经皮椎体后凸成形术及椎弓根螺钉内固定治疗老年胸腰段脊柱骨折的疗效对比分析

刘江谊,殷潇凡，吴 亮，周开锋，黄中岳，张懿鸣，谷辉杰，徐 俊

作者单位： 201199 上海，复旦大学附属闵行医院骨科

脊柱是老年骨质疏松性骨折常见的发生部位，治疗方式包括非手术治疗及手术治疗，而传统的手术方式主要是椎弓根螺钉内固定，具有创伤大、治疗费用高、住院时间较长等问题[1]。经皮椎体后凸成形术(pereutaneous kyphoplasty，PKP)是近年来广泛应用的微创脊柱手术技术。其通过骨水泥灌注填充骨折缺损，缓解疼痛，恢复脊柱稳定[2-4]。但也存在如邻近节段再骨折、骨水泥外渗、脱出、远期疼痛等并发症[5]。复旦大学附属闵行医院骨科2014年1月—2016年12月收治胸腰椎骨折患者80例，分别进行PKP及椎弓根螺钉内固定治疗，报道如下。

临床资料

1一般资料笔者科室2014年1月～2016年12月收治T11-L4椎体骨折患者80例，其中摔伤57例，道路交通伤11例，其余12例为扭伤等轻微外力损伤。男性31例，女性49例；年龄65～79岁，平均71.2岁。T114例，T1218例，L132例，L220例，L32例，L44例。患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。 根据患者创伤病史，急诊X线片及腰椎椎体CT平扫，确认为下胸椎及腰椎骨折。

纳入标准：第一诊断为下胸椎或腰椎骨折；骨折类型为AO分型A1-3型，但椎体后壁完整，椎管无占位；年龄≥65岁。排除标准：伴有脊髓损伤或下肢神经症状者；严重骨质疏松患者；LSS>6分需行前路手术者；术前影像学检查提示存在2个以上节段椎体骨折者；无法耐受手术及麻醉者。

术前向患者说明病情，并介绍手术方式及风险,患者自愿选择手术方式，选择经皮脊柱后凸成形术(PKP)的患者40例 PKP组；选择后路开放椎弓根螺钉内固定的患者40例内固定组，每组达40人次即不再入组。

2手术方法术前均行胸腰椎正侧位X线片、CT、MRI，明确骨折部位，骨折分型，TLICS评分、LSC评分。完善术前检查及准备。全麻下手术，患者取俯卧位。手术均由同一组医师完成。

PKP组患者采用双侧椎弓根途径。透视下穿刺，双侧球囊扩张。椎体复位满意后，充填骨水泥5～6mL。见图1。

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图1 患者女性，75岁。L2压缩性骨折，行PKP术。a.术前正位X线片；b.术前侧位X线片；c.术后正位X线片；d.术后侧位X线片

内固定组患者采取后正中切口，由伤椎上一节段棘突上方达伤椎下一节段棘突下方，伤椎上下各一节段椎体常规置钉，伤椎椎弓根穿刺、椎体内植骨。安装预弯CD棒两根，撑开器撑开后锁紧锁钉，并安装横连接。见图2。

术后护理及康复治疗依诊疗常规。术后每月随访，3个月后每3个月随访1次，至少随访1年。

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图2 患者男性，69岁。L1爆裂性骨折，椎弓根螺钉内固定。a.术前正位X线片；b.术前侧位X线片；c.术后正位X线片；d.术后侧位X线片

3疗效评定标准手术操作性指标：分别记录两组患者手术时间、出血量、住院天数。复位效果指标：分别记录两组患者术前、术后病椎矢状位的Cobb角、椎体前后缘高度。手术疗效指标：采用国际通用的VAS评分。分别记录两组患者术前、术后6h、术后3d及术后3个月的VAS评分。

结 果

PKP组患者平均手术时间为(34.25±1.27)min，出血量为(6.45±0.63)mL，平均住院天数(7.40±0.28)d，均明显低内固定组的(100.75±3.19)min、(112.50±8.30)mL、(15.90±0.48)d，差异有统计学意义(P<0.01)。

PKP组患者术前矢状位Cobb角为(18.41±1.09)°，术后(6.23±0.68)°，内固定组患者术前矢状位Cobb角为(18.04±0.62)°，术后(3.08±0.63)°。两组患者术前差异无统计学意义(P>0.05)。PKP组患者术前椎体前缘平均高度(1.73±0.05)cm，术后(2.55±0.07)cm，内固定组患者术前椎体前缘平均高度(1.88±0.06)cm，术后(3.01±0.06)cm。两组患者术前差异无统计学意义(P>0.05)，术后均改善。

PKP组患者术前疼痛平均VAS评分为(7.60±0.22)分，术后6h为(3.55±0.15)分，术后3d为(1.20±0.14)分，术后3个月为(0.55±0.25)分，疼痛明显好转。内固定组患者术前疼痛平均VAS评分为(7.80±0.19)分，术后6h(5.55±0.21)分，术后3d(3.35±0.20)分，术后3个月(1.90±0.20)分。两组患者术前疼痛评分差异无统计学意义(P=0.495)，术后均有缓解，PKP组患者术后6h、术后3d及术后3个月均明显低于内固定组，差异有统计学意义(P<0.01)。

讨 论

老年胸腰段骨折主要表现为背部疼痛及后凸畸形[6]，治疗方式主要包括非手术治疗和手术治疗。但非手术治疗的弊端显而易见，如长期卧床的并发症，椎体高度无法恢复，长期腰背疼痛等[7]。因此胸腰椎骨折首选手术治疗目前已成共识。传统的方式是椎弓根螺钉内固定，老年患者多骨质疏松，易引起内固定松动、固定失败，术后腰背肌破坏引起腰背疼痛等[8]。近年来经皮椎体后凸成形术成为一种新型的微创治疗方式[9-10]，为老年患者胸腰椎骨折提供了新的治疗策略[11]。

从本研究结果可以发现， PKP组患者的手术时间、术中出血量明显少于内固定组。然而有人提出PKP操作也具备一定的风险，如穿刺失败、骨水泥移位、术后疼痛，最严重者因骨水泥外渗引起重要血管、神经损伤，导致截瘫、死亡等[12]。笔者认为，经过一定的训练，术中规范操作，适当透视，PKP术相对安全和便捷，虽然有一定的并发症风险，但其避免置钉，手术时间短，不切开，出血量少，且可在局麻下操作，大大降低了风险。

对于复位效果的比较，两组均有显著的复位效果，但内固定组效果优于PKP组。笔者认为内固定复位主要依靠张力带，通过后伸动作、椎弓根螺钉对前后柱的撑开，达到较好的复位效果。相比PKP术，主要通过后伸及球囊扩张达到复位，但过伸复位效果有限，球囊扩张的效果与患者椎体骨质、椎体破坏程度、进针位置、所加压力等因素有关[13-14]。但实际临床病例中，尤其是骨质疏松患者，椎体的复位是手术效果的参考指标，而非唯一定性指标，只要达到一定的复位效果，即可满足治疗需求。

对于老年患者，更是以解决疼痛、恢复患者日常生活、避免并发症为首要目标[15-16]。本研究中两组患者均能有效缓解疼痛，但PKP组患者术后疼痛缓解更佳。有学者提出，PKP术后疼痛明显缓解，可能因骨水泥填充后的高热破坏局部感觉神经，中断了疼痛弧而减轻；也可能因球囊扩张产生的空腔，达到类似股骨头坏死疼痛时扩髓缓解疼痛的效果[17]。笔者认为，PKP术能快速缓解疼痛，主要因为良好的骨水泥灌注达到即刻稳定使得疼痛缓解，同时球囊扩张使得椎体复位，降低了椎体内压力。在有限的空间内，让骨水泥充分弥散，均匀分布，对于疼痛缓解有至关重要的作用[18]。笔者建议，填充时应在骨水泥刚进入拉丝期时为宜，此时便于填充，弥散效果好。因PKP术使得患者疼痛减轻明显，脊柱获得即刻稳定，因此住院天数明显短于内固定组，这也符合老年患者尽量减少卧床时间的需求。

综上所述，PKP术用于治疗老年胸腰椎骨折，操作方便，创伤小，安全可靠，治疗效果理想，患者便于接受。