直肠癌患者化疗相关性腹泻的循证实践研究

李慧文，谢茗珠，张晓菊，刘寒雪

（复旦大学附属肿瘤医院 复旦大学上海医学院肿瘤学系，上海 200032）

化疗是肿瘤治疗的主要方式之一，但化疗相关副反应又限制了化疗药物的有效使用，其中，CID是化疗药物的主要毒副作用之一［1］。CID的主要症状包括发热、口渴、头晕、腹部痉挛性疼痛、水样便、血便以及顽固性腹泻等，可导致脱水、电解质紊乱甚至死亡［2］。不同化疗药物其CID的发生率也不同，国外文献报道CID的发生率多在 50～80%［2］，尤其是接受氟尿嘧啶、伊立替康和奥沙利铂治疗的患者［3］。尽管CID具有较高的发生率和潜在致死性，但在临床上常不被识别或没有进行很好的管理［4］。本研究将目前CID的循证证据应用于直肠癌化疗患者，旨在缩小临床实践与最佳证据的差距，通过循证实践持续提高临床护理质量。

1 化疗相关性腹泻的循证实践

1.1 证据应用前的基线审查

1.1.1 成立审查团队 审查团队包括肿瘤内科护士长1名、护理循证中心主任1名、护理研究生1名、护理部主任1名、临床医师1名、营养师1名、医院管理者1名、骨干护士6名和国际造口治疗师1名。团队成员均经过循证实践的系统培训和考核，熟练掌握循证实践的程序与方法。

1.1.2 确立最佳证据 采用 “chemotherapy diarrhea”“chemotherapy-induced diarrhea/化疗相关性腹泻”“assessment/症状评估” “education/教育”“nutrition/营养”“cancer care/nursing/癌症护理”作为检索词，在JBI、NGC、RNAO、NCCN、NICE、Cochrane Library、PubMed、CBM等数据库检索指南、证据总结、推荐实践、系统评价等类型的文献，经过筛查获取4篇文献，依据AGREE量表［5］进行评价后纳入3篇文献：癌症化疗腹泻管理指南［6］、JBI网站发布的2篇化疗腹泻管理文献［7-8］，再按照 JBI 证据分级系统［9］，结合证据的可行性、适宜性、证据的意义及有效性进行分析，最终纳入9条证据：①腹泻是一些化疗药物的常见剂量限制性副作用，例如：伊立替康、奥沙利铂等（LevelⅤ）［8］；②在化疗开始前为患者制订一个危险因素评估表（LevelⅣ）［6］；③肿瘤内科、消化内科等都应该为化疗副作用高危患者制订一个治疗前策略（LevelⅤ）［6］；④化疗相关性腹泻首先需要评估患者的详细病史 （LevelⅣ）［8］；⑤化疗相关性腹泻患者应评估有无其他可能引起腹泻的原因（LevelⅣ）［8］；⑥与腹泻有关的症状还包括全胃肠道疼痛，溃疡导致的腹痛、腹胀、便秘、恶心和呕吐（LevelⅤ）［8］；⑦实验室检查包括全血细胞计数、血生化、肾功能、粪常规等(LevelⅤ)［8］；⑧运用腹泻严重程度的通用评价标准4.03版（Common Terminology Criteria for Adverse Events grades of diarrhoea，CTCAEV4.03）进行评价（Level Ⅴ）［6，10］；⑨对于严重 腹泻 患者，补液是最重要的纠正电解质紊乱的方法，尤其对于低钾血症（Level Ⅴ）［8］。

1.1.3 确定审查指标及方法 由护理部主任、科室护士长及研究者对纳入的证据进行逐条审阅，结合临床实际、可采取的审查方式、证据的目的性，制订了6条审查指标，并明确了审查指标的审查方法（见表1）。查阅科室常规：主要查阅科室规定中是否有相关明确要求；查阅护理书写：主要查阅评估表是否按照CTCAE-V4.03中腹泻评估标准进行记录；查阅评估表单：评估表单主要包括风险评估单、CID治疗前策略、全面病史评估表、CID综合评估表等；现场咨询观察：现场咨询主要由1名研究者深入现场观察，并询问相关护理人员后获取该指标的执行情况。

1.1.4 基线审查 ①审查指标审查：于2016年6月20日—7月31日，选取在复旦大学附属肿瘤医院放射科治疗的直肠癌化疗患者41例。纳入标准：确诊为直肠癌；行放、化疗或单纯化疗，给药途径包括静脉和口服；自愿参加本研究。排除标准：肠梗阻患者；认知障碍患者。41例患者中发生CID 18例，发生率为43.90%，其中3例患者出现水电解质紊乱，6项审查指标执行率均为0.00%。②护士CID知识的调查：同期采用自行设计的护士CID知识行为问卷对12名放疗科护士进行调查。问卷共12个条目，涉及循证相关知识（1～4）、化疗相关性腹泻的识别与评估（5～7）、临床处置（8～12）；其中1个为条件性问题，同时答对计2分；1个为多项选择题（4个选项），每答对1项计1分；其余条目答对计1分，答错计0分。问卷经过医院3名相关专家论证，其内容具有相关性。共发放问卷12份，回收有效问卷12分，有效回收率为100%，护士CID知识的回答正确率为53.64%。③患者CID知识调查：采用自行设计的患者CID知识调查表，包括CID的不良反应、症状描述、饮食营养注意事项、皮肤护理等内容，共29个条目，所有条目采用对错判断的形式，答对计1分，答错计0分。共调查发生CID患者18例，回答正确率为53.06%。

表1 证据应用审查指标及方法

1.2 证据应用

1.2.1 制订证据应用策略 审查团队分析目前存在的主要障碍因素，并制订相应的变革策略，详见表2。

1.2.2 证据应用策略实施 于2016年9月5日—10月5日，开展证据应用策略的临床应用，主要包括管理策略的构建、实践工具的制订及护士的培训3方面内容。

1.2.2.1 构建多学科CID的管理策略 基线审查发现，临床缺乏多学科CID的管理策略。基于基线和障碍因素的分析，参考伯明翰癌症网络中心CID管理指南［11］及癌症 CID 管理指南［6］，形成多学科合作的 CID院内策略。该院内策略中，责任护士负责对化疗患者进行腹泻评估、监测、反馈、协助处理及健康教育；放化疗科医师负责患者的日常治疗、并发症的处理等；营养科医师负责查阅患者营养评估结果，对患者的营养及饮食情况进行管理；造口治疗师主要会诊造口排出异常情况的化疗患者、管理造口相关并发症等。

1.2.2.2 制订CID评估工具和健康教育手册 基线审查发现，临床中缺乏CID的评估表以及针对CID的宣教资料，其相应审查指标的执行率为0.00%。研究团队结合证据、临床情境及患者意愿制订了CID的风险评估单、CID的全面评估单、24 h患者自评护士审核单及患者CID自评记录卡等。同时，汇总饮食营养方面的证据，研究团队设计了CID健康教育手册，包括腹泻定义、相关概念、风险因素、严重程度，饮食用药指导、皮肤护理等内容，并将相关资料生成二维码置于醒目处，方便患者及家属查阅。

1.2.2.3 护士培训 根据基线调查结果及主要障碍因素分析，加大护士关于CID相关知识的培训力度，由护理研究者通过PPT等形式对科室护士进行现场培训，内容包括评估工具使用方法、相关循证知识和概念、CID策略的使用、健康教育知识、实践工作流程，共4次培训，每次时间30 min。

1.3 证据应用后审查 于2016年10月6—10日进行指标再审查，根据审查表、问卷结果及病史资料统计审查指标的执行率、护士和患者CID相关知识掌握情况、腹泻发生率等。

2 结果

2.1 证据应用后审查指标的执行率 证据应用后共审查直肠癌化疗患者33例，其中4例患者未进行风险评估，指标1执行率为87.88%（29/33）；29例患者中有1例未执行治疗前策略，2例执行错误，指标2执行率为89.65%（26/29）；发生CID 14例，3例未全面评估，2例存在填写错误，指标3执行率为64.28%（9/14）；3例未填写 CID评估表单，指标 4执行率为78.57%（11/14）；CTCAE-V4.03全面覆盖，指标5执行率为100.00%（14/14）；1例患者出现水电解质紊乱，责任护士建议医师进行补液，指标6执行率为100.00%（1/1）。证据应用后审查指标的执行率均由0.00%有了一定的提高。

2.2 护士CID知识水平的改变 护士CID知识问卷再审查时回答正确率从53.64%提高到了92.70%（P＜0.001）。其中，对于循证实践方面知识有了明显的提升，如CID的证据、评估方法、如何参与循证实践；在患者营养、应急处置、造口问题方面的处理也有较大提高。

2.3 患者CID知识水平的改变 14例发生CID的患者再审查时回答正确率为81.28%，比基线审查时的53.06%有了一定的提高（P＜0.001）。得分最大值（总分29分）由19.5分提升至23.5分，中位数由22分增至26分，最小值由10分增至21分。

表2 主要障碍因素及变革策略

2.4 腹泻发生情况的改变 腹泻发生率由基线审查时的 43.90%(18/41)降为 42.42%（14/33），但无统计学差异（P=0.898）；腹泻平均次数中位数由6降至5.5；两次审查中均有2例患者因严重腹泻导致化疗方案的停用。

3 讨论

3.1 CID的循证实践将证据化为具体措施 循证实践主要通过证据裁剪［12］和适形形成具体的干预策略来保障实践的有效性。本次循证实践首先根据可行性、适宜性、意义性、有效性原则纳入证据，保证了循证实践的临床可行性；制订了相应的管理策略指导临床基于疾病严重程度进行动态评估和管理；通过运用风险评估单、CID全面评估单、24 h患者自评护士审核单等评估工具，对患者的动态变化进行评估，并依据管理策略实施反馈和处理，形成一个动态的闭环过程。审查指标3由基线时的0.00%提升到64.28%，虽未达到较高水平，但临床护士已具备较为成熟的评估意识。对CID严重程度评估使用CTCAE-V4.03（审查指标4）的执行率从基线时的0%提升至100%，为临床护士进行CID评估提供了明确指导。CID流程的建立弥补了临床无相关CID管理流程的缺陷，既考虑了临床工作繁忙的现实，又最大限度地将证据裁剪为可实施的干预措施。本次实践既将证据化成临床护士可实施的具体策略，又保证了临床干预的效果。

3.2 CID的循证实践可提高护士及患者的相关知识水平 通过实践中多次关于循证和基于证据的CID知识的培训，前后调查对比发现，护士与患者关于CID的知识水平有较大的提升（P＜0.05）。患者对于CID相关知识的得分中位数由22提高至26，回答正确率高于基线水平。护士CID知识问卷回答正确率较基线审查时有了较大幅度的提升。护士良好的知识水平能够使该实践在临床中得到延续，护士在工作中注重对患者排便的观察，并能够根据策略进行及时反馈，饮食指导方面更加个体化、贴合证据；同时，基于护士临床行为的改变，患者对于CID也更加重视。

3.3 反馈机制和质量审查促进循证证据的转化 循证实践过程中，单独使用审查及反馈或者合并使用其他措施可以促进实践改变［13］。审查指标的制订和质量审查的开展是促进证据转化到临床的重要措施，本研究在实践开始前就拟定了审查指标、制订了相应的审查表，对于实践的重点环节进行领导核查。审查表中将评估与处理、营养风险的反馈、CID的健康教育等形成路径，由护士完成后记录，并在早交班时进行强化提问。在患者方面，针对患者填写自评单不正确或不填写的情况，责任护士加强宣教，反复强化填写方式，促使患者主动记录腹泻的情况，但可能由于干预时间短、样本量有限，循证实践前后患者腹泻发生率无统计学差异（P＞0.05）。另外，在循证实践过程中，研究团队积极采纳实践者的意见，动态修改并完善循证实践。如CID策略中要求对腹泻患者每12～24小时评估1次，但因临床工作繁忙、评估频次过多会造成工作量增加，引起护士的不良情绪，故将评估频次改为每24小时1次。

3.4 循证实践的思考 ①管理层的支持是推动实践的主要驱动力：循证实践过程中涉及到诸多利益相关人群（护士、医师、营养师、造口治疗师等），是一个自上而下的反馈变革过程，管理层的支持是推动实践变革的坚强后盾，是本实践项目获益的重要因素。②团队协作是保障：积极的团队合作和沟通是完成实践的重要保障，医师及时的处理、营养师对患者营养的关注、造口治疗师和责任护士对腹泻的重视，多方配合才能将该实践真正落地，成为科室常规工作的一部分，进而推进循证实践的不断延续。

4 小结

本次循证实践在系统层面完善了CID的管理流程，制订了科室内部相关规定和制度，促进了最新、最佳证据在临床的应用，编制了基于证据的健康教育手册，对科室内相关人员进行了培训，逐步缩小了临床实际与循证证据的差距；在护士层面，提升了护士的循证实践认知，规范了护士CID的临床行为；在患者方面，加强了患者对CID的重视程度，提高了其知识水平。但本实践干预时间短、样本量不足，今后需要进一步大样本的循证实践来探讨其远期效应。