微创经皮钢板内固定术治疗胫骨干骨折的临床研究

赵建秋，王孝臣，周建生

胫骨干骨折是临床上常见的长管状骨骨折类型之一，国内研究表明近年来该病发病率呈上升趋势[1]。目前关于胫骨干骨折治疗的方法众多，包括外固定支架、钢板螺钉内固定、髓内钉等，尽管外固定支架治疗创伤小，可调节性好，但术后易伴有固定针松动、针道感染等问题[2]，而髓内钉虽属于中心性固定，具有抗旋转和轴向加压的作用，但是术后易造成骨折断端间隙过大，骨折固定不牢固，内固定材料断裂的可能[3]。传统切开复位内固定术(ORIF)在临床上被广泛应用，但是过于强调骨折坚强固定，而忽略了对骨折周围软组织和血运的破坏，术后骨折不愈合常有发生。随着内固定材料和医疗技术的发展，微创经皮钢板内固定术(MIPPO)通过经皮微创方式置入钢板，对骨折处软组织创伤小，血运破坏小，固定牢靠，应力分布均匀，临床上应用比较多[4]。本文通过MIPPO与传统ORIF治疗胫骨干骨折的对比，主要观察和分析术后胫骨干骨折疗效评估、VAS评分和术后并发症的变化情况，旨在为临床治疗提供依据。

临床资料

1一般资料

回顾性分析2013年1月—2017年1月明光市人民医院手术治疗的100例胫骨干骨折患者。纳入标准：年龄≥18岁；病史、症状、体征、X线片等影像学检查均符合胫骨干骨折诊断标准；首次单侧胫骨干骨折；2周内新鲜骨折。排除标准：年龄>80岁；合并膝关节、踝关节或其他部位骨折；肿瘤或其他病理性骨折；合并有出、凝血功能障碍；合并有严重内科疾病。100例符合入选标准患者，采用MIPPO技术治疗50例(MIPPO组)，采用ORIF治疗50例(ORIF组)。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者术前一般资料比较(n)

2手术方法

MIPPO组：麻醉成功后，患者取仰卧位，根据术前X线片和CT检查，结合C型臂透视，采用牵引、手法等使骨折闭合复位。在内踝上、骨折断端处各行一2～3cm纵形切口，依次切开皮肤、皮下组织，利用骨折断端处切口对闭合复位不理想者可直视下复位，使用骨膜剥离器将骨质周围软组织分离，注意保护骨膜，建立肌肉下通道。选择长度适宜钢板，置入胫骨前内侧面，C型臂再次透视，确认复位和钢板位置满意后，骨折远端和近端依次置入锁定螺钉固定，再次C型臂透视，确认骨折对位、对线良好，钢板长度、位置满意，螺钉拧紧、长度合适，冲洗创口，逐层缝合，无菌敷料加压包扎。

ORIF组：麻醉成功后，患者取仰卧位，在胫骨前外侧以骨折处为中心行一约10cm的纵形切口，依次切开皮肤、皮下组织，清除骨折断端血肿和嵌入软组织，用骨膜剥离器剥离胫骨上骨膜，对骨折进行复位，使用复位钳、克氏针或螺钉固定。选择长度合适LCP钢板经过塑形后置入，在远端和近端依次拧入螺钉，经C型臂透视确认钢板及螺钉长短和位置良好后，冲洗创口，逐层缝合，无菌敷料加压包扎。

3术后处理

给予常规营养支持、补液等对症处理，术后患肢有知觉时，嘱患者进行踝关节背伸屈曲锻炼。术后第1天进行直腿抬高锻炼，密切观察伤口及患肢血运，根据患者疼痛耐受情况，逐渐增加锻炼频次和强度。非负重下地行走，避免卧床并发症出现；手术6周后可部分负重，根据复查结果和结合患者病情变化决定完全负重时间。术后1、3、6、12个月门诊复诊或电话随访，随访内容包括：有无术后感染、疼痛，是否活动功能受限，有无内固定断裂，有无骨折延迟愈合、畸形愈合或不愈合等。

4观察指标和疗效评定标准

观察两组患者手术相关临床资料和胫骨干骨折疗效评估(Johner-Wruhs)[5]变化，比较两组患者VAS评分和术后并发症情况。手术相关临床资料包括手术时间、手术切口长度、术中出血量、住院时间、完全负重行走时间等。胫骨干骨折Johner-Wruhs疗效评估包括疼痛、畸形、运动范围、步态、活动受限程度、神经血管损伤、骨不连或感染等7个方面，分为优、良、尚可、差四个等级，评估时间为术后第12周。

5统计学分析

结 果

两组患者手术时间、术中切口长度、术中出血量、住院时间、完全负重行走时间经独立样本t检验比较差异有统计学意义(P<0.05)。MIPPO组患者Johner-Wruhs疗效评估优良率为96%，ORIF组患者Johner-Wruhs疗效评估优良率为82%，经卡方检验两组患者比较差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者VAS评分术前比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后1、3、7d VAS评分比较差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者术后感染、内固定松动、骨折延迟愈合、骨不连等并发症比较差异有统计学意义(P=0.043<0.05)。见表2～5。

表2 两组患者手术相关临床资料比较

表3 两组患者术后Johner-Wruhs疗效评估比较[n(%)]

表4 两组患者VAS评分比较

表5 两组患者术后并发症比较[n(%)]

讨 论

由于胫骨干解剖结构特殊，软组织覆盖少，骨折后滋养动脉容易受损，骨膜外血管供应有限，因此治疗不当很容易引起术后感染、骨折延迟愈合或不愈合等并发症[6]。目前采用内固定手术治疗胫骨干骨折的目的为恢复小腿长度和承重功能[7]，在骨折对位对线良好情况下，恢复胫骨力线。ORIF技术在AO原则指导下强调骨折的解剖复位和坚强的固定，手术切口范围大，广泛的剥离骨折断端周围软组织和骨膜[8-9]，严重影响骨折局部血液供应，造成皮肤坏死、术后感染、骨折延迟愈合或不愈合等并发症[10-11]。而MIPPO技术在C型臂透视下闭合或有限切开复位，对骨折局部血运影响小，可以有效避免上述并发症的出现[12-13]，有利于减轻患者痛苦和负担。

本研究结果显示MIPPO组在缩短手术时间、减少切口长度、降低术中出血量、缩短住院时间、尽早完全负重行走方面明显优于ORIF组，差异有统计学意义(P<0.05)。提示MIPPO技术通过微创操作有效避免了ORIF技术传统切开复位和对软组织及骨膜的剥离，节约了手术时间，同时对血运影响小，减轻了患肢肿胀程度和张力性疼痛，有利于患者更好的功能锻炼，促进功能尽快恢复，进而缩短了患者住院时间。本研究结果显示胫骨干骨折Johner-Wruhs疗效评估MIPPO组优良率为96%，ORIF组优良率为82%，两组患者比较差异有统计学意义(P<0.05)。提示MIPPO技术通过微创切口和对骨折周围软组织较少的分离，有效减轻了患肢疼痛，同时对骨折部位坚强的固定，减少了骨折断端微动，有利于骨折愈合。患者积极的功能锻炼，进一步改善了患肢活动功能，因此MIPPO组优良率远高于ORIF组。

研究结果显示，两组患者术后1、3、7d VAS评分比较差异有统计学意义(P<0.05)，可能MIPPO技术治疗时，一方面微创切口对骨膜和软组织的破坏小，对神经组织影响小，疼痛较轻；另一方面MIPPO技术治疗时固定稳定，防止了骨折断端的旋转或移位，减少骨折断端的活动，减轻了疼痛；MIPPO技术固定牢靠，有效减少了应力集中，局部血液循环畅通，未形成较多的湍流，减少了血栓的出现[14-15]，不利于血肿形成，进一步减轻疼痛程度。本研究中患者术后均获得随访，ORIF组中1例出现感染，经过积极抗感染治疗，伤口愈合良好；2例发现钢板松动，考虑患者功能锻炼不恰当引起，予以有限切开重新固定，纠正锻炼方式，后期未发现异常；1例骨折延迟愈合，予以择期重新切开钢板内固定加自体骨移植治疗，术后随访良好。本研究中两组患者术后感染、内固定松动、骨折延迟愈合、骨不连等并发症比较差异有统计学意义(P<0.05)，提示采用MIPPO技术治疗胫骨干骨折较ORIF技术可减少术后并发症的发生。

总之，采用MIPPO技术治疗胫骨干骨折创伤小，早期疼痛轻，术后患者并发症少，功能恢复快。