶双拐下地活动，2周后拆除石膏托，术后3～4周单拐保护下开始部分负重，根据患者耐受程度及X线片检查骨折愈合情况，逐渐完全负重行走，术后6～14个月取出空心螺钉。

3 评估指标

评估两组患者治疗后1个月及12个月VAS评分，6、12个月时功能恢复情况，功能恢复采用美国骨科足踝协会(American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS)中足评分标准评定，共计100分，其中优90～100分，良80～89分，可70～79分，差<70分。其他指标包括骨折愈合时间、完全负重时间以及并发症发生率(如感染、骨折畸形、延迟愈合、不愈合、再骨折及创伤性关节炎)。

4 统计学分析

结 果

30例患者中非手术组1例畸形愈合，其余29例均Ⅰ期愈合，两组患者治疗后1个月VAS评分差异无统计学意义(P=0.100>0.05)，12个月手术组VAS评分明显低于非手术组(P=0.001<0.05)；AOFAS评分术后6个月手术组优于非手术组(P=0.003<0.05)，而术后12个月差异无统计学意义(P=0.124<0.05)；手术组骨折愈合时间短于非手术组(P=0.002<0.05)，完全负重时间早于非手术组(P=0.003<0.05)。手术组16例患者未发生感染、骨折延迟愈合或不愈合、足部畸形等并发症，无皮肤激惹症状，术后平均8.3个月(6～14个月)取出空心螺钉，未发生再次骨折(表1)。典型病例见图1。

表1 两组患者一般资料及相关指标比较

图1患者男性，40岁，行走时扭伤右足。a.术前斜位X线片见第5跖骨基底部I区骨折；b.术前CT示第5跖骨基底部I区骨折；c.术后正位X线片，3mm的空心螺钉经双皮质固定，螺钉出对侧皮质约2mm；d.术后12个月正位X线片

讨 论

1 第5跖骨基底部解剖特点及致伤机制

跖骨骨折是足部常见的损伤，其中约70%涉及第5跖骨，而第5跖骨的解剖特点使得约80%的骨折发生于近端，特别是第5跖骨基底部骨折[2]。第5跖骨解剖有以下特点：(1)骨性结构：第5跖骨是足外侧柱重要组成部分，也是外侧纵弓、横弓重要组成部分，在维持中足应力传导、负重缓冲以及侧方平衡等方面起着至关重要的作用。第4、5跖骨与骰骨形成跖骰关节，参与协调前中足的扭转活动，其活动度是第1跖楔关节的3倍。因此第5跖骨所承受的主要应力为负重、扭转，同时维持中足的稳定性。(2)软组织结构：第5跖骨基底部有3条肌腱附着，分别为第3腓骨肌附着于背侧、腓骨短肌止于粗隆部背外侧、跖筋膜外侧束止于跖骨近端尖部。三者对于Ⅰ区骨折折块可产生持续性牵拉作用，引起骨折块复位困难，延迟愈合甚至不愈合。(3)血液循环：第5跖骨基底部的血供大多来源于周围的滋养动脉，基底部骨折后，周围肌腱牵拉与血管损伤因素，易导致骨折端血循环差而引起愈合相关并发症。

第5跖骨基底部Ⅰ 区骨折其致伤机制可分为两方面：(1)间接暴力，由于后足强力内翻，重心转移到外侧跖骨，导致腓骨短肌肌腱异常紧张，使第5跖骨基底部撕脱，骨折块向外后方移位，若在此基础上合并前中足跖屈暴力，则可引起关节面骨折。(2)直接暴力作用于第 5 跖骨基地部也可以导致此类撕脱骨折，且常合并跖跗关节损伤[3]。第5跖骨基底部1区骨折多由于前足受到内翻内收暴力时肌腱牵拉，其中跖腱膜外侧束牵拉引起的骨折移位的概率低，而腓骨短肌腱牵拉引起的骨折其移位的概率较高[4-5]。

2 第5跖骨I区骨折治疗方法

第5跖骨I区骨折非手术治疗有多种方式，包括弹力绷带固定、膝下短腿石膏固定、矫形支具固定、行走靴固定，其平均愈合时间约21周[5]。尽管有专家报道非手术治疗可取得较高满意率，但存在康复期延长、骨折延迟愈合、跖趾关节炎等并发症[6]。手术应尽可能减少手术创伤，加速骨折愈合及康复，减少非手术治疗的并发症。Heineck等[7]提出第5跖骨基底部I区骨折的手术适应证：(1)骨折移位>2mm；(2)累及第5跖骨远端-骰骨关节面>30%；(3)延迟愈合或不愈合；(4)活动较大或运动员等对早期活动有期待者。Wu等[8]将41例第5跖骨基底部I区骨折分为手术组21例和非手术组20例，发现术后6个月AOFAS评分手术组优于非手术组，手术组完全负重及重返工作岗位时间比非手术组时间缩短。Bigsby等[9]统计117例第5跖骨骨折非手术治疗的患者(62例撕脱性骨折，26 例Jones骨折，29例横行骨折)，分别在骨折治疗后1、4及12个月评估，经非手术治疗后，1个月内约80%的患者存在持续性疼痛及功能限制，1年随访周期内疼痛有不同程度的缓解及功能改善，但仍有25%～33%的患者治疗1年后仍感疼痛，以及10%的患者伴有不同程度的功能受限。本研究非手术治疗组1例畸形愈合青年患者，疼痛耐受性高早期活动量大，由于石膏固定稳定性有限，最终导致石膏松动骨折移位，患者6个月时仍感足部疼痛不适，给予止痛对症治疗后缓解，1年时残留部分疼痛不适。30例患者手术组与非手术组治疗后1个月VAS评分无明显差异，12个月手术组VAS评分低于非手术组，足功能恢复情况6个月时手术组优于非手术组，骨折愈合时间、完全负重时间均早于非手术组，手术组无明显并发症，正如Bigsby等[9]报道对于疼痛及足功能恢复情况手术组优于非手术组。由此可见对于第5跖骨基底部Ⅰ区骨折患者，手术治疗对于疼痛缓解、足功能恢复优于非手术治疗，且相关并发症发生率较低。

3 双皮质空心螺钉固定优势

目前有多种手术内固定技术在治疗第5跖骨基底部骨折中取得了良好的疗效，有多种内固定材料可选择如：克氏针张力带、骑缝钉、钢板、实心钉、空心螺钉等。每种内固定材料有不同的固定方式，各有其优势及缺点。虽然目前还没有最佳的外科治疗方式，但手术治疗应该具有坚强的内固定可以抵抗张力、扭转力[4]。Vertullo等[10]认为单皮质螺钉固定第5跖骨近端骨折对骨折块仍然缺乏更加有效的抗旋转、扭转的阻力，对近端的张力仍然需要进一步加强，同时单皮质螺钉无法应用于骨折块较小甚至多个骨折块的病例，单皮质螺钉固定仍然存在退钉风险。Mahajan等[11]对23例第5跖骨基底部骨折患者Ⅰ区(6例)和Ⅱ区(17例)的骨折进行双皮质空心质螺钉固定，平均愈合时间为6.3周(4～10周)，AOFAS评分为94(90～99)分，其认为双皮质螺钉固定更稳定，允许引力负载分散到更大皮质表面积，同时具有更大的弹性模量。

本文分析双皮质空心螺钉双皮质固定在治疗第5跖骨基底部Ⅰ区骨折的疗效，发现空心螺钉双皮质固定有以下优势：(1)固定稳定，螺钉把持力度强，能有效缓解早期患者的疼痛、并能进行早期的康复训练，有助于改善足部的功能；(2)抗张力及扭转力，允许引力负载分散到更大的皮质表面积促进骨折愈合，较大弹性模量适应早期活动康复；(3)小切口，避免经皮操作损伤腓肠神经的背侧支和外侧支，由于50%的腓肠神经的背外侧支在第5跖骨基底部2mm之内，因此经皮操作很容易损伤。目前已有文献报道张力带与髓内固定存在神经麻痹风险[12-13]。

本研究不足：(1)样本量相对有限；(2)缺乏多种内固定技术比较；(3)没有分析相关潜在因素如骨密度、糖尿病、吸烟等；(4)末次随访后没有对有足部不适症状的患者进行长期观察。

总之，空心螺钉双皮质固定在治疗第5跖骨基底部Ⅰ区骨折中是一种合理、有效的方法，可以早期进行康复功能锻炼，缩短骨折愈合时间，而且相关并发症少。