首次入院患者营养风险筛查与营养支持的回顾性研究

韩斌如 ，应 波 ，寇京莉 ，陈 曦 ，陈慧娟

（1.首都医科大学宣武医院，北京 100053；2.北京大学人民医院，北京 100053）

营养风险是指导致患者不良临床结局的风险，包括现有的或潜在的与营养有关的因素［1］。营养风险筛查 2002 （Nutritional Risk Screening 2002，NRS2002）是由欧洲肠外肠内营养协会研发的，被推荐为住院患者营养风险评定的首选工具［2］；我国中华医学会肠内肠外营养学会在《肠内肠外营养临床指南及规范》中也推荐NRS2002为住院患者营养风险筛查的首选工具［3］。首都医科大学宣武医院自2014年起实施住院患者营养风险筛查，由责任护士使用NRS2002对所有入院患者进行评估，以期为临床提供有效的决策依据。本研究对2016年1—12月的营养相关数据进行统计分析，描述NRS2002的临床应用现状，并分析营养风险的发生率、营养风险与营养支持的关系、营养支持情况与临床结局的关系，为住院患者提供合理营养支持及重点干预提供依据。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2016年1—12月首都医科大学宣武医院23个科室26 959例患者的住院病案首页、首次入院患者一般资料、入院24 h内营养风险筛查结果及疾病转归情况作为研究对象，进行回顾性研究分析。

1.2 方法

1.2.1 研究内容

1.2.1.1 一般资料 一般资料包括患者年龄、性别、BMI、所在科室及生活自理能力评分。其中BMI根据患者的身高与体质量通过公式计算得出；生活自理能力（Activity of Daily Living,ADL）评分由护士在患者入院时采用Barthel指数评定量表进行评定，包括进食、洗澡、平地行走、上下楼梯等10项内容，总分为0～100分，100分表示完全自理，61～99分表示生活基本自理，40～60分者表示生活需要帮助，小于40分表示依赖明显或生活完全依赖。一般资料数据从病案首页中筛选得出。

1.2.1.2 营养筛查 营养筛查来自于患者入院时的营养评分，由责任护士采用NRS2002评定得出，包括初筛和终筛2个部分。初筛在患者入院24 h内进行，包括BMI是否小于18.5、3个月内体质量是否降低、近1周饮食有无减少、是否是重症患者（如ICU治疗等）4个问题，任何1个问题回答是，即进入终筛。终筛包括营养状况评分、疾病严重程度评分和年龄评分3个内容。①营养状况评分：正常营养状态计0分，3个月内体质量下降5%或l周内进食量较从前减少25%～50%者计1分，2个月内体质量下降5%或1周内进食量较从前减少50%～75%者计2分，1个月内体质量下降5%或1周内进食量较从前减少75%～100%者计3分；②疾病严重程度评分：慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗、患者虚弱但不需要卧床、患者蛋白质需要量略有增加且可以通过口服补充剂来弥补计1分，患者需要卧床（如腹部大手术后）、患者蛋白质需要量相应增加但大多数仍可通过人工营养得到恢复计2分，患者在重症病房中靠机械通气支持、患者蛋白质需要量增加且不能被人工营养支持所弥补、通过人工营养可以使蛋白质分解和氮丢失明显减少计3分；③年龄评分：＜70岁计0分、≥70岁计1分。NRS2002总评分为3个内容得分之和，总分为0～7分，总分＜3分表明无营养风险，每周需进行营养评估；总分≥3分表明存在营养风险，需进行动态评估。

1.2.1.3 营养支持 营养支持包括肠内营养和肠外营养。肠外营养是指由静脉途径输入包括氨基酸、葡萄糖和脂肪在内的营养素，肠内营养包括经口进食和肠内营养乳剂等。患者是否进行营养支持根据患者归档病历中医嘱部分的内容进行判定。

1.2.1.4 疾病转归 疾病转归是指患者出院时疾病治疗的效果，即死亡、无效、好转和治愈。疾病转归数据从患者病案首页中获取。

1.2.2 研究方法 护理部质控人员负责全院护士营养风险筛查的培训和考核，护士经考核通过后方可进行营养评估，以确保护士进行营养风险评估的均衡性。所有研究数据由信息科工作人员从医院管理信息系统中导出，以确保数据的真实性、准确性。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS 21.0统计软件对数据进行分析。计量资料以均数±标准差、中位数与四分位数间距表示，计数资料采用百分比进行描述。计量资料的组间比较符合正态分布和方差齐性时采用t检验或方差分析，不符合时采用秩和检验，计数资料的组间比较采用卡方检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 首次入院的26 959例患者营养筛查结果显示，无营养风险25 724例（95.42%），有营养风险1235例 （4.58%）。有营养风险患者年龄为（61.79 ± 17.16）岁，住院时间为 12（8，17）d，高于2016年所有患者平均住院天数（8.46 d），住院费用为38 155（17 097，82 086）元，高于 2016 年所有患者平均住院费用（22 683元）。

2.2 1235例存在营养风险患者的科室分布及其营养支持情况 见表1。

2.3 予以营养支持与未予以营养支持患者的一般资料比较 见表2。

2.4 予以营养支持与未予以营养支持患者疾病转归情况的比较 见表3。

3 讨论

3.1 首次入院患者营养风险筛查现状 本研究数据涵盖23个临床科室的26 959例患者，有营养风险的患者比例为4.58%，且患者年龄为（61.79±17.16）岁。由表1可以看出，营养风险高危科室依次为神经外科、急诊科、神经内科、心脏科和普外科。本研究医院是一所以神经科、老年医学临床研究为特色的大型三级甲等综合性医院，神经内、外科主要收治全国神经系统领域疑难重症病例，且脑血管病患者神经-内分泌的变化使机体内营养素处于分解代谢增强而合成降低的状态，使正常防御机制受到破坏，故神经内、外科整体营养风险较高，需给予重点关注。急诊科患者病情变化较快，其中包含经卒中绿色通道收治的患者，其整体营养风险也较高。随着心血管疾病发病率的上升,心功能不全患者在心脏科越来越常见，由于摄入不足、对营养支持的忽略以及心源性等原因，高营养风险在心功能不全患者中并不少见。普外科以收治肝、胆、胃肠疾病患者为主，患者的营养摄入、消化和吸入存在问题，易导致脂肪、脂溶性维生素的消化吸收障碍以及负氮平衡，营养风险发生率仅次于以上4个科室。营养风险分布现状提示，医护人员应重点关注高风险科室的老年患者，做到早发现、早补给，避免营养风险的发生。另外，有营养风险患者的住院时间和平均住院费用均高于院内平均水平，这与既往研究具有一致性［4］。营养不足和营养风险常导致术后病死率及并发症发生率升高，使住院时间延长［5］。因此，尽早给予营养支持干预能有效节约医疗资源。

表1 1235例存在营养风险患者的科室分布及其营养支持情况［n(%)］

表2 予以营养支持与未予以营养支持患者的一般资料比较［n(%)］

表3 予以营养支持与未予以营养支持患者疾病转归情况的比较

3.2 存在营养风险患者的营养支持现状尚不足NRS2002能动态、前瞻性地判断患者营养状态的变化，且无创、简便易行、患者接受度较好［6-7］。 2016年《营养风险及营养风险筛查工具临床应用专家共识》推荐，对于有营养风险者应根据其临床情况制订个体化的营养计划［8］。本研究有营养风险的1235例患者中，给予营养支持的仅为632例（51.17%），未给予营养支持的为603例（48.83%）。且从表2结果可以看出，虽然随着营养风险分数增加其营养支持率随之增加，但极高危患者的营养支持仍未完全覆盖，这显示营养支持现状并不乐观或存在一定的营养支持不足，可能与目前医师予以营养支持多依据生理、生化指标（白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白等）有关。目前对临床患者营养风险缺乏足够的重视，医护人员配合不够紧密，导致很多有营养风险的患者得不到营养支持，影响患者转归和疾病愈后。同时，本研究只对首次入院患者入院时的营养状况进行调查，随着疾病的进展患者存在营养风险的比例会更高。因此，医护人员应及时更新理念，重视患者营养风险的早期筛查［9］，加强医师、护士及营养师等多学科团队的合作［10］，共同制订有针对性的、动态变化的营养干预方案。

3.3 营养支持能够改善存在营养风险患者的疾病转归 由表3可以看出，有无营养支持两组患者的转归有统计学差异（P＜0.05），但营养支持组患者死亡率高于无营养支持组，为进一步证实营养支持对患者转归的影响，对死亡患者组设置缺失值后营养支持组患者的治愈率、好转率和无效率分别为26.58%、66.77%、7.94%，无营养支持组为26.20%、63.02%、6.30%，再次统计分析得出疾病转归分布差异有统计学意义 （P＜0.05），说明患者转归除死亡项外，有营养支持组患者优于无营养支持组患者。再分析死亡患者，有营养支持组患者死亡率（5.85%）高于无营养支持组（4.48%），从数据表面上看营养风险的筛查和干预并未能降低患者的死亡率。进一步对2016年所有死亡患者诊断、诊断相关分组权重和营养风险得分进行分析：①从诊断上分析，营养支持组死亡患者的诊断以出血、缺血性脑病、重症肺炎、肺脓肿、大面积急性心肌梗死为主，占该组总死亡人数的63.16%，无营养支持组死亡患者的诊断主要以急性心肌梗死和肺炎为主，占该组总死亡人数的70.59%；②从诊断相关分组权重上分析，营养支持组权重得分为（4.05±2.25）分，无营养支持组权重得分为（2.90±1.47）分，两组权重得分相比差异有统计学意义（P＜0.05），诊断相关分组权重代表着疾病的诊疗难度，由此可得出，有营养支持组患者的诊疗难度高于无营养支持组，而其他转归组内的诊断相关分组权重差异没有统计学意义（P＞0.05）；③从营养得分上分析，有营养支持组患者营养风险得分为（4.18±1.13）分，无营养支持组患者营养风险得分为（3.82±1.07）分，两组患者营养风险得分相比差异有统计学意义 （P＜0.05），说明有营养支持组的营养风险高于无营养支持组，这与营养筛查的目的一致。以上几方面分析得出，在诊疗难度没有差异的前提下，营养支持可以改善患者的疾病转归，证实了营养筛查的必要性，也提示临床医护工作者及时给予正确的营养支持对患者十分必要［11］；对于诊疗难度有差异的患者来说，营养风险筛查同样重要，但是否给予营养支持并不能完全预测患者的结局，也提示对于疾病严重、诊疗难度大的患者，医护人员还应进行更多、更全面的评估［12］。

4 小结

通过对2016年首次入院患者营养风险相关数据的分析显示，存在营养风险的患者主要为神经内外科、急诊科、心脏科、普外科等科室的老年患者，且营养风险影响患者的住院时间及费用；对于有营养风险的患者营养支持与疾病转归相关，但是对于高危风险患者营养支持现状可能存在一定的不足。因此，临床医护人员需要进一步加强对营养风险筛查的重视，针对高风险科室和高风险人群给予重点关注，全面评估患者的营养状况，给予针对性的营养支持，以改善疾病的转归。