前侧扩展入路与前后联合入路治疗C3型Pilon骨折的疗效观察

韩国华,尹德超,付开封,郑 潇

Pilon骨折多由于高处坠落、交通事故等高能量损伤引起胫骨远端骨折伴有关节面的塌陷，治疗不善会引起严重的创伤性关节炎，引发严重疼痛，造成运动功能显著下降，影响患者生存质量[1]。文献报道，各类型Pilon骨折中C3型骨折软组织损伤概率高、骨折粉碎程度重，选择合适的手术入路及固定方法对治疗效果有重要意义[2]。目前Pilon骨折手术入路主要有后外侧、后内侧和前后联合入路，不同入路及术式对术野的显露清晰度、骨块复位难度及内固定物放置位置及稳定性有较大影响。Chen等[3]指出双切口能有效减少术中牵拉，有更大的操作空间行骨折复位及把持骨块，具有较大的临床价值。但是Malige 等[4]指出单切口手术入路足以解决大多数Pilon骨折类型，并通过临床医师问卷调查得到半数以上的医师认可。

鉴于Pilon骨折中手术入路的选择争议性，笔者团队针对C3型Pilon骨折行手术入路探索。本研究对前侧扩展入路行内侧锁定钢板桥接固定结合前侧T型钢板固定和前后联合入路型行前侧L型钢板结合后侧支撑钢板固定治疗C3型Pilon骨折的有效性和安全性进行回顾性分析，拟对临床工作提供有力的理论依据。

临床资料

1 一般资料

本组C3型Pilon骨折患者41例，男性22例，女性19例；年龄19～76岁，平均38.9岁。按手术入路不同分为前侧扩展入路组20例和前后联合入路组21例，前侧扩展入路组行内侧锁定钢板桥接固定结合前侧T型钢板固定、前后联合入路组行前侧L型钢板结合后侧支撑钢板固定手术 。前侧扩展入路组，男性11例，女性9例；年龄19～76岁，平均41.4岁。前后联合入路组，男性11例，女性10例；年龄20～74岁，平均34.2岁。两组患者一般资料差异无统计学意义，具有可比性。见表1。

纳入标准：(1)年龄>18岁且骨折<3周新鲜骨折；(2)术前X线片及CT示C3型患者；(3)术前踝关节无陈旧性损伤、无先天性畸形，无影响踝关节功能评定的因素。排除标准：(1)合并严重肝肾功能障碍、出血性疾病；(2)患者严重外周血管疾病，糖尿病造成远端肢体溃疡或严重损伤；(3)随访时间<6个月。

表1 两组患者一般资料

2 手术治疗与围术期管理

患者入院后遵循“无痛病房”的思路，对患者进行跟骨牵引、止痛、消肿、预防血栓等对症治疗，对开放性损伤行清创后使用抗生素预防感染。患者行测血常规、血生化、凝血功能和病毒学检测等实验室检查，同时行X线片及CT检查，明确Pilon骨折具体损伤程度和范围。仔细评估患者的血管神经损伤，观察患肢肿胀程度，通过健侧为指导对患肢进行详细术前规划，待患肢出现皮纹皱褶时方可进行手术治疗。

前侧扩展入路组：患者取仰卧位，全麻。切口起自胫骨中下1/3处，沿胫骨嵴外侧向下延伸至踝关节平面，弧形向内直达内踝尖下方1cm处。切开皮肤、皮下组织、浅筋膜层。于切口内钝性分离直达腓骨骨折处，显露腓骨骨折断端，持骨器辅助下矫正骨折块旋转移位，恢复腓骨长度。选择2.5mm克氏针由腓骨尖逆行置入，行腓骨髓内固定。若术中见腓骨粉碎程度较重，则选取腓骨锁定板予以骨块固定。检查腓骨固定牢靠后，将全层胫前皮瓣掀至内侧。暴露胫前肌腱，于该肌腱内侧缘纵行切开深筋膜，暴露踝关节前方关节囊，显露胫距关节面及胫骨远端骨折块。依据由后向前的顺序依次复位Volkman骨块、中央压缩骨块及Chaput骨块。取自身髂骨或人工骨填充干骺端骨缺损，空间交叉克氏针临时固定。C型臂X线机透视确认胫骨远端关节面解剖复位、干骺端力线恢复。选取2.4mm“T”型钢板放置于胫骨远端前侧并尽可能贴近关节面。再选取3.5mm加压锁定钢板放置于胫骨远端内侧，采取MIPPO技术桥接固定干骺端骨块。C型臂X线机再次透视，确认螺钉长度、钢板位置、骨折复位情况。满意后拔出临时固定的克氏针，大量生理盐水反复冲洗伤口，严密缝合筋膜，保证钢板完全覆盖，关闭切口。

前后联合入路组：患者取仰卧位，全麻。经踝关节前正中做纵行切口(前侧入路)，充分显露前侧骨折块的塌陷和粉碎程度，利用骨膜剥离子和点状复位钳充分复位，若骨质缺损较为严重，则采取“取髂植骨”或同种异体骨进行植骨填充，以L型解剖钢板进行固定。然后在跟腱的跟骨止点处沿跟腱内缘做与后踝平行的纵行切口(后侧入路)，将跟腱向一侧拉开，沿拇长屈肌和趾长屈肌间隙进入后踝部分，在腓骨长度充分恢复的情况下直视下复位后侧Pilon骨折块，撬拨后侧塌陷平台恢复平整度，以解剖钢板或空心螺钉固定。确认螺钉长度、钢板位置、骨折复位情况。满意后拔出克氏针，生理盐水冲洗伤口，严密缝合筋膜，保证钢板完全覆盖，关闭切口。

术后处理：短腿非超关节石膏托将踝关节固定于中立位1周，预防性使用抗生素至少3d。引流管和尿管于隔天拔除，鼓励患者拄拐下地在患肢非负重的前提下行功能锻炼以减少血栓发生可能性。1周后去除石膏，嘱患者进行踝关节屈伸活动，若进行功能康复过程中患者感觉疼痛不适等现象，予以非甾体抗炎药行对症镇痛。最后叮嘱患者在术后半年内每月复查拍片，以后每3个月复查拍片，监测骨折愈合情况。

3 监测指标

对比两组患者手术时间、术中出血量、Burwell-Charnley放射学骨折复位质量评价、住院时间等通用指标，同时对两组患者远期AOFAS功能评分、VAS评分和并发症进行比较。其中Burwell-Chamley从影像学的角度对术后内、外和后踝移位、成角程度进行评估，同时对距骨的移位量进行评价，对骨折复位效果以好(解剖复位)、中(复位一般)和差(复位不良)进行分级。AOFAS是参考美国骨科协会足踝外科分会提出的评价方法进行足踝功能评分，满分100分，分数越高功能越好。

4 统计学分析

结 果

1 两组患者手术相关一般指标评价

两组患者围手术期和术后功能恢复方面具有较大差异。前侧扩展入路组手术时间显著低于前后联合入路组，差异具有统计学意义(P<0.05)。前侧扩展入路组术中出血量、住院时间和术后引流量显著低于前后联合入路组，差异均有统计学意义(P<0.05)。愈合时间方面，两组患者差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2 两组患者功能恢复与疼痛缓解情况比较

两组患者接受手术后AOFAS功能评分和VAS评分均较术前具有显著改善。术后30d后，两组患者AOFAS功能评分和VAS评分具有较大差异，前侧扩展入路较前后联合入路组有显著优势(P<0.05)。术后90、180d两组患者AOFAS功能评分和VAS评分方面的差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

3 两组患者复位质量与并发症比较情况

两组患者在复位质量方面具有较大差异，前后联合入路组患者解剖复位率73.1%，低于前侧扩展入路85.4%。并发症方面，前侧扩展入路组并发症发生率20.0%，前后联合入路组42.9%。见表4。

典型病例见图1、2。

讨 论

1 Pilon骨折与软组织保护

Pilon骨折的处理原则有四点：胫骨远端关节面解剖复位、干骺端骨折力线恢复、充分的软组织保护、踝关节稳定允许早期功能锻炼。Pilon骨折致伤原因多为高空坠落等垂直暴力造成的高能量损伤，锐利骨折断端往往会刺破皮肤，同时能量蓄积-释放作用对踝关节周围原本薄弱的皮肤会产生二次损伤[5]。C3型Pilon骨折软组织损伤严重，兼之该区域软组织储备不足，骨折后常因骨块内压迫造成术后皮肤愈合缓慢甚至皮缘坏死[6]。Pilon骨折内固定术后多有切口不愈合、感染、局部软组织坏死的情况出现，更有甚者会引起钢板外露及骨髓炎等严重并发症[7]。有学者提出外固定支架辅助有限内固定治疗C3型骨折，但是长期随访证实，踝关节长时间制动会导致不可逆性踝关节僵硬，严重影响患者运动能力[8]。因此，妥善处理C3型Pilon骨折的软组织相关风险始终是创伤骨科领域的热点话题及不懈挑战。Ozer[9]提出不断改进手术入路及固定理念是减少Pilon骨折相关并发症发生率，提高治疗效果的有效途径。何琦非等[7]认为推迟手术时间，术中保护软组织残存血供，减少术中过度牵拉是避免术后软组织感染及坏死的核心措施。

表2 两组患者手术相关一般情况比较

表3 两组患者AOFAS功能评分与VAS评分情况比较

表4 Burwell-Charnley评分和并发症比较

图1患者男性，46岁，高处坠落致右侧C3型Pilon骨折，行前侧扩展入路手术治疗。a.术前X线片示骨折粉碎严重，关节面塌陷；b.术前CT示关节面塌陷类及干骺端；c.术后X线片示前侧L型钢板、后侧支撑钢板固定

图2患者男性，39岁，交通事故致左侧C3型Pilon骨折，行前后联合入路手术治疗。a.术前X线片示骨折粉碎严重，关节面塌陷累及干骺端；b.术前CT示骨折移位明显，干骺端粉碎性骨折；c.术后X线片示内侧锁定钢板桥接固定结合前侧T型钢板固定、腓骨端以克氏针髓内固定

本研究结果显示，前侧扩展入路软组织问题发生率较前后联合入路显著较低，与上述学者的分析基本一致。原因主要有以下几点：(1) 前侧扩展入路为单切口入路，经肌间隙直达骨折断端，术中对软组织牵拉力度小，有助于保护软组织残存血运，从而减少组织坏死及感染的发生[10]。(2) 前侧扩展入路行手术治疗时，前侧选择2.4mm“T”型薄钢板、内侧选择3.5mm“L”型钢板桥接固定，放置后最大程度地减少对胫前软组织的空间，对软组织激惹程度低，“内压疮”效应轻微，有助于减少软组织并发症[11]。此外，该手术入路可充分显露胫骨远端的内外侧关节面，能够直视下处理腓骨骨折断端，同时便于术者由内踝处微创接骨板接骨术(minimally invasive plate oseoynthesis,MIPO)插入胫骨内侧锁定钢板。(3) 联合入路行手术治疗时，虽然两切口间保留足够的皮瓣，但Pilon骨折为高能损伤，软组织微循环血供破坏严重，双切口间血运不佳，在肢体肿胀的情况下，软组织容易因缺血等因素造成坏死，甚至引起钢板外露。

2 疗效差异分析

Bai等[12]提出手术时间、术中失血量是引起术后切口感染的独立危险因素，住院时间可显著增加手术患者院内交叉感染可能性。因此，深入比较并探究两种手术入路各指标间的差异具有重要意义。本研究结果显示，前侧扩展入路治疗Pilon骨折患者的手术时间、术中失血量、住院时间显著低于前后联合入路患者，其原因：(1)前侧扩展入路切口虽较长，但单一切口，显露清晰、术野清楚、可直视下复位骨折断端，避免联合入路的多次显露造成的时间耗费。(2) 手术时间与术中失血量基本成正比，手术时间越长，术中渗血量亦相应增加。此外前后联合入路时切口长度有限，对干骺端骨块暴露困难，不利于术中止血，同时延长骨折断端渗血的时间。(3)联合入路患者多因切口多而出现心理压力较大，对医院依赖性大。

疼痛与功能恢复情况直接决定患者的生活质量[13]。本研究结果显示，前侧扩展入路患者前3个月AOFAS功能评分与VAS评分均显著优于前后联合入路患者。究其原因：(1) 骨折复位程度与功能恢复密切相关。前侧扩展入路可直视下纠正腓骨旋转畸形、恢复腓骨长度、解剖复位胫骨远端关节面。早期功能锻炼过程中避免因复位不良及力线不佳出现的患肢疼痛，有利于“快速康复”理念的实施。(2) 前侧扩展入路可对应Pilon四柱理论进行固定，加强骨块稳定性[14]。前侧“T”型钢板可固定外侧柱及后侧柱的Chaput骨块、Volkman骨块及中部压缩骨块。内侧加压锁定板可有效固定内侧柱的内踝骨块。双钢板空间多平面锁合固定骨块，即使钢板较薄，亦可提供足够的固定强度，有利于患者进行早期康复。(3) 从AOFAS功能评分及VAS评分随访效果，术后3个月后，两组患者无统计学意义，证明术后3个月内是功能锻炼的黄金时间。前后联合入路患者术后由于皮肤切口长度、数量及可能出现的切口并发症等原因，造成出现康复畏惧心理，容易错过最佳康复时间，影响远期生活质量。

3 研究局限性

本研究局限性主要体现在以下方面，首先本研究为单位中心研究，纳入患者仅为同地区C3型Pilon骨折患者，具有一定地域性，对结果精确性可能产生一定偏倚；其次本研究纳入的受检者相对较少，对VAS评分、AOFAS功能评分等指标的评估中可能存在偏倚。综上所述，前侧扩展入路行内侧锁定钢板桥接固定结合前侧T型钢板固定治疗C3型Pilon骨折安全、有效，值得临床广泛推广。