5种常用敷料预防高危风险患者压疮的网状Meta分析

黄锐娜，黄锐佳，邱文波，陈旭珊，魏 宁，王小俊，王海焦，吴小婉*

（1.广州中医药大学护理学院，广州 510405；2.汕头大学医学院第一附属医院生殖医学科，广东汕头 515041；3.中山大学新华学院，广州 510000；4.广州中医药大学第一附属医院康复护理中心，广州 510405）

0 引言

压疮又称压力性损伤，是骨突部位组织在压力和/或剪切力作用下长期持续受压导致局部组织缺血、缺氧而引起的受压部位组织溃烂、坏死[1]。压疮发生后不易愈合且容易发生继发感染及其他并发症，据调查，美国每年压疮发生人数为100万，其中大约6 000人死于压疮的各种并发症[2]。压疮严重降低患者生活质量[3]，其治疗成本居高不下，在美国，治愈1例压疮的成本为500～70 000美元，全国每年用于治疗压疮的费用高达110亿美元[4]。早期发现、早期干预可大大降低压疮发生率，减轻患者家庭及社会的负担，节省医疗资源。研究表明各类敷料均可有效降低压疮发生率[5]。目前用于预防压疮的敷料种类繁多，但哪类敷料预防压疮效果最佳尚未明确，故压疮预防敷料的选择仍是难题。网状Meta分析（network meta-analysis，NMA）来源于传统 Meta分析，从标准的双臂Meta分析扩展，可同时对多个不同干预措施进行直接或间接比较[6]。其最大的优势是能将针对同一研究问题的不同干预措施进行定量化分析、评价，根据结果对不同措施进行排序，得出最佳干预措施，从而为临床的决策做出指导。本研究拟对不同敷料预防压疮的效果进行网状Meta分析，以期为临床医护人员选择合适的敷料预防压疮提供循证医学证据。

1 资料与方法

1.1 文献纳入和排除标准

1.1.1 纳入标准

（1）研究类型：比较不同敷料或敷料对比常规护理措施预防压疮的随机对照试验。（2）研究对象：年龄≥18岁；入院时皮肤完好，未患压疮；经压疮风险评估量表（包括 Braden、Norton、Waterlow 量表）评定为高危风险及以上，或者虽未提供评分但根据描述可判断为压疮高危风险患者。（3）干预措施：干预组采用泡沫敷料、美皮康敷料、水胶体敷料、液体敷料、透明敷料，对照组采用常规护理措施或不同类别敷料。（4）观察指标：压疮发生率。

1.1.2 排除标准

（1）重复发表文献；（2）非中文、英文文献；（3）联合应用其他措施，或联合使用2种及以上不同类别敷料。

1.2 检索策略

计算机检索 PubMed、Elsevier、Embase、中国知网（CNKI）、维普数据库及万方数据库，检索时限截至2018年4月30日。检索英文关键词包括dressing、bandage、decubitus ulcer、pressure sore、bedsore、pressure ulcer、randomized clinical trials；中文关键词包括敷料、贴敷、绷带、压疮、压力性溃疡、压力性损伤。

1.3 文献筛选与质量评价

由2名研究者独立进行，根据研究目的及纳入、排除标准筛选文献，对存在分歧的文献则请第3位研究者参与讨论决定。详细阅读纳入的文献，将资料提取填入自制资料提取表中，提取的资料包括：基本信息（题目、作者、发表年份）、样本量、干预措施、结局指标、压疮风险评估量表评分。依据Cochrane系统评价手册5.0推荐的质量评价标准对纳入的文献进行评价，评价内容为：随机序列的产生方法，分配方法隐藏，对研究者、参与者及结果测评者实施盲法，结果数据的完整性，选择性报告研究结果，其他来源偏倚等。

1.4 统计学方法

采用ADDIS软件（1.16.8）进行数据处理。ADDIS软件基于贝叶斯框架并使用马尔科夫链蒙特卡罗方法（Markov Chain Monte Carlo，MCMC）对数据进行评估与处理。计数资料采用比值比，OR及其95%CI表示疗效统计量，当95%CI跨过1时，说明2种干预措施之间的疗效差异无统计学意义。潜在的标尺缩减参数（potential scale reduced factor，PSRF）说明收敛性，若PSRF接近1，说明收敛性良好，以一致性模型分析得到的结论较为可信。在网状分析结果表格中，OR表示列指标与行指标的比值，观察指标压疮发生率为负性事件，OR＜1表明位于列指标的干预措施效果优于行指标的干预措施，OR>1表明位于列指标的干预措施效果差于行指标的干预措施。

2 结果

2.1 文献检索结果

初检获得相关文献505篇，使用Endnote软件查找去除重复文献224篇，阅读题目及摘要后去除动物实验、观察性研究、综述等214篇，剩余67篇文献获取全文进行阅读，排除结局数据不完整、随机方法不科学（例如使用入院先后时间、住院号单双号等进行随机分组）的文献46篇，最终纳入21篇文献。文献筛选流程如图1所示。

2.2 纳入文献基本特征和方法学质量

纳入的21篇文献中包括17篇中文文献和4篇英文文献，共包含2 443例患者，涉及5种敷料（包括泡沫敷料、美皮康敷料、水胶体敷料、液体敷料和透明敷料）。21篇文献中19篇[7-25]为泡沫敷料、美皮康敷料、水胶体敷料、液体敷料、透明敷料对比常规护理，仅2篇文献[26-27]为不同类别敷料对比。文献基本特征见表1。不同干预措施之间的关系如图2所示。

图1 文献筛选流程图

表1 纳入文献基本特征

图2 网状Meta分析干预措施关系图

纳入的21个研究质量均为B级，其中6个研究[12，17，20-21，23-24]报告了随机方法，主要为信封法、随机数字表法、计算机随机法、投币随机法；所有研究均未提及分配隐藏及盲法；3个研究[12，19，21]说明了失访及脱落原因；18 个研究[7-11，13-18，20，22-27]无失访，数据完整性较好。

2.3 结果比较

所有的指标分析结果均显示PSRF接近1，说明收敛性好，故选择一致性模型进行网状Meta分析。分析结果显示5种敷料与常规护理之间的差异有统计学意义，水胶体敷料与液体敷料之间的差异有统计学意义，其余敷料之间相互对比差异无统计学意义。5种敷料预防高危风险患者压疮疗效优于常规护理措施，液体敷料优于水胶体敷料。网状分析结果详见表2。

2.4 结果排序

应用贝叶斯方法对6种干预措施进行排序，排序1最差，排序6最好，排序概率结果如图3所示。结合排序概率表（见表3）可知，6种干预措施中压疮预防效果最佳的是液体敷料，其余的依次为泡沫敷料、美皮康敷料、透明敷料、水胶体敷料、常规护理。

表2 不同干预措施压疮发生率的网状Meta分析结果[OR（95%CI）]

图3 不同干预措施疗效排序概率图

表3 不同干预措施疗效排序概率表

3 讨论

压疮的危险因素包括高龄、活动受限、大小便失禁、营养不良等[28]。老龄人口是压疮的高危人群，据调查，超过70%的压疮发生于老年人，压疮一旦发生，不仅影响老年患者原发病的痊愈，患者住院时间及救治难度也有所增加，同时还会给患者带来感染、败血症等并发症，严重的甚至会导致患者死亡。预防压疮是公认最经济的举措。压疮预防常用的医疗器械有各类体位垫及敷料，体位垫及敷料由于其特制材料具有缓解压力的特点，能够将身体质量分散，有效缓解局部组织承受压力，减少压疮发生[29]。据其他研究者所做Meta分析[30-33]可知，泡沫敷料、水胶体敷料、美皮康敷料对比常规护理措施，均能有效预防压疮发生。但尚无研究对2种以上敷料预防高危风险患者压疮效果进行比较。网状Meta分析通过共同对照，从而对不同干预措施之间的效果进行间接比较；同时还能合并直接比较及间接比较的结果，对多个干预措施效果进行量化排序，得出最佳干预措施，为临床敷料选择提供科学依据。

本研究共纳入21篇文献，涉及5种敷料。研究结果显示，5种敷料与常规护理措施相比，均显著降低了高危风险患者压疮发生率，液体敷料优于水胶体敷料，其余敷料两两之间比较差异均无统计学意义。根据排序概率表，液体敷料预防高危风险患者压疮效果最佳，其次为泡沫敷料。但由于本研究检索到的关于液体敷料的文献仅2篇[19，27]，样本量较小，统计效能低，且这2项研究均为非双盲试验，导致液体敷料预防高危风险患者压疮效果最佳这一结论可靠性降低。样本量小可能会使结果发生偏倚，正如Sutton等[34]提出，小样本实验通常偏向于得出阳性结果，而大样本实验偏向于得出阴性结果。盲法的缺失也会使结论发生偏倚，Egger等[35]提出，试验中若不采取隐匿方法则会对结果高估30%，若不实施双盲，则会对结果高估15%。基于以上2个因素，本研究可能会夸大液体敷料对压疮高危患者的预防作用，故建议临床护理人员采用泡沫敷料预防高危风险患者压疮的发生。

本研究存在一定的局限性：（1）纳入研究质量较低，仅6个研究报告了随机序列产生的方法，所有研究均未提及分配隐藏及盲法，这会夸大临床敷料对压疮高危患者的预防效果。（2）全面检索了主流中英文数据库，仅4篇英文文献符合纳入标准，其余文献来自国内。（3）部分研究报告不完整，未提供压疮风险评估量表评分，本研究数据合并时未详细考虑不同的治疗干预时间对压疮发生的影响，且未将患者根据压疮风险评估量表得分进行亚组分析。（4）由于检索到的经济学数据较少，不足以用于分析比较各敷料的成本效益，故未评价敷料花费。

综上所述，与常规护理措施相比，5种敷料均能有效降低压疮发生率，但是大部分敷料之间差异并不显著。根据研究结果，推荐使用液体敷料、泡沫敷料预防高危风险患者压疮。由于本研究的局限所在，建议未来关于敷料预防压疮效果比较的网状Meta分析应考虑以下几点：（1）利用更多大样本、多中心、设计严谨的随机对照试验加以验证。（2）直接比较不同敷料的预防效果，弥补间接比较的不足。（3）对敷料的成本效益进行评价。