PFNA治疗股骨粗隆间骨折罕见并发股深动脉假性动脉瘤1例报告及文献回顾

刘有静，杨欣建，陈 磊，苏 帆

临床资料

患者女性，82岁，因“摔倒致左髋部疼痛、活动障碍7h余”入院，患者有高血压病史30余年，平时口服“硝苯地平”控制血压，不规律口服阿司匹林。未检测血压，自诉血压控制可。查体：左侧髋部无明显皮下淤血、破损，局部轻度肿胀，局部叩击痛(+),左下肢轴向叩击痛(+)，左髋部活动障碍，轻度外旋畸形，左髋、膝关节强迫屈曲体位，左足背动脉可及，左足趾感觉、活动、血运正常。实验室检查：血常规、凝血功能、血生化未见异常。影像学检查胸片、心电图未见明显异常。外院X线片提示左股骨粗隆间骨折，累及股骨颈基底部(图1a)。考虑诊断：(1)左股骨粗隆间骨折(改良EvansⅠb)；(2)高血压病。患者一般情况较好，入院术前常规检查无明显手术禁忌，拟于入院后第2天(入院后8h)行左股骨粗隆间骨折闭合复位内固定术。

术中取左大腿外侧切口约5cm，切开皮肤、皮下、阔筋膜端，显露股骨大转子，于大转子顶前1/3处，用导针经大转子顶穿入，透视下见导针位于股骨远端髓腔，顺导针用开口器于大转子处行骨皮质开口，将17cm长髓内钉主钉从已开口处置入，通过远端瞄准器拧入1枚远端锁定钉，近端用瞄准器向股骨颈方向打入1枚锁定钉，入口处置入内栓固定，最后拧入尾钉。透视观察骨折复位及股骨髓内钉、各锁定钉位置良好。用大量生理盐水冲洗切口，逐层缝合肌肉、皮下，再次消毒切口，缝合皮肤，置1条引流管。用无菌纱布绷带包扎切口。

术后第1天，患者诉髋部疼痛好转，但大腿肿痛不适。换药见伤口干燥，无红肿渗出。引流量较少，予拔除引流。大腿肿胀明显，轻压痛，足背动脉可触及，末梢感觉活动可。急诊血常规:红细胞计数3.12×1012/L，Hb 94.0g/L，红细胞比容0.289。嘱患者抬高患肢，继续观察。术后第2天患者诉患肢胀痛较前加重，以夜间为甚，予杜冷丁止痛治疗无明显改观。术后第3天，患者出现左大腿明显肿胀(图1b)，考虑患者深静脉血栓可能，予静脉超声检查左大腿，未见明显异常。复查X线片示骨折复位良好(图1c)，查急诊血常规:红细胞计数2.29×1012/L，Hb 70.0g/L，红细胞比容0.217，予输注红悬液3U。术后第4天复查急诊血常规:红细胞计数2.54×1012/L，Hb 75.0g/L，红细胞比容0.234，再次输注红悬液3U+新鲜血浆200mL，隔天再次复查急诊血常规:红细胞计数2.28×1012/L，Hb 70.0g/L，红细胞比容0.216。遂考虑左大腿肌腱血肿及血管损伤可能，于术后第6天查左大腿CTA提示：左股骨后外侧异常密度灶，考虑假性动脉瘤；左侧股深动脉走行区异常改变，考虑局部血管损伤可能(图1d)。遂于术后第7天请血管外科及介入科会诊，会诊后考虑为股深动脉损伤来源巨大血管瘤，建议转入血管外科治疗。遂转入血管外科，血管外科医师于床旁行左大腿假性动脉瘤腔内药物注射硬化治疗：将1支凝血酶原复合物溶于5mL生理盐水并混匀，沿穿刺针缓慢推入瘤体内。术后3d复查左下肢B超示假性动脉瘤体内未见明显血流信号，考虑硬化及压迫效果满意，予继续加压治疗，另发现患者左下肢深静脉血栓，嘱其抬高患肢休息、患肢勿挤压按摩理疗，予抗凝治疗，并注意复查假性动脉瘤体情况，注意抗凝后是否造成假性动脉瘤体再次开放。凝血酶原复合物治疗10d后继续复查左下肢B超示包块内未见明显血流信号，考虑患者假性动脉瘤已顺利栓塞，持续复查超声未见活动血流。查血常规:红细胞计数3.32×1012/L，Hb 99.0g/L，红细胞比容0.335。遂于2d后办理出院，嘱患者长期药物抗凝治疗左下肢深静脉血栓。

图1 a.外院X线片：左股骨粗隆间骨折、累及股骨颈基底部;b.术后第3天，患者左大腿明显肿胀、淤血;c.术后第3天复查X线片：骨折复位尚可;d.CTA：左股骨后外侧异常密度灶，考虑假性动脉瘤；左侧股深动脉走行区异常改变，考虑局部血管损伤可能;e.患者术后5个月复查，左大腿肿胀基本消失

讨 论

假性动脉瘤是指动脉血管壁破损后，血液渗漏到血管壁外被周围组织包裹而成，多为创伤引起。动脉壁损伤后，可以在数小时至数月出现假性动脉瘤[1-2]。

股动脉及股深动脉沿股骨干走行，易因骨折及股骨手术等因素造成损伤，但髓内钉引起动脉损伤形成假性动脉瘤报告目前较少见， Chan及Singh等[3-4]分别报道了动力髋螺钉治疗股骨粗隆骨折引起股深动脉假性动脉瘤1例。Sharma等[1]报道股骨粗隆骨折后因小转子碎片损伤股动脉导致假性动脉瘤1例。Kim等[5]报道因股骨粗隆骨折行PFNA术中首次插入导针时穿透骨折线进入后内侧软组织导致股深动脉假性动脉瘤及深静脉血栓1例。从以往报道文献来看，引起股动脉假性动脉瘤的原因：(1)骨折碎片直接引起；(2)钻头造成的血管损伤；(3)突出的螺钉长期刺激血管导致的血管破损；(4)牵开器使用不当引起的血管损伤；(5)导针置入不当导致动脉损伤[6-7]。本例患者从血管造影及血管CT可看出假性动脉瘤在股骨后外侧髓内钉远端锁定钉帽处，考虑可能原因为：远端螺钉锁定之前使用血管钳行钝性分离周围肌肉筋膜时损伤后外侧血管。且动脉常因突发的扭转及牵引力而造成损伤，从而引起内膜损伤及血肿，不排除手术中牵引力量及角度较大引起血管损伤可能。另外，患者年龄较大，并患有高血压多年，老年人大血管壁的胶原纤维和黏多糖增多，弹性纤维减少，管壁钙化，血管壁增厚、变硬，弹性和舒张性降低，骨折牵引复位后使血管拉长呈弓弦样紧张状态，造成血管损伤的可能性显著增加[7]。且患者动脉硬化严重，不规律使用抗凝药，导致血管易损伤且不易愈合，增加假性动脉瘤形成可能。

假性动脉瘤常表现为扩大的搏动性膨胀，患者肿胀、疼痛及顽固性贫血。本例主要症状为顽固性贫血及持续的患肢大腿肿胀及疼痛。因此当出现患者持续性贫血及患肢肿胀时，应当考虑到血管损伤风险。股深动脉假性动脉瘤常常被创伤或深静脉血栓等其他并发症掩盖，浅的假性动脉瘤可触及肿块及搏动，但深部假性动脉瘤可能没有任何明显的症状及征兆，当怀疑有假性动脉瘤可能时应进一步行影像学检查[4-5]。传统的彩色多普勒超声是诊断假性动脉瘤的一种简单、无创的工具，但是股深动脉的深部位置和明显的大腿肿胀可能会影响超声的敏感性，因而血管造影是诊断假性动脉瘤的金标准[4]。近年来通过数字减影血管造影或计算机断层扫描血管造影诊断越来越受医师欢迎，其分辨率高且比传统血管造影术侵入性更小[8]。

与真正的动脉瘤不同，假性动脉瘤仅由外膜和软组织组成，没有血管壁内膜和中膜，并且存在自发性血栓形成、继发感染、神经血管等周围组织的压迫、血栓脱落引起远端器官、组织栓塞甚至破裂出现导致严重失血性休克等并发症[9]。因此一旦明确诊断患者有假性动脉瘤形成，应及时积极治疗。目前常用治疗方式：(1)超声引导下压迫；(2)超声引导下注射凝血酶；(3)腔内治疗，包括弹簧圈栓塞术、导管栓塞术、覆膜支架或多层裸支架腔内隔绝术等；(4)手术治疗[10-12]。以往报道的技术大多是侵入性的，例如动脉的修复和(或)结扎，但在最近发表的病例中，微创方法成为新的趋势，例如不同类型的栓塞、凝血酶注射、支架等[12]。本例患者采用超声引导下注射凝血酶治疗，在超声监测下向瘤腔内缓慢注入凝血酶直至血栓形成。超声引导下治疗动脉瘤操作简便迅速, 避免了全身麻醉及放射线使用, 而且具有较低的并发症发生率[8]。Krueger等[13]报道了240例超声引导下注射凝血酶治疗假性动脉瘤患者,研究表明超声引导下注射凝血酶可以成功且安全的治疗假性动脉瘤，并且随访如果有复发可随时再次治疗。既往也曾有学者报道采用弹簧圈栓塞术以及手术治疗切除瘤体等方法治疗股深动脉假性动脉瘤，效果均良好[3,5,7]。

PFNA手术导致股深动脉假性动脉瘤是一种罕见并发症，临床上常因瘤体位置较深、无明显搏动感等明显表现而不能第一时间诊断，且常常误诊为深静脉血栓。骨科医师必须了解这种罕见并发症，当股骨粗隆间骨折患者术前或术后出现患侧大腿肿胀、疼痛，持续贫血，应考虑到血管损伤及假性动脉瘤可能，及时影像学检查，明确诊断，及时处理。从本病例及既往病例可以发现导针置入不当、钝性分离过多、钻头损伤、牵引过度都可引起假性动脉瘤形成，所以手术中尽量避免损伤股骨周围软组织，做到细致、轻柔操作，避免过度损伤股骨周围软组织。且当患者年龄较大、血管条件不佳或多年高血压、冠状动脉粥样硬化等慢性病时，可术前行下肢血管彩超、动脉CT等，了解患肢股骨周围血管走行、有无大量斑块情况，指导手术细致操作，尽量避免损伤血管，预防假性动脉瘤形成，并可提前发现因骨折碎片引起血管损伤。临床医师一定要足够重视这种罕见并发症，详细询问既往病史，积极完善术前相关检查，做好术前评估及手术准备，方能尽可能减少医源性假性动脉瘤的形成，从而避免给患者带来不必要的损失。