膝关节韧带损伤与胫骨平台骨折形态的关系

杨 洋，冯 青，李 冕，冯红卫，刘宣毅

膝关节韧带损伤常发生于膝关节骨折及脱位时[1-2]。 Kennedy定义了5种胫骨相对于股骨的移位类型(前、后、外、内和旋转)，该系统有助于将膝关节脱位方向与韧带断裂联系起来[2-3]。膝关节内侧和外侧脱位发生于内翻或外翻应力时，与前、后脱位相比，内侧和外侧脱位更常见于胫骨平台骨折[2]。

由于膝关节脱位的病例较少，Kennedy分型系统的临床应用受到限制。此外，这个系统未纳入神经和血管损伤。Schenck分型，后经Wascher修改，在临床上得到应用，根据骨折、韧带损伤、神经血管损伤进行分型[2,4]。以前的研究已经描述胫骨平台骨折下的软组织损伤情况[5-6]。本研究试图找出胫骨平台骨折类型和膝关节韧带断裂的关系，并且本研究还评估3种常用的胫骨平台骨折分型系统(Schatzker、AO和Duparc)的相关性。对于严重的膝关节损伤患者，术前充分了解胫骨平台骨折类型和韧带损伤的关系，有助于手术方式的制定和术后康复管理，最大限度恢复患膝功能，减少病残率。

资料与方法

1 一般资料

本组膝关节韧带损伤合并胫骨平台骨折患者19例，男性10例，女性9例；年龄17～59岁，平均39.4岁。致伤原因：道路交通伤15例、殴打伤1例、摔伤2例、无法追溯受伤史1例。19例患者术前影像(X线片、CT和MRI)，阅片由2位骨科医师独立进行。2位医师根据Schatzker、AO和Duparc胫骨平台骨折分型系统对胫骨平台骨折进行分型[7-8]。

2 骨折分型系统之间的相关性

Schatzker分型系统最简单，由6种骨折类型组成，描述各种形式的单平台和双平台骨折。AO系统定义了3种主要骨折类型(关节外、部分关节内和完全关节内)，有15种不同的亚型。Duparc系统有5种主要骨折类型(外侧平台骨折、内侧平台骨折、双平台骨折、髁间嵴骨折和后内侧骨折)，16种亚型[7]。

每个胫骨平台骨折分型系统按数字或字母排列，一般来说，等级的复杂性随着数字或字母的增加而增加(表1)。通过使用Spearman非参数相关系数，使胫骨平台骨折分型系统之间能够相互关联。

表1 3种分型系统的标准名称及其相应的等级

3 胫骨平台骨折vs.韧带撕裂

应用ERLM软件包，对韧带撕裂[前交叉韧带(anterior cruciate ligament，ACL)、后交叉韧带(posterior cruciate ligament，PCL)、内侧副韧带(medial collateral ligament，MCL)或后外侧角(posterolateral corner，PLC)]与胫骨平台骨折位置(内侧与外侧)的关系进行了精确的Logistic回归分析[9]。

结 果

1 3种骨折分型系统之间的相关性

胫骨内侧平台骨折患者7例。6例为SchatzkerⅣ型骨折，1例为内侧劈裂型骨折，不能用Schatzker系统进行分型。这些骨折表现出不同的AO和Duparc类型，大多数胫骨内侧平台骨折(7例中有5例)表现为凹陷型骨折和劈裂型骨折(表2)。

胫骨外侧平台骨折患者9例。胫骨平台外侧骨折在3个系统中表现出一对一的关系。其中SchatzkerⅠ型4例，均为AO型B1.1和Duparc单髁/外侧/劈裂；SchatzkerⅡ型4例，均为AO B3.1和Duparc单髁/外侧/粉碎；SchatzkerⅢ型1例，应于AO B2.2和Duparc单髁/外侧/凹陷。大多数胫骨外侧平台骨折表现为劈裂型骨折(9例中有4例)或凹陷+劈裂的粉碎型骨折(9例中有4例)。3例患者骨折涉及胫骨双侧平台，并表现为不同的Schatzker、AO和Duparc分型。见表2。

表2 胫骨平台骨折分型

Bi双平台骨折；com粉碎性骨折；dep凹陷性骨折；lat外侧平台骨折；med内侧平台骨折；Uni非髁间嵴骨折

Rho值(0=不相关，1=完全相关)显示所使用的3种胫骨平台骨折分型系统之间的相关性(表3)。

表3 胫骨平台骨折分型系统之间的Spearman相关性

2 骨折分型与韧带撕裂的关系

Schatzker系统下，骨折评分的提高与MCL(P=0.056)和PLC(P=0.035)的撕裂有显著的相关性，而与ACL和PCL则无显著相关性(表4)。

AO系统下骨折分型的增加与韧带断裂之间差异无统计学意义(表5)。

Duparc系统下，骨折评分的提高与MCL(P=0.032)和PLC(P=0.058)的撕裂有显著的相关性，而对于ACL和PCL则无显著相关性(表6)。

表4 Schatzker分型与韧带状态的Logistic回归分析

表5 AO分型与韧带状态的Logistic回归总结

表6 Duparc分型与韧带状态的Logistic回归总结

胫骨平台骨折部位与韧带撕裂的关系(表7)

7例胫骨内侧平台骨折患者有7例出现PLC撕裂(7/7)，而MCL则普遍完整(7/7)(图1)。3例发生ACL撕裂(3/7)，3例发生PCL撕裂(3/7)。

3例胫骨双侧平台骨折患者中3例出现PLC撕裂(3/3)，而MCL则普遍完整(3/3)； 2例发生ACL撕裂(2/3)，1例发生PCL撕裂(1/3)。

ACL撕裂与胫骨平台骨折位置(内侧与外侧)无相关性(P=0.11)，OR为8.64(95%CI：0.57～572)。PCL撕裂与胫骨平台骨折的位置(内侧与外侧)无相关性(P=0.27)，OR值为5.16(95%CI：0.31～342)。PLC撕裂与胫骨内侧平台骨折具有相关性(P=0.003)，OR值为21.1(95%CI：2.2～∞)。MCL撕裂与胫骨外侧平台骨折具有相关性(P=0.004)，OR值为18.4(95%CI：2.1～∞)。见表8。

图1患者女性，30岁，交通事故致左胫骨平台骨折。a.左侧胫骨内侧平台骨折，MCL完整；b、c.胫骨内侧平台骨折合并PLC撕裂

9例胫骨外侧平台骨折患者中有8例出现ACL撕裂(8/9)，7例出现MCL撕裂(7/9)(图2)。1例发生PCL撕裂(1/9)，2例发生PLC断裂(2/9)。

图2a.患者男性，54岁，交通事故致左侧胫骨外侧平台骨折，合并MCL撕裂;b.患者女性，60岁，摔倒致左侧胫骨外侧平台骨折，合并MCL撕裂

表7 胫骨平台骨折部位与韧带损伤关系

表8 胫骨平台骨折位置与韧带撕裂的关系。

由于样本数量较少，未对胫骨双侧平台骨折进行评估

讨 论

膝关节韧带的断裂常常与膝关节的骨折脱位有关[2]。严重的膝关节骨折伴韧带断裂同时伴有神经血管损伤，后期大多出现膝关节功能障碍[2，10]。严重的膝关节骨折伴韧带断裂通常是高能量创伤的结果，如汽车碰撞，但也可发生在肥胖或老年人群低能量损伤时[2]。据报道严重的膝关节骨折伴韧带断裂的发生率占所有骨科损伤0.02%～0.2%[2]。

McKee等[2]和Wascher等[4]对膝关节脱位的分类考虑韧带损伤、神经血管损伤及骨折。在膝关节韧带断裂的患者中，常常伴发同侧股骨或胫骨的骨折[11-14]。虽然已经有文献报道过胫骨平台骨折与膝关节韧带损伤的相关性[5-6]，但本研究试图描述特定的胫骨平台骨折分型与韧带撕裂的相关性。

本文对3种常见的胫骨平台骨折分型系统(Schatzker、AO和Duparc)进行了评价。Schatzker分型是最常用的分型系统，且简单化，将胫骨平台骨折分为6种类型，反映逐渐增加的复杂性或严重性。AO分型按关节受累程度将骨折分型，再将其进一步细分。Duparc分型是最全面的分型系统，但在国内不常用[7]。

本研究中，19例患者中7例为胫骨内侧平台骨折，9例为胫骨外侧平台骨折，3例为胫骨双侧平台骨折。胫骨外侧平台骨折在各个分类系统中表现出直接、一对一的相关性，而胫骨内侧平台和双侧平台骨折则表现更为多样，未表现出一对一的相关性。

值得注意的是，Schatzker分型系统没有对胫骨内侧平台劈裂型骨折进行描述。此外，所有3个骨折分型系统中缺乏对Segond骨折和反Segond骨折的描述，Segond骨折和反Segond骨折对韧带损伤具有提示作用[15-16]。笔者认为最全面的分型系统是Duparc分型系统，但此分型系统在国内不常用。

在Schatzker和Duparc系统下，随着分型等级的增高，MCL和PLC撕裂的可能性也随之增高，差异有统计学意义。Schatzker分型等级增高时韧带撕裂的发生率也随之增高，这在文献中已有报道[6]。AO分型等级与韧带撕裂相关性差异无统计学意义。

PLC断裂与胫骨内侧平台骨折具有相关性，与先前的报道一致[6]。而MCL在胫骨内侧平台骨折的患者中是普遍完整的。胫骨内侧平台骨折可伴有ACL或PCL撕裂。

MCL断裂与胫骨外侧平台骨折具有相关性。9例胫骨外侧平台骨折患者中有8例(88%)出现ACL撕裂，但相关性差异无统计学意义(P=0.113)，这可能因为7例胫骨内侧平台骨折患者中有3例(43%)也出现ACL断裂。

目前常用的胫骨平台骨折分型系统(Schatzker、AO和Duparc)均没有考虑韧带撕裂的情况。本研究对评估胫骨平台骨折形态与韧带撕裂的相关性有一定的帮助，有助于手术方式的制定和术后康复管理，最大限度恢复患膝功能，减少病残率。

随着在Schatzker和Duparc分型等级的增高，MCL和PLC撕裂的可能性也随之增高。胫骨内侧平台骨折与PLC撕裂有关，胫骨外侧平台骨折与MCL撕裂有关。另外，胫骨外侧平台骨折与ACL撕裂的相关性也值得怀疑，但在本研究中差异无统计学意义。