一期可降解支架负载刃厚皮联合VSD治疗创伤后四肢骨或肌腱外露的临床疗效研究

罗小波，刘道宏，罗展鹏，胡 明，隰建成

随着社会的发展，交通、生产、建筑业意外导致的急性创伤越来越多，合并四肢皮肤软组织损伤的患者逐渐增多，患者伤后一般会出现肌腱、骨等深部组织暴露的问题[1]。临床上治疗大范围的组织缺损伴随深部组织暴露创面的主要方法为皮瓣修复，最常用且最有效的材料为人工真皮，但是皮瓣转移修复会对供区产生一定的损伤，而且对于严重创伤或全身多发伤患者而言，若自身组织皮瓣条件不好无法进行皮瓣修复[2]。人工真皮是近年临床上治疗创伤后四肢骨或肌腱外露的新型方法，效果较好[3]。笔者科室对创伤后四肢骨或肌腱外露损伤，采用一期可降解支架负载刃厚皮联合负压创面技术进行修复，对在治疗期间使用人工真皮修复的效果进行研究。

临床资料

1 一般资料

2016年9月—2018年9月解放军总医院第八医学中心骨创伤科收治四肢创伤后肌腱或骨外露患者30例，随机数字表法分为分期组(15例)与一期组(15例)。分期组15例采用分期可降解支架负载刃厚皮覆盖治疗，男性13例，女性2例；年龄25～72岁，平均67.6岁；其中道路交通伤6例，高处坠落伤4例，击打伤5例。一期组15例采用可降解支架和刃厚皮联合覆盖创面，并同时进行负压创面治疗，男性12例，女性3例；年龄25～71岁，平均66.7岁；道路交通伤5例，高处坠落伤6例，击打伤4例。患者一般资料具有可比性(P>0.05)。本研究通过解放军总医院第八医学中心伦理委员会审批(批号2016ST002)。

纳入标准：(1)符合四肢创伤后肌腱或骨外露相关诊断标准；(2)无凝血功能障碍；(3)精神正常；(4)均知晓同意此次研究。排除标准：(1)认知障碍，无法进行语言交流；(2)配合度较差；(3)心肝肾功能异常；(4)存在肿瘤。

2 方法

患者均在术前进行生化指标、血常规、尿常规等检查，对其进行头孢类抗生素皮试，头孢皮试结果为阳性可行其他抗生素抗感染治疗，行全身营养状况、水电解质失衡、静脉营养液调节治疗，全身营养状况、水电解质失衡被纠正，静脉营养液调节治疗良好的情况下进行手术[4]。

一期组：行腰麻或臂丛麻醉，清除创面坏死组织，去除骨外露创面坏死骨，骨质比较薄则将部分骨质去除，尽量保留连续性存在的肌腱组织, 为后期的功能恢复创造条件。在0.9%的氯化钠中浸泡人工真皮支架[皮耐克，pelnac,国食药监械(进)字 2006 第2342019 号(更)，日本 Gunze Limited 公司]，按照创面外形修剪人工真皮材料，再将其覆盖于创面表面，然后在人工真皮表面进行刃厚皮植皮，对创缘使用钉皮钉或角针丝线缝合固定。并同时进行VSD负压创面治疗。具体为将VSD敷料按创面大小与形状进行裁剪，使其泡沫置入创面后能充分接触整个创面，将边缘与正常组织使用丝线角针进行缝合固定。使用连接管连接聚氨酯敷料内引流管，最后汇总为1个出口，并连接术中吸引器。对创面以及周围的毛发等进行清除，使用透明薄膜一并覆盖封闭VSD敷料、引流管及周围正常皮肤2cm以上。术中进行吸引可见敷料与薄膜呈桔皮样，检查有无漏气现象发生。术后引流管连接负压吸引装置，压力维持到40kPa。观察引流管中的液体引出情况以及管道畅通情况，如有堵塞则要使用生理盐水对管道进行冲洗或者对薄膜进行更换。术后对患者进行相应的抗感染治疗(静滴抗生素)，定期换药，7～10d去除VSD敷料对表皮存活情况进行观察，继续换药直至愈合。

分期组：行腰麻或臂丛麻醉，对创面坏死组织做清创手术，具体操作步骤同一期组。在0.9%的氯化钠溶液中浸泡人工真皮支架，按照创面外形修剪人工真皮支架，并将其覆盖创面，对创缘使用钉皮钉或角针丝线缝合固定。使用纱布对最外层加压包扎。

术后对患者进行相应的抗感染治疗(静滴抗生素)，术后第1周开始为患者进行碘伏换药(1次/d)，换药时如果发现硅胶膜下有分泌物存在，则对分泌物进行引流，待鲜红色肉芽组织生长旺盛，表层硅胶膜、胶原蛋白海绵相互分离，此时进行第二次创面清理、植皮手术,对创面使用钉皮机、3-0丝线固定[5]。手术结束进行营养支持、抗感染治疗，术后1周更换敷料，对皮片成活情况进行密切的观察，如出现瘢痕及时进行治疗，四肢创面主要是对其进行弹力套加压防止瘢痕发生，头部、躯干部位涂抹药物防止瘢痕增生。

3 观察指标

两组患者修复效果：(1)显效：皮片成活率>90%，成活的皮片色泽红润；(2)有效：皮片成活率75%～90%，成活的皮片色泽恢复良好；(3)无效：皮片成活率<75%，成活的皮片色泽无明显恢复。

比较两组患者皮片移植次数、治疗总时间、种植表皮存活情况以及瘢痕情况。应用温哥华瘢痕(VSS)评分量表比较两组患者瘢痕情况，满分15分，内容主要有柔软度、血管分布、厚度、瘢痕色泽，分越低越好。

4 统计学分析

结 果

两组患者修复效果、皮片移植次数、治疗总时间、种植表皮存活情况以及瘢痕情况比较，一期组优于分期组，差异有统计学意义，见表1～3。典型病例见图1。

表1 两组患者修复效果比较[n(%)]

表2 两组患者皮片移植次数比较[n(%)]

表3 两组患者治疗总时间、种植表皮存活情况及瘢痕情况比较

图1患者男性，48岁，交通事故致内踝骨折伴肌腱外露。a.创面术前外观情况;b.Pelnac覆盖创面后同时覆盖刃厚皮;c.一期Pelnac联合自体刃厚皮移植后应用NPWT治疗;d.创面愈合后外观情况

讨 论

近几年四肢创伤的发生率明显升高，四肢创伤后骨或肌腱外露等深部组织损伤或缺损的患者逐渐增多，常常遗留外观畸形或局部功能丧失的问题，已成为临床上导致残疾和畸形的重要原因，对患者的身心健康造成严重影响。目前修复创面的方法主要有皮瓣移植和植皮两种[4]。通常对肌腱、骨骼等深部组织外露的患者，全厚皮片植皮治疗或中厚断层皮片治疗效果尚可[6]，但是存在一定的问题，比如供皮区不足、导致新的创伤发生、瘢痕产生等[7]。因此，寻找更加安全、有效的修复方法非常重要。

当前临床应用人工真皮修复创面已比较广泛[5，8]。人工真皮包括单层或双层结构，单层结构者主要为不同厚度胶原蛋白海绵结构，主要作用为修复创面，保证肉芽生长等[9]；双层结构者为上层是硅胶膜，主要作用为对创面进行保护，避免创面水分过度蒸发，预防感染的发生等，下层为胶原蛋白海绵层真皮结构。由于目前的常用治疗策略为人工真皮移植联合二期皮肤移植修复创面，治疗步骤相对繁琐，治疗总时间相对较长，更容易出现各种并发症。而负压创面治疗可以有效促进肉芽组织增长、创面血管增生、细菌数量降低、局部积液吸收等作用[10-11]，增加一期人工真皮联合皮肤移植修复创面的成功率，促进血管迅速长入移植皮肤。因此研究组提出一期可降解支架负载刃厚皮联合负压创面疗法治疗深部创面的新策略，并将分期治疗组设为对照进行研究。结果显示分期组治疗总时间为(24.5±5.1)d，种植表皮存活情况为(93.3±5.3)%，瘢痕情况为(5.6±1.2)分；一期组治疗总时间为(19.3±6.7)d，种植表皮存活情况为(96.2±5.4)%，瘢痕情况为(4.0±1.8)分，一期组间隔时间长于分期组(P<0.05)；一期组种植表皮存活率高于分期组(P<0.05)；一期组VSS评分低于分期组(P<0.05)。此结果说明，在创伤后四肢骨或肌腱外露进行修复中，对患者进行一期可降解支架负载刃厚皮覆盖联合负压创面治疗技术，修复效果显著，瘢痕明显减少，且有效减少了植皮次数，明显缩短了治疗总时间。这种新的治疗策略可以有效简化治疗程序，提高治疗效率。另外相比目前比较成熟的皮瓣、肌皮瓣等治疗方法[12-15]，创伤更小，代价更少，在笔者开展的少量病例中显示了其广泛应用的潜力。

此次研究病例数较少，得到的结果存在一定的局限性，在今后的研究中要进行多中心、大样本、深入的研究与分析，对本次研究结果的准确性进行验证，以便为临床其他临床研究人员提供一定的参考价值，为临床治疗创伤后四肢骨或肌腱外露患者提供一定的科学依据。