新医改背景下医学人文精神培养探析

苟艳

（川北医学院 马克思主义学院，四川 南充637000）

中国古代典籍《易经》论述到，“观乎天文以察时变，观乎人文以化成天下”。人文是为了维系人类社会运行的秩序和行为规范。医学人文精神将医学作为载体。学者对医学人文精神做了多维度的阐释，如张大庆《医学人文学导论》认为，医学人文学包含医学人文精神、医学人文关怀及医学人文学科三个方面，医学人文精神是最高层级，即人类的终极关怀与人性提升，它依赖于医学人文学科的建设和实践，体现在对病人的医学人文关怀上［1］2。张廷建《医学人文素养基本教程》将医学人文素质修养分为人文知识、人文能力和人文精神三个层面，认为人文精神体现为社会责任感、人生价值取向、道德情操、人格修养、生活情趣、文明的言谈举止与行为习惯、对生命的尊重和敬畏感、全心全意为人民健康服务的意识，是对“医乃仁术”的体验和追求［2］。也有学者将医学人文精神单独进行阐发，如宫福清《医学生医学人文精神培育研究》认为，医学人文精神从广义上是指固化于人脑中的医学人文价值观念，包括人道精神、人文批判精神与道德人格精神等。狭义上是指对人类生命的敬畏、对人的生活的关爱以及对人类身心健康可持续发展的集中关注［3］。李本富《试论医生的职业精神》认为，医学人文精神是医生向善、求美、利他以及关注服务对象情感体验的精神［4］。医学人文精神本身是一个巨大的命题，对其理解各有侧重，不能一概而论，无论何种理解都体现出对于生命的敬畏和执着，以及将此作为重要的前提。医学的本质属性是人学，医学的中心和主角是人，从根本上彰显了人的价值，因此，医学人文精神应以人为本，体现人的尊严，彰显人的价值，实现对生命的深层次关照。医学人文精神的发扬和建设，从来不是静观意义上的认识，在不同的实践维度中有着不同的特点，在新医改背景下，医学人文精神的意义重新凸显，医学人文精神的价值得到了新的确证。

一、新医改的实施呼唤医学人文精神

（一）医学人文精神是新医改内在的价值确证

医疗卫生涉及民生福祉，聚焦了社会的目光，也关涉到每一个社会个体的切身利益。改革开放以来，我国医疗卫生领域进行了三次大的调整。世界卫生组织（WHO）在2000年的有关世界各国卫生保健排序中，将中国卫生保健综合状况列入第144位，在卫生统筹与分配公平性的评估排序中，在191个成员国中中国位列第188位①；无独有偶，2005年7月29日国务院发展研究中心课题组发表了《对中国医疗卫生体制改革的评价与建议》，得出“中国的医疗卫生体制改革从总体上说是不成功的”的结论，揭示出我国医疗卫生领域不容乐观的现状。正是在这样的大背景下，2009年3月中共中央国务院颁布了 《关于深化医疗卫生体制改革的意见》（以下简称《意见》），《意见》提出了“建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”的总体目标②。新医改的实施开启了我国医疗卫生发展史上新的篇章。

医疗改革是社会发展的产物，医疗卫生领域的改革是社会生产关系与生产力相适应而做出的调整，同样，每一次医疗卫生领域的重大调整，也无不深受伦理价值的导向作用。1980年初经济体制的改革逼迫医疗体制的改革，而卫生改革的设计一开始便定位为经济体制问题，医学伦理缺失，医学目的模糊，政府责任不明确，将政府责任推向市场。在当时卫生改革的总体设计中，定位“运用经济手段管理卫生事业”，更多考虑的是经济效益，而忽视了医疗卫生领域所固有的非市场性和公益性，正是这种设计对公平原则的违背，使得改革本身失败。新医改高度关注公平性问题，摈弃了原有的过度市场化的做法。新医改高举“以人为本”的旗帜，强调把维护人民健康权益放在第一位，坚持公平与效率统一，这既是对医学人文属性的认同，更是对医学人文精神的价值确证和价值重构。

（二）医学人文精神是新医改实施的必要保障

从动态的角度考量，新医改的实施并非一帆风顺，得到的评价也褒贬不一。新医改着力破除“看病难”和“看病贵”两大难题，前者通过增加卫生服务机构的数量，尤其强调农村地区和基层的卫生服务网络的建设，坚持“公立医疗机构为主导、非公立医疗机构共同发展的办医原则，建设结构合理、覆盖城乡的医疗服务体系”，后者通过破除“以药养医”机制，在部分地区试点收支两条线的管理机制，力争降低个人支出占卫生总支出的比重，减轻个人医疗负担。根据《中国统计年鉴》提供的数据，2009年中国每千人卫生技术人员为4.15人,新医改实施九年后的2016年每千人卫生技术人员提高到6.12人，而美国在2007年就已经实现了每千人医师比26人。个人现金支出在卫生总支出中的占比由2009年的37.46%下降至2016年的28.78%，而政府卫生支出占卫生总费用的比重由相应的27.46%上升至30.01%，另外，自基本药物制度实施以来，药品费用占卫生总费用的比例并无明显下降。我国南方某城市是分级诊疗改革试点城市，该城市的基层卫生医疗机构，经历了从“收支两条线”管理到“医联体”的模式，又从“医联体”模式回到“收支两条线”，再从“收支两条线”到取消“收支两条线”，改革收效甚微，这几乎成了基层医疗机构改革的缩影。有学者认为基层医疗机构和基本药物制度改革进展缓慢，两者成了破解“看病难”和“看病贵”的主要障碍［5］。概言之，“看病难”和“看病贵”的问题得到了缓解，但没有从根本上得到解决。

从现实的医疗实践层面考查，医疗卫生领域依旧矛盾重重，高昂的医疗成本、僵持的医患关系和差异化的医疗资源分配导致医院成为医患矛盾最为频繁的场域。影视明星傅彪罹患肝癌晚期，在明知无望的情况下进行两次肝脏移植，随后死亡。人体器官作为稀缺的医疗资源，对其分配是由金钱和权利的多寡决定还是应遵循医疗公正？应该由谁经由何种伦理规则进行分配［6］？“看病难”“看病贵”不仅包含了疾病带来的沉重经济负担，也暗含了人们在求医过程中对人文关怀求而不得的无奈，折射了病人对医生眼中“见病不见人”的畏惧心理。“新医改政策缺乏明确的核心伦理价值取向表述与配套的约束政策机制，是造成当前我国医患矛盾久未解决的根本原因，也是不能实现医疗正义的本质所在。”［7］因而，新医改需要解决的绝非单一的制度设计，更应坚守伦理价值的底线，追求温情的人文光辉，让充满了医学人文精神的医护人员为新医改的顺利推进保驾护航。

（三）新医改对医学人文精神的具体规定性

“公益”和“公平”是新医改强调的核心价值理念，这与医学人文精神有着高度的契合，新医改对其有着具体的规定性。“公益性”是新医改对以往医疗卫生领域以市场作为调控手段的修订，《意见》明确提出“从改革方案设计、卫生制度建立到服务体系建设都要遵循公益性的原则”，新医改意识到了医疗对民生领域和社会发展的突出作用，必须抛开单纯的市场逻辑而区别于其他行业，强化了本轮医改中的政府责任。“公益性”意味着“医疗卫生机构提供的服务不以其自身或其成员的利益为主要的追求目标，而是追求提高医疗卫生服务的公平可及性、节约医疗支出、提高医疗服务质量等社会目标”［8］。因而公益性在医学人文领域也有了具体的体现，要求医务人员从思想上树立“以人文本”的理念，克服趋利性，畅通表达路径，增进医患的互信，站在人文高地以患者的立场设身处地为患者着想，杜绝将患者的医疗费用和自身利益挂钩的做法，维护新医改的公益性，承担起性命所系、生死相托的神圣职责。

“公益性”又突出表现为医疗领域资源分配的“公平性”。医疗“公平性”意味着医疗资源的分配不以各个地区、群体、个人为转移，不论患者的财富和社会阶层，而以生存机会的需求为向导，从而使每个社会成员能实现基本生存的标准。新医改的公平性包含了三个方面的公平观：资源分配公平、服务利用公平、服务筹资公平，突出表现在医疗资源对农村、中西部地区和基层的倾斜。新医改的公平性是保障医疗公平公正的基石，在某种程度上是通过医疗来实现社会基础的公正，保障人的自由全面发展，实现社会的和谐稳定。公平既是新医改的核心伦理价值目标，也是医学人文的重要内容，“公平性”意味着社会个体无论社会地位高低和个人财富多寡都平等地享有医疗资源。除了政府对医疗责任的划分，医务人员也需要有更多的作为，对不同社会地位和经济能力的患者做到平等对待，克服“见病不见人”的固有观念，实现医疗领域的公正。

二、新医改背景下医学人文精神培育的路径

（一）医学与人文的协调发展是医学人文精神培育的起点

医学与人文、科学精神和人文精神犹如医学发展的两翼，是现代医学人才所必备的基本素质。医学呼唤人文的回归，医学与人文的协调发展是医学人文精神培育的新起点。近代以来，伴随医学技术的提升，医学与人文走向分离，在理论界出现了两次争鸣。1959年，英国物理学家斯诺提出了著名的“斯诺命题”：科学文化与人文文化难以融合，科学家和缺乏科学背景的人文学者存在误解，并且不屑于理解对方。20世纪末，以福柯为代表的人文学者和以格罗斯为代表的后现代学术左派进行了一场辩论，科学怀疑论对现代科学的合理性、真实性和客观性进行了全盘的否定。两次理论界的大论战加剧了对科学与人文的误解。医学与人文的协调发展有着理论的溯源，也是医学发展现实的强烈要求。从实践的层面看，医学与人文的冲突产生了严重的后果：医学功利主义盛行，药物滥用加剧了医源性、病原性疾病的发生；医疗市场被资本化力量主宰，部分医生医德丧失，医患冲突不断；医药市场乱象频发，以药养医成为行业规则，这也成了新医改顺利推进的掣肘。

医学的发展经历了去人文化的过程。深入剖析医学与人文的发展历程，从医学与人文的关系层面来看，既有着市场经济时代技术飙升对人文的无情碾压，又有着人文对技术的主动疏离。我国当前的医学人文教育现状是人文教育工作者承担了大量工作，而绝大多数的教育者缺乏医学背景，在具体的临床实践中也罕见人文工作者的身影，直面生死的医学恰恰最需要伦理的决断和人文的考量。因此，在我们一味苛责于医学时也要对人文提出新的要求。医学与人文的协调发展并非各自为伍、并行不轨，而是要求医学和人文放下固有的偏见，从各自的学科背景和思维方式出发，碰撞出新的火花，达成共识，探寻新的增长点，形成更多的医学人文交融的学科，并且将业已形成的新理论主动应用于医疗实践之中，解决现实问题，让医学始终朝着有益于人的方向发展。

（二）多层次的培养方略是医学人文精神培育的必经途径

医生在医疗实践中起着主导作用。在现实的临床实践中，患者对医疗的不满集中在医生人文素养的低认同度上，医学人文精神的培育势在必行。医学人文精神的缺失有着深刻的社会动因，同样，重拾医学人文光辉、形成和现代社会相适应的医学人文精神绝非一日之功，它起始于学校医学人文教育，落实于医院日常管理之中，辅之以社会宽容的人文氛围，并最终在医务工作者日复一日慎独、自省式的自我教育中得以巩固和完善。医学人文教育需要多层次的培养方略。

1.加强学校医学人文教育

学校医学人文教育是医学人文精神形成的起点，在很大程度上决定了医学生的思维模式和人文积淀。要加强医学人文精神，必须从起点学校教育开始抓起。

首先，科学设置医学人文课程。关于医学人文课程的设置尚有争议，有学者将医学人文学科划分为医学文化、医学史在内的6大类14个分支约118个学科。张大庆教授主张将医学史、医学哲学、医学伦理、医学法学以及医学社会学作为医学人文学的核心课程［1］107，而在国家的相关规定中，仅仅将医学伦理学作为必修课程。而对相关医学院校的调查显示，在一些医学院校甚至没有将医学伦理学作为必修课程，仅仅将少量的医学人文课程作为选修内容。医学人文课程的设置不合理，没有凸显出医学人文应有的地位，也让医学人文精神的培育一路走偏。为此，要在思想上引起足够的重视，将科学合理的医学人文课程设置提上日程，在教学中严格落实。

其次，加强医学人文人才队伍建设。医学人文人才的缺乏是制约医学人文教育的重要因素。就我国目前的医学院校实际来看，人文相关学科缺乏整合，要走出“斯洛命题”的困境，就要打破医学和人文的壁垒，这要求我们在积极培育精通医学人文学人才的基础上，实现科学人才和人文人才的交流，人文教师要率先走出去，走近医疗实践，学习医学知识，解决医学人文难题。

再次，加强医学人文实践教育。当前学生对医学人文教育的认同度普遍不高，医学人文教育的实效性存疑，需要将医学人文教育落实于实践之中。可以开展多种形式的人文实践活动，在丰富多彩的校园文化活动中，丰富精神生活，锤炼语言表达，培养人文素养；在“三下乡”活动中走近基层，了解世风人情，感受医学的神圣意义，在潜移默化中塑造人文情怀；带着人文目的和任务去开展医学见习实习活动。从人文的视角来看待医学过程，用哲学的观点剖析生老病死和看待医学的发展，将语言的、艺术的能力运用于医疗实践中，实现真理和实践的统一。

2.健全医院相关管理机制

医院是医生和病人直接接触的场所，病人在医院求医的过程中，不仅寻求生理痛苦的解除，也希望获取心理安慰和人文关怀。要实现医院人性化的管理，可以从以下几方面着手：

首先，畅通患者的表达路径。实现医院人性化的管理，其一，医院要设立常态化的纠纷解决机制，让问题得到及时、有效、透明的解决，实现医院管理的完善化。其二，医务工作者要秉承以人为本的原则，倡导和推行人性化的医疗服务，满足患者的医疗需求、心理需求和人文需求。其三，必要的考评机制也是必需的，将人文表现、对病人的尊重和满足更多地体现在医生的晋升中，加大其在职称评定和干部考核中的权重，通过常态化的机制将其落到实处，尊重和满足患者的多层次需求，实现医疗的人文化。

其次，实现对医务人员人性化的管理。我国医疗现状受到历史原因和医疗技术发展水平的制约，医务工作者的人文面貌和精神状况尤其值得关注，在以往的人力资源开发中，医院更加注重科研和技术能力，忽视医生的心理状况和人文素质的发展。医生群体本身应该作为医学人文关怀的对象得到认真对待，在新医改的契机下，要着力发展医生的人文素质，由单纯的经济收入增加向实现人的自由全面发展过渡。为此，要为医生群体能力素质的拓展提供平台和机会，让医务人员具备人文素质，在实际工作中发挥人文精神。

3.提高医生自我教育能力

医生的自我人文教育是医学人文精神培育过程中基础而关键的一环。

首先，在学校教育中形成自我教育能力。课堂学习是学校教育的重要部分，也是未来医生自我教育能力形成的起点。大学的学习特点决定了自我学习占据了重要部分，医学院校专业课程繁重，医学人文类课程开设的有限性，让医学人文的自我学习成为必需，广博的人文知识在开拓医学生眼界、锤炼医学生思维方面也起着重要作用。因此，要从各门学科中吸收人类文明的优秀成果，提高自身的人文素养。

其次，在艺术熏陶中培养自我教育能力。艺术能够陶冶人的情操，带给人以美好的享受，培养人们理解美、欣赏美的能力。艺术也是医学的要求，医疗过程追求语言、行为的美好，而医疗美容等行业的兴起，更是考验医疗人员对美的鉴赏能力。在艺术中获得美的享受，提高审美能力，从社会和文化的视角理解医学、诠释医学。

再次，在思维锻炼中提高自我教育能力。当前我国恰逢市场经济的高速发展和改革开放向纵深发展的时期，社会转型期的阵痛同样投射到医疗领域，这需要医疗工作者随时保持清醒的头脑。在自我学习中，思维方式的学习起着奠基性的作用，为此，医生有必要加强对哲学等影响思维的学科的学习。从思辨的视角出发，用哲学的眼光审视医学，并且同样用哲学的眼光来获得自我价值的认同，深刻理解医学与社会的意义联系。

4.形成社会良好的人文氛围

医学人文精神的形成，建立在宽松的人文氛围基础之上。

首先，加大对医学与健康的投资。对医学和健康的投资，从经济层面为医学人文精神的形成提供了支撑，使得医学模式由治疗为主向预防和干预为主转变，把更多棘手的医学难题遏制在萌芽阶段，从根本上缓解当前紧张的医疗环境，为营造良好的社会人文氛围提供经济基础，政府要提高对医疗行业的财政投入，推动三级诊疗机制的落实，让优质医疗资源下沉到基层和预防领域，形成科学合理的医疗资源分配格局。

其次，强化医学知识的科普。医学知识的科普活动能让广大民众知晓基本的医学常识，对医学的局限性有更深刻的认识，这样能避免对医学不合理的期待，用宽容的眼光看待医学和医疗行为。为此，要尽量利用各种宣传媒介，例如以广播、电视、微信、微博和网络作为宣传的媒介，以节日例如医师节、国际护士节作为开展科普活动的契机，用丰富多彩的活动形式普及医学知识，消除公众误解，形成全社会尊医敬医的良好风尚。

再次，注重舆论宣传引导。新闻媒体应该立足于真实、客观、全面的视角来反映我国当前的医疗环境，医患纠纷，尤其要注意报道医疗实践中正面事件，反映医疗工作者昂扬向上的精神面貌，倡导救死扶伤的医学人道主义精神，构建和谐的医患关系，传播正能量，引导舆论走向，营造起良好的人文氛围。

（三）人性化医疗实践是医学人文精神培育的最终落脚点

医学与人文的结合促进了医学人文学科的发展，在医学与人文的关系中，医学往往是最佳的落脚点，在新医改的背景下医学人文精神更要落实到“医学”二字上。医学效果是目的，医学人文是手段，人文的力量让医学脱离技术发展的桎梏，最终获得最大的发展。杜治政教授对人性化医疗做了精辟的论述：“它是出自医生的仁爱之心，尽一切努力，甚至冒着某种风险，为病人解除病痛、增进健康，并为此提供尽可能好、尽可能周全、尊重生命尊严、低成本的服务。”［9］可见人性化医疗本身对医生的人文精神提出了极高的要求，并且要求医生在医疗实践的全程中站在病人的立场思考问题。杜治政教授将人性化的医疗分为三个层次。第一层次是法律层次，依法行医，行医守法，这是人性化医疗的最低层次；第二层次是伦理层次，要求医生在行医过程中遵守伦理规范，这是医生对自己的内在要求；第三层次是医学人性化，强调对病人积极主动的关照，这是医生要达到的最高层次。人性化医疗以为病人提供最满意的诊疗服务为标准。

人性化医疗等同于医疗实践，也以解决医疗问题为最终目标，对比人性化医疗的标准，在当前的医疗实践中还存在诸多有待攻克的难题，如在我国当前的医疗环境中如何建构更加可信赖的医患关系；在全面的药品监管机制实施之前如何杜绝医生和药品之间的经济关联，使用最适合于患者的药物；在面临大量的急重症患者时如何实行全人医疗；在放化疗的同时如何保证机体的自组、自控的自然力；在未来的医学研究中能否在严格的管理机制下适当地对“安乐死”进行临床应用？这些都是当前医疗实践中面临的突出问题。人们对高质量医疗服务的呼声日渐热烈，随着新医改的不断推进，人性化医疗将面临更多的挑战。

而无论医学的未来发展走向如何，人性化医疗始终以“医疗实践”为载体，将“人性化”作为手段，这也为新医改背景下的医学人文精神培育指明了方向，那就是有意识地培育具有高度自觉的人文素养、人文精神的人，在此种人文素养、人文精神的指导下，不断提高自身的医疗技术水平，并将人文精神贯穿于医疗实践的始终，站在病人的立场设身处地思考问题，改进当前医疗实践中不人性化的部分，用手中的技术和心中的道德感化解技术难题，解决生命困境。

三、结语

医学是科学，更是人学，新医改的成功与否，取决于合理的制度设计，也取决于制度背后的价值坚守和人文力量。新医改要求医学和人文的结合，新医改也造就了医学和人文的结合，在当前复杂的医疗环境中，医生和病人的距离，尤其需要人性和人文的力量作为黏合剂。医务人员的人文精神，在一定程度上决定了新医改的未来发展方向，只有培养起具备高度人文素养的人，让医务工作者以平视的眼光看待患者，从病人的立场思考问题，承担起医学健康所系、性命相托的神圣使命，新医改的价值目标才能真正有所依托。在新医改的实然和应然间还有一条漫长的人文之路要走。

注释：

① 参见田必耀《宪法关怀与社会公正：审视中国农村医疗保障体制的变迁》，《人大研究》2004年第8期。

② 《国务院发展研究中心对中国医疗改革的评价与建议》参见2005年7月29日“中国网”；《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》参见2009年4月8日“中国政府网”。