血栓弹力图在创伤性休克患者早期诊断凝血功能变化中的应用

王瀚宇，尹 文

据不完全统计，全球每年约10%的患者死于创伤，出血及凝血功能障碍是创伤患者死亡的主要原因，创伤及合并出血休克患者在早期需要大量输血，而输血前需要明确患者创伤后凝血功能状况，决定是否需要大量输血[1-2]。长期以来，临床采用常规凝血功能检测创伤性休克患者的凝血功能，而常规凝血功能检测均为静态分析，并不能实时动态分析创伤性休克患者整个凝血过程，也不能准确反映患者抗凝治疗效果。随着医学技术的发展，已有临床学者通过研究表明[3]，血栓弹力图(rombelastogram，TEG)在创伤性凝血功能障碍者早期诊断中具有重要意义。本文进一步分析血栓弹力图在创伤性休克患者早期诊断凝血功能变化中的应用价值，并选取笔者医院收治的67例创伤性休克患者作为研究对象。

资料与方法

1 一般资料

笔者医院2016年1月—2019年1月收治67例创伤性休克患者，按照住院号排序后随机数字表法分为弹力图检测组(34例)和常规检测组(33例)。常规检测组男性17例，女性16例；年龄20～86岁，平均46.78岁；轻度休克11例，中度休克16例，重度休克6例。弹力图检测组男性16例，女性18例；年龄23～88岁，平均47.78岁；轻度休克13例，中度休克14例，重度休克7例。两组患者性别、年龄等一般资料间差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

纳入标准：(1)符合输血治疗适应证(急性出血、贫血及低蛋白血症、重症感染)；(2)具有明确的诊断和病情评估，收缩压<100mmHg，脉压<30mmHg，心脏指数<2.5L/(min·m2)；(3)自愿参与此次研究。排除标准：(1)严重心肝肾功能不全；(2)先天性凝血功能紊乱；(3)妊娠期及哺乳期妇女；(4)精神疾病；(5)依从性差，不配合或者拒绝参加研究。本研究经空军军医大学第一附属医院伦理委员会审批通过(000023号)。

2 方法

常规检测组：给予常规凝血功能检测及输血治疗。抽取2mL静脉血，采用普通试管进行血常规检测，测定血小板相关参数；采用用枸橼酸钠抗凝试管抽取2mL静脉血，分离血清，检测凝血功能，严格按照试剂说明书操作。常规凝血功能指导输血治疗：若凝血酶原时间(PT)、部分活化凝血酶时间(APTT)、凝血酶时间(TT)降低给予新鲜冰冻血浆补充；若纤维蛋白原(FIB)浓度<1.5g/L，则补充冷沉淀凝血因子。

弹力图检测组：给予血栓弹力图检测及输血治疗。采用浙江盛域医疗提供的TCA600型，根据患者检测指标情况进行输血治疗指导。在预置37℃温度下，将2mL全血注入到管瓶中激活，从中吸取0.35mL注入到测定杯中，以4°45′旋转，由电脑收集及分析软件处理，并得到TEG及其参考值。TEG指导输血指标：反应时间(R)值低于正常范围，按照15mL/kg补充新鲜冰冻血浆；凝固时间(K)值及最大曲线弧度切线与水平线夹角(α角)低于正常范围，根据400mL/次、12U/次补充新鲜冷冻血浆及冷沉淀凝血因子；若两侧曲线的最宽距离(MA)>70mm，应输注血小板制品(计数<20×109/L无出血伴感染)。

3 观察指标

对比两组患者的住院时间、并发症发生率等变化；观察及比较两组输血前后凝血功能及弹力图检测组TEG参数。凝血功能包括TT、PT、APTT、FIB浓度，TEG参数包括R、K、MA、纤维蛋白溶解度(LY30)、CI、α角，比较两组患者血制品使用情况(血浆、血小板、红悬液、冷沉淀)。

4 统计学分析

结 果

1 两组诊断率、诊断时间、住院时间、并发症发生率对比

常规检测组凝血功能异常诊断率为72.7%，弹力图检测组为94.1%；常规检测组并发症发生率为18.2%，弹力图检测组为3.4%，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。常规检测组凝血功能异常诊断时间、住院时间均长于弹力图检测组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2 两组输血前后凝血功能比较

两组患者输血前的TT、PT、APTT、FIB水平组间比较差异无统计学意义(P>0.05)；输血24h后两组TT、PT、APTT均降低，FIB水平升高，并且弹力图检测组的变化幅度大于常规检测组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

3 弹力图检测组输血前和输血24h后TEG参数比较

与输血前相比，弹力图检测组输血后24h R、K均降低，MA、LY30、CI、α角均升高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

4 两组患者血制品使用情况比较

弹力图检测组患者血浆、血小板、红悬液、冷沉淀均低于常规检测组相应水平，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表1 两组患者诊断率、诊断时间、住院时间、并发症发生率对比

表2 两组输血前后凝血功能比较

与输血前相比：*P<0.05

表3 弹力图检测组输血前后TEG参数比较

表4 两组患者血制品使用情况比较

讨 论

创伤性休克患者短期内死亡的重要原因是难以控制出血，多为创伤后凝血功能障碍。创伤后凝血功能障碍与血液丢失、血液稀释、血小板等凝血因子的消耗，纤溶激活，低温，复苏液体，酸中毒等相关[4-5]。创伤后6h内出现凝血功能障碍多与创伤导致的组织损伤、大量炎症介质释放的损伤凝血因子活性相关[6]。对于创伤性休克出血患者应在短时间内进行损害控制性复苏，改善失血导致的低血容量及贫血。而治疗这一过程则需要实时、准确的监测工具为临床提供客观及正确的凝血功能信息[7]。长期以来，临床依赖于常规凝血功能监测，而这一监测模式并不能及时、动态反映凝血功能情况，进而耽误患者最佳治疗时机[8]。

血栓弹力图(TEG)是采用血栓弹力图仪描记血液凝固过程而形成的图形，唯一提供血栓形成与纤溶信息的检测方法，在临床中广泛应用于凝血功能障碍患者，并取得一定成效。李涓和程智刚[9]通过选取117例创伤患者作为研究对象，分别给予常规凝血监测与早期TEG检测，得到TEG检测的R值与APTT显著相关，K值与PT、APTT、FIB显著相关，α角与APTT、FIB显著相关，MA值与APTT、FIB、D-二聚体显著相关，CI值与APTT、FIB显著相关。TEG中的R时间是血样开始检测直到第一块纤维蛋白凝块形成之间的一段潜伏期，可反映抗凝血酶生成时间[10]。其时间由于抗凝剂及凝血因子缺乏而有所延长，且血液呈现高凝血状态而有所缩短。K时间反映血块织网速度，有效评估血凝块强度。其时间的缩短受到增加纤维蛋白原水平的影响。MA直接反映纤维蛋白与血小板通过GPIIh/IIIa相互连接的纤维蛋白凝块最终强度，纤维蛋白和血小板影响MA值[11]。α角反映纤维蛋白形成及相互联结的速度，受增加的纤维蛋白原水平影响下角度较大。LY30反映血块溶解。TEG可有效评估初始纤维蛋白形成到血凝块回缩再到溶解整个过程中血块强度的变化[12]。同时，TEG充分考虑了全血中整个凝血级联反应与血小板功能间的作用，可监测患者当时留取的全血血样、酸碱度、凝血因子状态等，监测结果更接近于患者真实的凝血功能水平[13]。

对于创伤患者而言，低体温、凝血功能障碍与酸中毒是较常见的三联征。通过应用TEG检测，可快速监测全凝血过程，为患者抗血小板治疗提供指导[14]。常规凝血功能监测主要针对单一血液成分，而TEG可使用全血成分客观反映凝血物质激活、血块溶解等一系列反应。同时，TEG可进行床旁检测，取出几毫升的血样可在短时间动态描记凝血过程，具有时效性[15]。在本次研究中，弹力图检测组凝血功能异常诊断率和并发症发生率均低于弹力图检测组，并且对于凝血功能异常诊断时间、住院时间均优于常规检测组，说明弹力图检测组具有明显的优势。此外，弹力图检测组患者采用TEG监测进行输血治疗，输血治疗24h后，凝血功能改善情况优于常规检测组，且弹力图检测组患者血浆、血小板、红悬液、冷沉淀均低于常规检测组。经过弹力图检测可以有效地确定需要输注的血液，误差较小，不用过多输注。由此表明，TEG可明确检测患者凝血功能异常情况，为患者提供个性化血制品应用治疗。

综上所述，创伤性休克患者早期诊断应用血栓弹力图可及时、准确反映凝血功能状况，从而指导临床输血，减少血制品输注量。