基于根因分析法的持续质量改进降低PICC患者非计划性拔管率的研究

韩兴平，刘 英，陈卓园园，李雪红，张玉琴

（西南医科大学附属医院肿瘤科，四川泸州 646000）

PICC(peripherally inserted central catheters,经外周静脉置入中心静脉导管)目前在临床中已经得到广泛应用，适用于中长期静脉输液治疗、肿瘤化疗、肠外营养、老年患者输液【1】。非计划性拔管(un⁃planned extubation，UEX)是指由于各种原因(包括人为因素及并发症存在)导致留置时间未达到预期要求，不得不提前拔除导管【2】。根因分析法(root cause analysis，RCA)是新型质量管理模式，其核心为基于回顾性、系统性与团体性的临床不良时间分析法，旨在找出流程与系统中的缺点与风险，并加以改善【3】。持续质量改进(continuous quality improvement，CQI)是在全面质量管理前提下发展而来的，更重视环节与过程的质量控制的新型质量管理观念。CQI 的主要方法为评定现阶段状况，设立设计目标，探寻护理方法，实施护理方法与评定护理结局【4】。本研究对2016 年12 月至2017 年5 月在我院发生的28 例非计划拔管患者进行根因分析，提出改进策略，应用于观察组即2017 年6 月至2017 年11 月的PICC 患者，对降低UEX的发生效果显著，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 对照组

2016 年12 月 至2017 年5 月我院PICC 患者373例，其中男性143 例，女性230 例；年龄8～79 岁，平均年龄（51.89±6.75）岁；B 超引导下PICC 置管353例，传统盲穿方法20例；留置时间最短1 d，最长405 d。

1.1.2 观察组

2017年6月至11月我院PI CC患者340例，其中男性131 例，女性209 例；年龄6～75 岁，平均（53.75±5.46）岁；B超引导下PICC置管328例，传统盲穿方法12例；留置时间最短7 d，最长363 d。

两组患者在性别、年龄、文化程度、婚姻状况、保险类别、疾病诊断和置入血管等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

1.2 方法

1.2.1 对照组

患者按照国家、医院静脉治疗标准采用常规护理：①置管术前充分评估：病区责任护士根据患者治疗计划向患者及家属介绍置管的重要性、优缺点、流程、配合、费用、维护、可能的并发症及防治等相关知识，签署知情同意书联系导管中心。②导管中心专业护士再次评估患者全身情况，确定穿刺肢体、部位，指导术中配合。按照流程穿刺置管。填写穿刺记录，交代注意事项，发放宣教手册。行X胸片检查以确定导管尖端位置。③病区责任护士按照规范用药、冲封管、更换贴膜及接头、巡视观察、交接班，教会患者及家属保护导管的方法，如指导活动饮食、提取重物、洗澡、什么情况需呼叫等。出院前再次强调按时维护的重要性，置管侧肢体的活动等相关知识，落实维护点，填写维护手册。

表1 两组患者一般情况的比较

1.2.2 观察组

在常规护理的基础上应用基于RCA 的CQI，具体方法如下：

1.2.2.1 RCA

（1）成立基于根因分析的血管通路项目持续质量改进小组：在护理部的领导下，依托我院肿瘤和静脉治疗专科护士培训基地，由静脉导管中心负责。人员包括：①静脉导管中心、肿瘤科、血管外科、血液内科、呼吸内科、乳腺外科护士长和静脉治疗骨干护士各1名；②肿瘤科和血管外科主治医师1名。职责包括：①深静脉置管的质量控制。制定深静脉置管、维护的流程、标准，负责疑难患者的会诊讨论；②肿瘤、静脉治疗专科护士和进修护士的培训，静脉治疗骨干护士的培训。静脉导管中心护士长为组长，各小组成员均接受根因分析和持续质量改进的培训。

（2）根因分析：小组成员每季度对静脉导管的置管、维护、并发症发生进行汇总，对集中突出的问题进行重点质量控制和改进。在2017年5月底项目小组对半年内发生的28 例UEX 患者的性别、年龄、文化程度、婚姻状况、疾病诊断、置管方式、固定方式、留置时间等全面情况进行系统的根因分析。确定发生UEX 的根本原因为：①术前评估不全面：未充分评估其工作性质与置管侧肢体活动需求的矛盾；未充分评估患者既往出汗情况；未充分评估患者置管侧肢体以外的无明显症状的感染；②宣教未落实：置管室护士和病区责任护士均对患者及家属进行PICC的知识宣教、发放宣教手册，未对宣教效果严格检查和反馈；③固定方法欠科学：部分患者未选用思乐扣等固定装置，部分患者使用纱布敷料未加用二次固定，部分过敏患者瘙痒明显未进行加固（见图1）。

图1 患者发生UEX的根因分析鱼骨图

1.2.2.2 CQI方法

项目小组根据UEX发生的根本原因分析结果，结合我院静脉导管项目管理的实际情况，对《导管滑脱高危风险申报表》和《导管滑脱报表》的导管滑脱风险的相关因素和护理措施部分进行修订完善。在导管滑脱风险的相关因素栏内除原来的年龄、意识、精神、活动、疼痛、依从性外，增加敷料种类、出汗多少、有无合并置管侧肢体以外的无明显症状的感染；在护理措施部分增加PICC知识宣教的检查反馈，建议普遍使用思乐扣，使用纱布敷料者必须使用弹力绷带进行二次固定，瘙痒明显患者在敷料外面加用保护套。对PICC普通患者每天交接班，对置管1 周内及导管滑脱高危患者在护士站和床头分别标识，每班交接。

1.2.2.3 结果处理

项目小组负责人将UEX 发生的根本原因分析结果和持续质量改进方法以报告的方式呈递护理部质量控制委员会，经质控委员会讨论决定传达到各病区每位护士长，护士长组织对置管患者的宣教落实、导管滑脱高危的及时、动态、全面评估及标识、不良事件的无惩罚报告等进行严格管理和质量控制。每个病区选择1～2 名取得肿瘤或静脉治疗专科护士资格证的护士作为静脉治疗的骨干，参加相关的培训和导管中心2～4 周的轮转。由项目小组负责定期举行静脉治疗骨干护士的培训和疑难案例的讨论分析。通过静脉治疗骨干护士的传帮带和项目小组的质量控制活动，使全院的置管、维护按统一的标准、流程执行，减少并发症的发生，降低UEX率。

1.3 观察指标

以我院2016 年12 月 至2017 年5 月PICC 患 者373 例为对照组，2017 年6 月至11 月PICC 患者340例为观察组，比较两组患者并发症发生情况、UEX率、依从性和护理满意度间的差异。

1.3.1 导管维护的依从性【5】

分为4 个等级，其中0 级为患者能够自觉按时、按质地完成导维护；1 级为患者在家属或医护人员的监督下能按时完成导管维护；2 级为在家属或医护人员督促下偶尔完成导管维护；3级为不进行导管维护，家属或医护人员劝说或监督无效果。

1.3.2 护理满意度

采用“肿瘤化疗置管患者满意度调查表”【6】，包括护士态度、健康指导、操作技能、以及患者接受PICC程度、掌握程度、维护效果、对日常生活的影响等7 项，采用1～4 分4 级评分法，分值越高，满意度越好。量表经3位专家3次修订并通过预调查，内部一致性：Cronbach’α=0.881～0.902。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0 统计软件进行统计分析。计数资料采用率和构成比表示，计数资料比较采用χ2检验；等级资料采用秩和检验；两个样本均数比较比较采用t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者并发症发生情况

观察组并发症发生15例，包括导管堵塞5例、感染2例、导管破损1例、导管血栓3例、导管滑脱4例；对照组并发症发生35例，包括导管堵塞8例、感染5例、导管破损5例、导管血栓6例、导管滑脱11例。观察组患者并发症发生明显低于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者并发症发生情况比较（例）

2.2 两组患者UEX发生情况

观察组患者UEX 发生明显低于对照组（P＜0.05），见表3

表3 两组患者非计划性拔管率（例）

2.3 两组患者的依从性比较

观察组患者依从性明显高于对照组（P＜0.05）见表4。

表4 两组患者导管维护依从性比较

2.4 两组患者的满意度比较

两组患者的满意度评分在患者接受度、对日常生活的影响两个方面无差异（P＞0.05）；在护士态度、护士健康指导、护士操作技能、患者掌握度、患者维护效果5 方面，观察组明显高于对照组（P＜0.05），见表5。

3 讨论

3.1 基于RCA的CQI能降低PICC患者并发症的发生

PICC 留置时间较长，有研究报道可留置2 年[7]。在长期留置过程中因为堵塞、感染、导管破损、血栓、贴膜严重过敏导致导管提前拔出或脱出等UEX 的发生。临床中发生UEX不是单一因素作用的结果，容易忽视导管对患者日常生活造成的不适【8】，导致意外脱管。不仅增加患者的心理和经济负担，影响导管的正常使用和治疗计划的顺利完成。本研究对照组发生并发症35 例，包括导管堵塞8 例、感染5例、导管破损5 例、导管血栓6 例、导管滑脱11 例。通过对对照组28 例UEX 进行根因分析找到主要原因，制定并应用改进策略，观察组的并发症共15例，包括导管堵塞5例、感染2例、导管破损1例、导管血栓3例、导管滑脱4例。

3.2 基于RCA的CQI能降低PICC患者UEX的发生率

CQI 是以患者为中心，通过循环的、不间断的改进，确保质量管理不断保持高水准的先进方法，主要包括了解服务质量的现状，确立改进目标，制定改进办法并有效实施以及改进效果评价【9】。因此，通过对PICC护理的全过程分析发生UEX的原因，对照组28 例UEX 发生原因分别是：堵塞6 例，感染5 例，导管破损3例，血栓3例，大汗、活动过度等导致意外脱出11例。提出改进策略术前全面评估、为患者及家属提供高质量的护理宣教、科学的固定方法，是PICC 护理质量控制的重点。对于血液黏稠度较高及有血栓史的患者不宜置管，如果必须置管可将封管肝素液浓度加至100～250 u/mL，可降低堵管率【10】。观察组12例UEX发生原因分别是：堵塞3例，感染2例，导管破损1 例，血栓2 例，大汗、活动过度等导致意外脱出4 例。本研究对照组发生UEX28 例，占7.5%，实验组发生UEX12 例，占3.5%，两组比较具有差异性。参照Rangachar【11】研究论，对血管内导管应用进行管理和监测，注重结果监测和过程监测相结合。因此本项目小组要求各病区及时上报导管不良事件并及时分析、改进。

表5 两组患者对护理满意情况评分比较

3.3 基于RCA的CQI能提高PICC患者的依从性

PICC 优势在于操作简单快速、穿刺成功率较高、留置时间长、保护血管，可将药物直接输注在大血管，避免反复多次穿刺，减轻对血管的刺激，广泛应用于肿瘤化疗、肠外营养、新生儿等需要长期输液或输入刺激性药物的患者。术前针对患者及家属详细介绍PICC 的优劣势，为患者提供规范化、标准化的同质导管维护及并发症的处置，使患者得到带管期间的全程维护及专业指导【12】，可有效提高维护依从性；全面评估患者置管侧肢体的活动需求，个别患者因特殊工作性质选择非用力手穿刺置管或者选择输液港；全面评估患者家属的支持度和长期维护的可及性，告知维护地点和联系方式，需要家属的长期支持并提醒督促患者的按时维护，对少数没有维护条件的选择中心静脉置管，治疗结束出院前拔除导管。

3.4 基于RCA的CQI能提高PICC患者的满意度

RCA 通过与接触PICC 患者各个环节的人员共同发现护理问题，分析UEX的根本原因。RCA要求护理人员及时从护理问题中反思，明确改进措施。RCA要求将科学的改进措施及时应用到患者的护理活动。RCA要求护理人员完善流程规范和临床不良事件的防范，以最大程度降低发生的风险。本研究通过成立基于根因分析法的持续质量改进的项目小组，分析UEX的根本原因，基于分析问题、解决问题为基础。本组患者对护理工作满意度中患者接受度及对日常生活的影响无显著差异，其余五项均有明显改善。

4 结论

本研究通过基于根因分析法的持续质量改进的质量控制，明确护理管理期间可能存在的问题与不足，明确持续质量改进的目标，落实防控对策，并对效果进行全面系统化的评定【13】。综上所述，基于根因分析的血管通路项目持续质量改进能有效降低PICC患者发生UEX。但由于本研究样本量较少、研究周期较短，缺乏对PICC患者发生UEX的长期随访研究，期待进一步的大样本临床研究。