消化道肿瘤患者术后的细菌分布与耐药性分析

2019-03-21蒋文捷潘丽娟梁雪梅

西南医科大学学报 2019年5期

蒋文捷，潘丽娟，梁雪梅

（西南医科大学附属医院：1老年科；2感染管理科，四川泸州 646000）

消化道肿瘤是临床常见的肿瘤之一，由于手术面积较大、放化疗导致患者免疫功能降低等因素的共同作用，患者常出现不同部位感染[1-2]。术后感染不仅引起患者住院时间延长、生活质量降低，还可能导致严重并发症的发生甚至危及生命，因此，了解引起患者术后感染的病原菌及其耐药情况，对提高抗菌治疗的疗效，以及控制术后感染的发生都具有重要意义。本研究对消化道肿瘤和非消化道肿瘤患者的切口分泌物、呼吸道分泌物、引流液及尿液等多种体液标本进行研究后发现消化道肿瘤和非消化道肿瘤患者上述分泌物中病原微生物种类具有一定差异，且不同病变部位的消化道肿瘤患者导致感染的病原菌种类以及耐药情况也不尽相同。

1 资料和方法

1.1 临床资料

按照《医院感染诊断标准》，选择2016 年6 月至2017年6月在西南医科大学附属医院消化道肿瘤和非消化道肿瘤术后发生感染的患者190 例，其中男性98例，女性92例，年龄39～75（64.8±16.3）岁；消化道肿瘤患者143例，包括食道癌21例、胃癌58例、结肠癌32 例、直肠癌32 例，非消化道肿瘤患者47例。感染部位包括手术切口38 例，呼吸道感染54例，消化道21例，腹腔48例，泌尿道感染41例，其他部位感染20例。患者均自愿参与试验研究，并由本人或家属签署知情同意书。患者感染部位标本的采集。

根据患者感染部位的不同，采集相应的标本，具体方法如下：切口部位感染患者取外周分泌物或脓液，呼吸道感染患者取痰液，腹腔感染患者取引流液，泌尿道感染病人取中段尿液进行测试。患者标本采取后立即送检。

1.2 病原菌株鉴定与药敏测试

病原菌株鉴定以及药敏试验使用美国生物梅里埃有限公司全自动微生物分析系统进行，部分细菌耐药试验使用K-B纸片扩散法进行。药物试纸由英国OXOID公司提供，并根据美国临床和实验室标准协会（CLSI）制定的标准（2010 版）进行试验研究以及结果判定。质量控制菌株分别为：肺炎链球菌ATCC 49619、流感嗜血杆菌ATCC 49274、金黄色葡萄球菌ATCC 25293、铜绿假单胞菌ATCC 27853、大肠杆菌ATCC 25922、肺炎克雷伯菌ATCC 700603、粪肠球菌ATCC 29219。

1.3 统计学分析

菌株鉴定以及药敏试验结果使用WHONET 5.4进行处理，并使用SPSS 19.0 进行统计学分析。P＜0.05 差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 消化道肿瘤和非消化道肿瘤患者检出病原菌分布情况比较

引起消化道肿瘤患者与非消化道肿瘤患者的主要病原菌种类和分布见表1。结果表明引起消化道肿瘤和非消化道肿瘤术后患者感染的主要致病菌株为革兰氏阴性菌，其中以铜绿假单胞菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯菌以及鲍曼不动杆菌为主，是引起患者术后伤口感染以及肺部感染的主要原因。同时，引起患者发生感染的革兰氏阳性菌主要为金黄色葡萄球菌和肺炎链球菌，这些致病菌株主要分布在患者痰液中，与肺部感染关系密切。然而在消化道肿瘤术后发生感染的患者中，产气肠杆菌、阴沟肠杆菌以及粪肠球菌的数量和比例明显升高，χ2检验表明两种菌株在消化道和非消化道肿瘤术后感染患者中的分布差异具有统计学意义（P＜0.05）。

表1 消化道和非消化道肿瘤患者检出病原菌分布情况比较

2.2 不同部位消化道肿瘤患者的病原菌分布

不同部位消化道肿瘤患者的病原菌分布情况见表2，表明手术部位与引起感染的病原菌类型之间存在一定联系。对于食道癌以及胃癌患者，术后常见的感染类型为切口部位的感染和上呼吸道感染，因此患者分泌物中检查肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌等病原微生物的比例略高于结直肠恶性肿瘤患者，然而统计学分析表明差异并不具有统计学意义（P＞0.05）；然而结直肠肿瘤患者术后感染产气肠球菌、变形杆菌、阴沟肠杆菌以及粪肠球菌等病原微生物的比例远高于食道和胃癌患者，χ2检验表明差异具有统计学意义（P＜0.05）。

表2 不同部位消化道肿瘤患者的病原菌分布

2.3 革兰氏阳性菌对常用抗菌药物的耐药性分析

通过对引起消化道肿瘤患者术后并发感染的病原微生物类型进行分析，本研究发现金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌和粪肠球菌占有较高比例。因此我们对这三种细菌的耐药性进行了分析，结果表明三种细菌对青霉素、红霉素、磺胺类以及四环素等抗生素的敏感性较差，并已经产生耐药，而对左氧氟沙星和万古霉素相对敏感，见表3。

表3 革兰氏阳性菌对常用抗菌药物的耐药情况

2.4 革兰氏阴性菌对常用抗菌药物的耐药性分析

引起消化道肿瘤术后感染的主要革兰氏阴性菌为大肠杆菌（大肠埃西菌）、铜绿假单胞菌和产气肠球菌，其中产气肠球菌在腹腔感染和消化道感染中占有较高比例。药敏试验结果表明三种细菌对哌拉西林、左氧氟沙星、米诺环素的敏感性较低，而对美罗培南、阿米卡星等抗生素较为敏感。同时大肠杆菌和产气肠球菌对头孢他啶、头孢吡肟等β-内酰胺类抗生素敏感。见表4。

表4 革兰氏阴性菌对常用抗菌药物的耐药情况比较

3 讨论

感染是消化道肿瘤的手术治疗过程中较为常见的并发症，引起感染主要包括以下方面的原因。首先，消化道肿瘤患者手术切口面积较大、手术时间较长[3]，术前放置胃管[4]、麻醉过程中的气管插管、术后吸痰等操作容易导致病原菌突破皮肤、黏膜屏障，进而引发感染[5-6]；其次，患者通常需要接受放疗或化疗以控制肿瘤的复发和转移，然而放疗及化疗可能引起患者白细胞计数降低，进而影响患者的免疫功能，也容易造成医院感染的发生[7]。除此之外，研究表明患者年龄、抗菌药物的不合理使用，侵入性操作等也是引起医院感染的重要原因[8-9]。

通过对研究结果进行分析，我们发现：引起消化道肿瘤患者以及非消化道肿瘤患者术后感染的主要病原菌种类相似，其中革兰氏阳性菌主要包括金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌以及粪肠球菌，革兰氏阴性菌包括铜绿假单胞菌、大肠杆菌和产气肠球菌；这一结果与已有的文献报道一致[10-12]。同时，对比消化道肿瘤患者于非消化道肿瘤患者术后感染的致病菌分布，我们发现两类患者感染的病菌分布存在一定差异。引起消化道肿瘤患者并发感染的致病菌中，产气肠球菌、奇异变形杆菌、阴沟肠杆菌等细菌所占比例明显升高，提示感染的发生与肠道特殊的微环境有关。

进一步比较不同手术部位与致病菌感染的关系，我们发现胃及食道肿瘤患者感染发生的主要部位与非消化道肿瘤患者相似，主要包括肺部感染和泌尿道感染，主要致病菌为金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、大肠杆菌等，我们推测感染的发生与插管、吸痰等侵入性操作有关；而在结直肠肿瘤患者中，引起术后并发感染的主要致病菌为产气肠球菌、奇异变形杆菌、阴沟肠杆菌，我们推测这些条件致病菌引起的感染可能与两方面的因素有关：首先，手术会对影响胃肠道的解剖结构产生影响，手术部位黏膜的破坏可以导致致病菌进入细胞或组织引起感染；另一方面，术前以及手术过程中抗菌药物的使用可能对胃肠道正常菌群产生影响，由于菌群失调或有益菌数量的减少，致病菌开始加速繁殖，并最终导致感染的发生[13]。

引起消化道肿瘤患者术后合并感染的主要致病菌包括金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、粪肠球菌等革兰氏阳性菌，和大肠杆菌、铜绿假单胞菌以及产气肠杆菌等革兰氏阴性菌。药敏试验结果表明金黄色葡萄球菌和肺炎链球菌对万古霉素敏感外，对其他抗生素的耐药率均超过50%；粪肠球菌对左氧氟沙星和万古霉素敏感，对甲氧西林敏感性略高于经黄色葡萄球菌和肺炎链球菌，但是对其他抗生素也表现出耐药现象，结果与已有的文献报道类似[11,14]；大肠杆菌和产气肠杆菌对阿米卡星和美罗培南的敏感性较高，对头孢他啶以及头孢吡肟等β-内酰胺类抗生素也有较好的敏感性，但是对喹诺酮类及四环素类抗生素的耐药率较高。铜绿假单胞菌对阿米卡星敏感性较高，而对其他抗生素均表现出耐药现象。分析药敏试验的结果，我们发现金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌对多种抗生素均表现出较高的耐药率，提示肿瘤患者在感染治疗过程中可能存在抗生素不当使用的问题[15]。因此，如何有效预防和治疗消化道患者术后感染依然是肿瘤治疗过程中十分重要的问题。