人口老龄化背景下的江苏养老服务

马 岚

作为全国最早进入老龄化社会的省份，江苏人口老龄化形势尤其严峻，由此产生的养老服务需求更加迫切，这给社会养老服务体系的发展带来了不小的挑战。如何清醒认识当前江苏社会养老服务体系在实际运作中存在的制约因素和突出问题，构建更加适合江苏省情、符合时代要求和人民需求的社会养老服务体系，既是应对老龄化形势的有力举措，也是江苏经济社会发展的现实需要。

一、江苏养老服务体系建设的举措和成就

作为全国老龄化程度最高的省份，江苏养老服务体系建设的举措和成就，在某种程度上体现了我国养老服务的最新进展和最高水平，具有一定的代表性和率先性。

养老服务的多项指标居全国前列。截至2016年底，江苏省养老床位总数、养老护理员持证人数、护理院数量等各类指标位居全国第一。2016年底，江苏每千名老年人拥有养老床位36.4张，高于全国的31.6张；全省民办养老机构数量达到1116家，占全国民办养老机构的8.9%；社会力量举办或经营各类养老床位达到25.2万张，占全国养老床位总数的56%；护理院达到98家，居全国首位。全省有14家养老服务组织和机构被确定为国家智慧养老服务试点。江苏省六市入选了全国居家和社区养老服务改革试点，入选地区总数全国第一，其中南京、苏州两市获全国首批居家和社区养老服务改革试点考核“优秀”等次。

近年来率先在全国出台若干养老新政。江苏省政府于2014年出台文件，将养老服务人均用地面积由国务院要求的最低0.1平方米提高到0.2平方米以上。2017年，江苏省政府又出台了《关于放开养老服务市场提升养老服务质量的实施意见》。一是允许民办非营利性养老机构在登记管理范围内设立非法人资格的连锁机构；二是对民办非营利性养老机构在收支结余中给予一定的奖励。三是对举办非营利性养老机构五年以上的，允许参股的股份进行股权转让、继承或赠与。

积极探索养老服务产业化发展新路径。江苏省设立养老产业投资基金，发挥财政资金杠杆作用，引导产业资本有序进入养老服务领域。充分发挥国家开发银行等金融机构的作用，仅2016年国家开发银行对江苏养老服务项目授信额度就超过10亿元，一批政府与社会资本合作的PPP养老设施项目顺利实施。2017年，江苏省财政安排1080万元，支持社会力量举办连锁养老服务机构和居家养老服务中心建设。目前全省已有10家养老服务企业在证券交易所挂牌，投资建成20亿元以上的养老服务项目5个。

引导社会资本特别是境外资本参与养老服务。统一不同所有制养老服务设施的补助标准，引导社会资本参与养老服务。出台鼓励外资参与养老服务业发展的支持政策，在税费、补贴、供地等方面享受内资同等待遇，目前已有美国、法国、德国、新加坡、澳洲、日本、以色列等国以及我国香港、台湾地区的20多家养老服务企业，以直接投资、运营项目和开展合作等方式落户江苏。

形成了一批优质养老服务品牌。一批连锁化经营机构已经形成了养老服务产业的品牌效应。如无锡朗高养老股份有限公司、泰兴康健老人院连锁机构、常州鼎武养老投资管理有限公司、南京国悦颐养集团、南京三槐养老连锁机构等，均赢得了良好的口碑与一定的知名度，入住率均可达到70%以上。此外，江苏十大养老重点项目如九如城、苏豪健康、康缘中华养生、天泉湖实业、东方颐年、泰乐城等已具备为老服务的实力；Ebay、江苏金康信息技术、索酷科技、福康通等“互联网+养老”企业发展成为“智慧养老”的领军品牌。

二、江苏养老服务领域存在的突出问题

当前，江苏省养老服务体系建设取得了阶段性的成就，总体上在全国处于领先地位。但是社会养老服务的总体水平仍旧不能满足老年人日益增长的养老服务需求，在实际运作中出现许多制约因素和突出问题。

对最迫切需要养老服务人群的定位不清导致难以精准施策。对养老服务的目标人群和需求定位不清，给民政部门造成了繁重的管理服务事务性负担和财政压力。当前江苏对“三无”“五保”人群已经基本实现了应保尽保，但是在“三无”“五保”人群之外，尚有一部分基本生活处于困境中的老年人群，在苏北地区尤为突出。这些人群对照国家的“三无”“五保”标准都不符合，但实际上，其生活来源和法定抚养人都不足以支撑其养老支出，且大多以失能失智为主要特征，他们是最迫切需要养老服务的人群，也是政府未来需要特别关注的人群。而造成服务对象定位不清的根本原因在于，对老人的基本情况缺乏摸底调查和精准评估，不了解其总体数量、内部结构和具体生活状况，难以精确算账和精准施策。江苏各地对于失能老人的数量都还停留在大体估计的阶段，缺少这部分人群的基本信息和标准化数据，难以做到精准识别导致服务效率低下。

目标群体的模糊性使得财政资金的使用效率不高。虽然江苏财政投入连年增长，但是服务资源无法精准运用到真正有需求的服务对象上，财政资金的使用效率不高。一是在部分财政资金使用中存在“普惠性”问题。比如给80周岁以上老年人发放尊老金的政策只以年龄为资格条件，不考虑老年人具体的经济状况和身体状况。近百元的尊老金对中高收入老人来讲可有可无，对于“三无”“五保”范围之外的困难老人来讲却又是“杯水车薪”。因而这些带有普惠性质的政策其实是对有限财政资金的一种浪费，难以体现财政政策的收入调节职能。二是在养老服务财政资金分配中存在“撒胡椒面”式的平均主义和面面俱到倾向。以居家养老服务中心建设为例，由于有覆盖率的要求，各个镇村几乎同时相继开工建设，有限的资金被分散到众多的居家养老服务中心上，而每个服务中心获得的资金量很少，结果是中心纷纷建成了，但没有一个建得好，服务的功能自然也难以发挥。

养老服务的特殊性及当前的产业环境制约了养老产业的发展壮大。随着市场经济的发展，市场主体和非营利组织参与养老服务供给的积极性日益提高，但是在当前的产业业态中养老服务主体自主发展的能力不强。一是养老产业的特性难以满足投资商和银行资本得到迅速回报的要求，造成融资渠道狭窄、融资困难。当前江苏一定规模养老服务产业经营者，大多以其之前在其他产业上的利润和积蓄作为养老产业所需资金的主要来源，在经营初期能够勉强维持盈亏平衡已属不易，如果没有政府在土地、基础设施、护理补贴、经营补贴等方面的大量投入，大多数民营养老服务将陷于较大亏损而难以持续发展的境地。一些企业愿意与政府合作进入居家养老服务领域，也是为了后续开发更大的市场而暂时牺牲利润，因此其重点不是放在提高服务品质而是维持并扩大目标消费群体。二是从业人员缺乏、流动性高。目前全省养老机构从业人员严重缺乏，不仅招聘护工难，相关的管理人员、专业技术技能人员也存在明显缺口。即便费尽心思招聘到大专院校培养的养老服务专业人才，也面临着“留不住”的困境。三是优惠政策落实难。近年来，各级政府虽然对社会力量参与养老服务业给予了较大力度的政策倾斜，但由于缺乏可操作性的具体措施和配套政策，在实践中常常处于无章可循、无法操作的状态。

社区居家养老服务缺乏实际的内容，老人无法在社区内获得有效服务。当前江苏各地大力建设社区居家养老服务设施并积极培育社会组织，但从整体上看，老年人在社区范围内获得的有效服务仍较为有限，服务效果也不尽如人意。一是日间照料中心目标人群错位，服务内容单一。江苏的日间照料中心覆盖面广，但实际意义上的日间照料并没有开展起来。日间照料中心建设的本意是有需要的老人特别是失能失智老人白天可“入托”享受服务，但目前江苏的日间照料以助餐和娱乐为主要形式，服务对象也以能够自理的老人为主。服务内容的单一和服务项目的欠缺，客观上将最需要照料服务的失能失智老人排除在外，有时甚至是人为设定了这种障碍。原本为失能、半失能老人提供的服务中心，往往变成了自理老人活动室。二是社会组织的服务能力不强、可持续性差。目前江苏能够承担居家养老服务的优质的、品牌化的社会服务组织不多，水平参差不齐，通常规模较小、自身定位不明、项目低成本运作且持续性不强。一些社会组织即使中标了大项目，依托财政投入在项目期限内逐渐形成具有一定规模和知名度的品牌，但是仍旧完全依赖于政府，不具有自我生存能力。此外，当前基层社区社会组织很多以中老年人为主，以“自娱自乐”为主，不足以承担起政府服务。三是社区既难以支撑居家养老服务又无法充分发挥资源对接平台的作用。现有体系实际上把居家老年人的服务限定在社区的地域内，由社区居委会或社区居家养老服务站提供，排除了市场化机制，难以实现专门化和专业性，导致社区养老服务无法深入。另一方面，社区不和社会进行充分的资源和信息交换，没有起到资源对接平台的作用，家庭成员提供的照护服务得不到支持。

老年人的养老观念和消费习惯还没有随需求改变。在江苏这样的东部沿海发达地区，大部分老年人还受到传统观念的影响，在经济上情愿给子女、孙辈持续不断的无条件投入，却不愿意用于提升老年生活质量；不论经济状况如何，老年人仍旧习惯于享受纯免费的福利性服务，对于市场化付费服务的认可度不高；对机构养老的认知仍旧停留在与家庭养老相对立的层面上，即使在老人失能失智后、家庭成员不具备照料的能力时，老人和子女仍旧不愿选择进入机构，怕被贴上“被抛弃”和“不孝顺”的标签。

三、江苏发展养老服务的思路和对策

上述问题都属于发展中的问题，对待这些问题，一方面不能急于求成，而要给其一定的成长时间和发展空间；另一方面，未来在养老服务的发展上，政府要能够做到“收放自如”。“收”是指进一步明确导向、厘清职责，提升政策的精细化程度和科学性，管该管的事，花该花的钱，保障最迫切需要服务的老年群体；“放”是指将那些不属于自身职责范围内的事情放心大胆地交给社会和市场主体去做，同时要帮助其他主体“增权”，创造良好的社会环境和政策条件，将老年人的潜在需求转化为有效需求，推动养老服务的规模化、产业化。

提升资金和政策的精准性、科学性和使用效率。在现阶段和今后较长时间内，养老服务仍需强调政府的投入和扶持；但另一方面，在经济新常态的背景下，一味要求政府不断增加用于养老服务的财政投入是不现实的。因而应在保证并适度增加财政投入的基础上，通过调整财政投入的方向和结构，规范资金的使用途径，提升资金的使用效率，使得财政投入更好地发挥养老服务保障的基础性作用。一是加强对最迫切需要养老服务群体的养老保障。政府首要保障的是最迫切需要养老服务的群体。在“三无”“五保”老人之外，首先解决不能自理的老人的基本需求，加强对失能失智老人的扶持。北京市对老年人实施分类管理、分类保障的做法，其分类标准对江苏来说有一定的参考价值。北京市按照综合困难程度及政府保障优先顺序，将老年人划分为四类人群：托底保障群体、困境保障群体、重点保障群体、一般保障群体。在分类的基础上，提升财政资金的使用效率。二是构建科学、系统、有效的评估体系。上述分类仍旧属于概念划分，要能够实际操作，还必须在现实生活中找到对应这些条件的老人。科学、系统、有效的评估体系的建立，对于社会养老服务体系的完善有着至关重要的作用。其中，指标体系是核心，评估组织是保证，评估结果是制定政策的重要基础资料，而最重要的是要准确认定完全不能自理老人、半自理能力老人和能自理老人。三是科学把握养老服务的“福利度”。社会福利的发展进程通常是刚性的，但是必须考虑到江苏当前所处的发展阶段，考虑到国家的财力负担和城乡居民的收入水平，科学把握养老服务的“福利度”。既包括从低水平起步逐步提高“福利度”，也包括实行“分类型”财政资助政策，规范资金的投入，把养老服务的投入保持在“可控制、能承担”的范围之内。

发挥社区在养老服务体系中的关键作用，提供居家养老最为需要的日托服务。一是明确社区在养老服务中的作用，对其进行清晰定位。建立以居家为基础、以社区为依托、以机构为支撑的养老服务体系，其本质是指各种设施、资源、服务应以老人生活的社区为单位进行统筹安排。社区既是一个距离适宜、规模适中的养老空间，也是整合家庭、社区、机构三种养老方式的载体。因而未来江苏社会养老服务体系的建立，应强化以社区为依托进行社会养老服务的空间布局，整合配置养老服务资源，发展社区综合养老服务。二是提供居家养老老人最需要的服务项目。社区居家养老服务应主要为家庭日间暂时无人或者无力照护的社区老年人提供服务。从服务项目来看，助餐和日托是最为需要的服务项目。助餐不仅要解决“有饭吃”的问题，还要解决“能吃上”的问题，在科学评估、精确识别的基础上，提供送餐服务。迫切需要的“喘息式服务”也应该成为江苏社区养老服务的主要内容，即为长期需要照顾护理老人的家庭提供临时性替代照顾护理，使因长期照顾护理老人而产生身心俱疲的家庭成员得到“喘息”机会。三是提高社会组织参与养老服务的质量和水平。社会组织既具有公共性，又具有提供差异性服务的能力，在养老服务中具有不可替代的重要作用。要深入推进政府购买服务的工作模式，通过设立居家养老保障基金，探索资金的保值增值途径。此外，政府还应制定相应的税收优惠政策，将居家养老服务经费纳入财政预算，通过制度化的投入以帮助其降低前期投入成本。

明确养老服务产业化发展的原则，并为其创造良好的政策条件。一是明确微观经营层面实行产业化经营的原则，认可产业的“营利性”。供给扩大的前提条件是“有利可图”，没有利润，资本是不会投入的。因为养老服务产业的特殊性，其市场化程度和对营利的追求应当受到适当限制，因而养老服务的产业化原则是从投资经办者的微观经营层面而言的。主要包括三个方面：一是确认养老服务属营利性的生产经营活动的产业地位，使投资者的成本能够以某种方式收回并获得合理的利润；二是从业人员能够获得与从事其他行业相当的报酬，让养老服务成为正规的、专门的、体面的“职业”；三是当老年人接受养老服务时，应当按照商品交换的原则，按供需双方协议约定的价格支付服务费用。二是放开市场，积极创造良好的产业环境。政府应发挥主导作用，为养老服务产业化、规模化、高质量发展提供良好的外部环境：放开市场，积极引导社会资本进入养老服务业，充分激发各类市场主体活力；构建养老信息服务平台，以实现供需对接和资源共享；大力落实社会融资、税费、土地供应等优惠政策；加快培育一批创新能力强、信息化应用水平高、品牌辐射示范效应大的创新型养老服务企业。

创造社会养老服务的文化环境，引导老年人注重自我保障，注重家庭功能的发挥。一是改变老年人的消费习惯以及对社会养老服务的刻板印象，引导老年人注重自我保障。江苏大部分的老年人有一定的积蓄和支付能力，能够负担适当水平的养老服务，应引导老年人逐渐改变对社会养老服务的刻板印象，通过宣传推介，使得老年人能够对养老机构的功能、特点、日常运营有一定的了解；增强老年人养老服务支付能力，探索将部分在养老机构中接受的治疗、护理费用纳入医保范围；从失能、半失能的老年人的护理做起，探索建立老年护理险。二是注重家庭作用的重塑和家庭功能的发挥。家庭对于老人的精神赡养功能是社会养老服务所不能替代的，应对新时代家庭在养老中的作用和功能进行重塑，家庭成员要关爱老年人，满足他们的情感需求。实现老年人较高水平的居家养老服务，还需要家庭成员给予认可和一定的经济支持。此外，随着老年人年龄的增长，对服务质量的好坏有时会缺乏判断力和表达能力，家庭无疑是养老服务实际状况最好的监督者。