远郊社区卫生服务中心开设护理门诊的实践研究

唐春芳，钱 娟

（1.上海市浦东新区大团社区卫生服务中心，上海 201311；2.同济大学附属东方医院，上海 200120）

国家医疗卫生服务体系规划纲要明确指出，要发展社区健康养老服务，提高社区卫生服务机构为社区居民提供日常护理、慢性病管理、健康教育、保健服务的能力，鼓励医疗机构将护理服务延伸至居民家庭［1］。社区医疗卫生机构开设护理门诊是大势所趋，是慢性病管理的重要措施。目前社区护理门诊尚在起步阶段，护理门诊服务有着更广阔的发展空间，需要向更高层次的护理领域转变［2］。社区护理的发展能够激励护士对护理工作的研究、思考和探索，更好地体现分层次管理，明确护士业生涯规划，为低层次护士指明发展方向［3］。上海市浦东新区大团社区卫生服务中心（以下简称中心）于2017年1月开设护理门诊，主要为2型糖尿病和压力性损伤患者提供疾病相关知识及技能的教育和指导等，经过半年的实践，取得较好的效果。

1 社区护理门诊的实践

1.1 社区护理门诊的设立 上海市浦东新区大团社区卫生服务中心是远郊农村社区卫生服务中心，也是上海市示范社区卫生服务中心、上海市住院医师规范化培训社区教学基地；辖区服务人口8万多，开放综合床位59张（其中包括10张舒缓疗护床位）、护理床位125张；辖区疾病以高血压、糖尿病、冠心病、COPD、脑卒中等慢性疾病为主。中心护理团队对3000名社区居民进行调查后发现，社区居民在就诊过程中得到的健康教育知识相对较少，不能满足社区居民的健康需求。中心于2017年1月开设了社区糖尿病护理门诊、伤口护理门诊，由1名糖尿病专科护士、1名伤口护士负责门诊的日常运作。2名护士均在临床一线工作5年及以上，护师及以上专业技术职称，取得上海市护理学会颁发的专科护士证书。2个护理门诊均有单独的1间诊室，采光通风良好，室内配有电脑、打印机、桌、椅、健康宣教栏、宣教用道具、血压计、听诊器、换药用物、敷料等。护理门诊开诊时间为每周一到五的9：00～16：00。

1.2 社区护理门诊的运作

1.2.1 社区糖尿病护理门诊 糖尿病患者第一次门诊就诊时，专科护士采用问卷对患者进行调查，调查患者对糖尿病知识、运动、饮食、用药、血糖监测等方面的掌握和执行情况，并建立患者的糖尿病健康档案，制订个性化的护理计划，主要包括，①健康教育：每周进行1次小组集中讲课和讨论，内容包括糖尿病的发病原因、发病机理、常见中西医治疗方法及预防措施；主要采用PPT授课及看图对话的形式；每月组织1次电话随访及糖尿病教育趣味活动。②运动指导：根据患者个人喜好和身体状况制订合适的运动项目，以有氧运动为主，指导患者每天坚持运动1次，每次30 min。③饮食指导：依据患者空腹和餐后2 h血糖值，结合患者劳动强度、工作形式计算进餐的总热量，指导患者饮食多样化、定时定量，要求患者戒烟限酒，并记录饮食日记。④心理干预：每月邀请国家心理咨询师分批对不同心理状况的患者进行一对一指导，缓解患者的不良情绪。⑤药物指导：指导患者严格按照医嘱用药，并掌握胰岛素注射时间、剂量、注意事项、不良反应及处理方法。⑥血糖监测：门诊定期监测空腹及餐后血糖、糖化血红蛋白。

1.2.2 社区伤口护理门诊 专科护士在患者首诊时收集诊断、出入院时间、性别、年龄、文化程度、婚姻状况、职业、伤口状况、既往病史等信息，并制订详细的家庭参与式护理方案。①护理人员在治疗初期为患者换药时，通过讲解的方式对主要照顾者进行理论培训，包括通过宣传图片介绍开放性伤口愈合的知识，如何测量伤口的大小，根据伤口渗出液、气味判断伤口是否有感染等，在换药时检查伤口情况，如有出血、脓苔积聚及瘘口时应及时就医。②每周请上级医院护理专家坐诊，为需要长期换药的患者及主要照顾者提供营养支持、功能锻炼指导等。③与主要照顾者通过微信、QQ建立联系，及时答复主要照顾者换药时存在的问题，患者借助网络平台及时上传困惑图片，专科护士根据伤口图片判断换药时机是否正确、愈合是否良好、有无异常感染等。④每周电话随访1次，记录患者的不适、伤口恢复情况及居家护理中的难点。

2 效果评价

2.1 对象 采用方便抽样法，选取2017年1—4月在上海市浦东新区大团社区卫生服务中心护理门诊就诊的2型糖尿病患者54例、压力性损伤患者29例。糖尿病患者纳入标准：参照《2型糖尿病防治指南（2013版）》WHO 糖尿病诊断、糖代谢状态分类标准［4］，确诊为2型糖尿病或者糖尿病前期的患者；神志清晰，无认知障碍。压力性损伤患者纳入标准：参照美国国家压力性损伤咨询委员会（NPUAP 2016）推荐分期和评分方法［5］；无严重心、肾、肝功能衰竭等。所有患者均自愿参与研究，并签署知情同意书。

2.2 方法 采用自身前后对照设计，在护理门诊实施6个月后，比较患者在接受护理门诊干预前后的知识技能、满意度、疾病相关指标等情况。

2.3 评价指标

2.3.1 糖尿病相关知识和技能 根据《中国2型糖尿病指南2013版》和《内科护理学》自行设计2型糖尿病相关知识问卷，包括糖尿病发病原因、发病机理、中西医治疗方法、饮食、运动、用药、血糖监测等，共计100分。

2.3.2 患者满意度 在参考国内外大量文献的基础上，建立初始患者满意度调查问卷的条目，经过专家咨询、预调查、正式调查后，修订成患者满意度测评问卷，内容包括等待时间、合理收费、健康指导、责任心、服务态度、技术操作、病情观察、解决能力、安全措施、总体评价10个条目。每个条目共有四个选项：满意、较满意、一般满意和不满意。满意分为两档，非常满意得10分，满意得9分；较满意分为三档，完全较满意8分，较满意得7分，一般较满意得6分；一般满意分二档，一般满意得5份，较一般满意得4分；不满意分三档，不太满意得3分，不满意得2分，非常不满意得1分。总分为所有条目得分之和，满分100分。该调查问卷CVI系数为 0.896，Cronbach’s α 系数为 0.915。

2.3.3 患者血糖水平 护理门诊护士于干预前后采集2型糖尿病患者早晨空腹静脉血4 mL，采用全自动生化检测仪进行血糖、糖化血红蛋白检测。

2.3.4 压力性损伤分级 压力性损伤分为5级：1级，完整皮肤，出现压之不变白的红斑；2级，部分皮层缺失并有真皮层暴露；3级，全层皮层缺损，常常可见脂肪、肉芽组织和边缘内卷；4级，全皮层及组织缺损，全层皮肤和组织缺失，可见或可直接触及到筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨头；不可分级，全层皮肤和组织缺失，由于被腐肉和（或）焦痂掩盖，不能确认组织缺失的程度。2.4 统计学方法 运用EXCEL建立数据库，采用SPSS 22.0进行数据分析，计数资料采用（±s）表示，患者干预前后采用配对t检验进行比较，计量资料采用百分率表示，患者干预前后采用χ2进行比较，以P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 2型糖尿病患者干预前后糖尿病知识、血糖值的比较 见表1。

3.2 压力性损伤患者干预前后压力性损伤知识、分级的比较 见表2。

3.3 2型糖尿病患者、压力性损伤患者干预前后满意度调查比较 见表3。

4 讨论

4.1 远郊社区护理门诊干预有助于提高患者疾病相关知识的掌握度 护理门诊的产生是护理专业发展趋势，也是社会需求的结果，开设护理门诊具有很大的社会效益［6］。慢性病的发病率不断增加，社区患者对健康的需求越来越多。社区护理门诊，为具有丰富临床经验和娴熟护理技能的护士提供发挥潜能的平台，激发其工作积极性，增加其工作成就感［7］。基层社区医院存在大量难愈性伤口患者，以农村老年患者为主，且多合并基础疾病。患者伤口治疗好转即出院在家接受治疗，然而主要照顾者往往缺乏相关护理知识，患者伤口得不到及时有效的治疗［8］。社区护理门诊的护士既为门诊患者服务，还为特殊的患者提供上门服务，真正实现从医院到社区的无缝连接。研究显示，通过接受为期6个月的护理门诊管理，2型糖尿病患者相关知识的掌握情况得以提升（P＜0.05），空腹血糖和糖化血红蛋白较前下降（P均＜0.05），压力性损伤患者相关知识得以提升 （P＜0.05），压力性损伤程度较前下降（P＜0.05），可见护理门诊的开设能够有助于提升社区2型糖尿病和压力性损伤患者相关知识的掌握度，并提高其自我管理能力。

表1 2型糖尿病患者干预前后糖尿病知识、血糖值的比较（±s）

表1 2型糖尿病患者干预前后糖尿病知识、血糖值的比较（±s）

组别 n 糖尿病知识（分） 空腹血糖（mmol/L）糖化血红蛋白（%）干预前 54 45.78±9.97 8.25±3.07 7.27±1.74干预后 54 75.00±9.53 7.01±1.56 6.59±1.29 t值 15.569 2.464 2.307 P值 ＜0.001 0.010 0.023

表2 压力性损伤患者干预前后压力性损伤知识、分级的比较

表3 2型糖尿病患者、压力性损伤患者干预前后满意度调查比较 （分，±s）

表3 2型糖尿病患者、压力性损伤患者干预前后满意度调查比较 （分，±s）

项目 糖尿病患者（n=54）压力性损伤患者（n=29）干预前 干预后 t值 干预前 干预后 t值 P值等待时间 7.72±1.15 8.48±1.37 3.122 0.002 7.45±1.28 8.59±1.57 2.924 0.005合理收费 8.31±1.24 10.00±0.00 10.015 ＜0.001 7.05±1.51 7.48±1.86 0.933 0.355健康指导 8.53±0.97 9.37±1.42 3.589 0.001 6.33±1.08 8.27±1.25 6.175 ＜0.001责任心 8.67±1.42 10.00±0.00 6.883 ＜0.001 8.76±0.67 9.24±0.98 2.101 0.041服务态度 7.49±0.81 9.68±0.91 13.210 ＜0.001 8.12±0.94 10.00±0.00 10.392 ＜0.001技术操作 9.64±1.08 9.68±0.91 0.208 0.836 7.68±1.30 8.07±1.51 1.017 0.314病情观察 8.26±1.19 8.57±1.30 1.293 0.199 6.52±1.23 7.86±1.71 3.306 0.002解决能力 8.47±1.33 8.65±1.70 0.613 0.541 6.08±2.36 6.89±2.54 1.214 0.230安全措施 7.76±1.20 8.78±1.45 3.982 ＜0.001 6.89±1.25 8.69±0.97 5.911 ＜0.001总体评价 8.24±0.86 8.74±0.97 2.834 0.005 7.18±0.89 8.21±0.62 4.934 ＜0.001总评分 83.09±4.86 91.96±5.51 8.872 ＜0.001 72.06±4.66 83.31±5.73 7.915 ＜0.001 P值

4.2 护理门诊的设立提高了社区患者对社区医疗服务的满意度 随着社会需求的多元化和医学模式的转变，现有的初级保健医师和临床医师无法满足日益增长的健康需求［9］。护理门诊护士正好与医师互补，从用药、运动、饮食等方面对患者及家属进行全面宣教，使患者掌握疾病相关知识，提高患者的自我管理能力，从而提升其就医体验感。研究发现，接受为期6个月的护理门诊管理后，2型糖尿病和压力性损伤患者就医的总体满意度均有所提高（P＜0.05），说明护理门诊的设立提升了社区患者对社区卫生服务的认可度和满意度。

4.3 护理门诊实践的思考 在护理门诊实践中有几点思考，①提高护理人员的参与积极性：通过设置护理门诊岗位，提高了护理人员工作积极性，更好地为患者提供形式多样的宣教。②护理门诊人员要有良好的沟通能力：护理门诊专科护士是直接护理服务提供者，应具备较强的沟通能力，能充分调用内部和外部资源，最终妥善帮助患者解决问题。③应对基层护理门诊出台相应的激励政策：目前一些医院护理门诊挂靠在医师名下，以联合出诊的名义收取低价挂号费，或很大程度上是“义诊”状态，无法与薪酬挂钩［10］，建议相关部门以工作量为基础，完善绩效考核制度。从数量、质量、满意度三方面进行考核，出台相应的激励机制，调动护理门诊专科护士的积极性，更好地服务社区慢性病患者。