脑卒中后偏瘫肩痛患者生活质量现况及影响因素研究

林郁芬 ，施 娟 ，李 铮 ，周月秀

（1.复旦大学护理学院，上海 200032；2.上海市阳光康复中心，上海 201613）

偏瘫肩痛（hemiplegic shoulder pain,HSP）是脑卒中患者最常见的并发症之一。国外HSP的发病率为5%～84%［1］。我国 HSP 的发病率为 34%～53%，通常 HSP出现在卒中后 2～3个月 ，最早为卒中后 2周［2］。HSP不仅会增加患者痛苦、影响睡眠质量、导致抑郁等负性情绪产生，而且会延缓和阻碍上肢运动功能的恢复、降低日常生活活动能力、延长住院时间，严重影响患者的生活质量［3-4］。本研究旨在调查脑卒中后HSP患者的生活质量现况，并分析其直接和间接影响因素，为制订有效的症状管理干预策略提供参考依据。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 于2016年1—12月，采取方便抽样法选取上海市2所医院（5个神经康复病房）的脑卒中后偏瘫肩痛患者205例。纳入标准：①符合全国第四届脑血管病会议诊断标准［5］，且首次发病；②偏瘫侧有肩痛，且肩关节活动度受限［6］；③年龄≥18岁；④神志清楚，无失语；⑤知情同意，并自愿参加本次研究。 排除标准：①短暂性脑缺血发作；②既往有肩部病变者；③严重心、肝、肾功能不全，呼吸衰竭及恶性肿瘤者；④有精神疾病史者。研究对象中男155例，女50例；年龄24～88岁，平均（60.79 ± 10.70）岁；已婚 175例，其他（未婚、离异、丧偶）30例；小学及以下学历29例，中学118例，大专及以上58例；在职53例，非在职152例；平均月收入＜1000元 19例，1000～3000元 31例，3001～5000元86例，＞5000元69例；居住地为农村32例，城镇173例；城镇职工医保180例，新农合医保14例，其他11例；脑梗死125例，脑实质出血73例，蛛网膜下腔出血1例，混合型6例；急性期7例，恢复期 137例，后遗症期61例。研究通过复旦大学护理学院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 调查工具

1.2.1.1 一般资料调查表 采用研究者自行设计的一般资料调查表，内容包括年龄、性别、婚姻状况、文化程度、职业、平均月收入、居住地、医疗费用来源、脑卒中类型和脑卒中分期等。

1.2.1.2 脑卒中后偏瘫肩痛症状评估表 由研究者根据研究目的自行编制脑卒中后HSP症状评估表，包括肩痛频度、强度和困扰度3个维度。肩痛频度赋值1～3 分，“1”表示偶尔，即 HSP 数天发生 1 次；“2”表示经常，即HSP每天发生1～3次；“3”表示持续，即 HSP每天发生3次以上。肩痛强度采用数字评定法进行测量，患者根据自身肩痛程度选择代表疼痛的数值，1～3为轻度肩痛，4～7为中度肩痛，8～10为重度肩痛。肩痛困扰共包括肩痛影响康复进程、肩痛影响夜间入睡、肩痛影响日常生活、因为肩痛变得对周围的事物没有兴趣等6个条目，采用Likert 5级评分法，从“不”到“总是”依次赋值 0～4 分，总分为 0～24 分，0～8 分为轻度困扰，9～16分为中度困扰，17～24分为重度困扰。问卷经5名相关领域专家（康复科医师2名、康复科治疗师2名、康复科护士1名，均为副高以上职称，具有多年神经科康复工作经验）进行内容效度评定，条目的内容效度指数值为0.80～1.00，问卷的内容效度指数值为0.95，Cronbach’s α系数为0.819，表明问卷具有良好的信、效度。

1.2.1.3 简易疲乏量表 （Brief Fatigue Inventory,BFI）本研究采用中文版简易疲乏量表［7］，该量表共9个条目，前3个条目分别评估患者现在的疲乏程度、过去24 h一般的疲乏程度及最疲乏程度；后6个条目评估过去24 h疲乏对患者生活方面的影响。每个条目采用0～10分进行等级评分，总疲乏为9个条目的均分，得分0为无疲乏，1～3分为轻度疲乏，4～6分为中度疲乏，7～10分为重度疲乏。该量表Cronbach’s α系数为 0.90～0.92［8］。

1.2.1.4 医院焦虑抑郁量表 （Hospital Anxiety and Depression Scale,HADS）采用 Zigmond 等［9］编制的医院焦虑抑郁量表，共14个条目，其中7个条目评估焦虑、7个条目评估抑郁，每个条目按照不同的程度赋值0～3分。总分0～7分为正常；8～10分为临界，需进一步进行精神评估；11～21分为焦虑或抑郁。中文版焦虑和抑郁分量表的 Cronbach’s α 系数分别为 0.762 和 0.787［10］。

1.2.1.5 上肢功能评定量表 （Fugl-Meyer Assessment Scale,FMA）上肢功能评定量表共33个项目，每项评分范围为0～2分，总分为0~66分。进行FMA评定时，要求患者上肢进行一系列动作，以此检查脑卒中患者不同恢复阶段的肢体反射状态、屈肌协同运动、伸肌协同运动、伴随协同运动、脱离协同运动、腕稳定性、手的握力和捏力、手屈伸和手指指鼻的协调能力及速度［11］。FMA 的重测信度系数为 0.988，组间信度为 0.959［12］。

1.2.1.6 脑卒中专用生活质量量表（Stroke Scale-Quality of Life,SS-QOL）量表包括49个条目，采用5级评分制依次赋值1~5分，总分为49~245分，得分越高说明健康状况越好。量表的Kappa系数在0.816～1.00之间，Cronbach’s α 系数在 0.76 以上［13］。

1.2.2 资料收集方法 由2名经过系统科研和专科护理培训的护理硕士研究生采用一对一的方式进行资料收集，先向患者及家属告知本次研究的目的及意义，取得患者知情同意后，使用统一指导语指导患者填写问卷，当场核对问卷，及时查漏补缺，确保每份问卷的真实和有效性。本研究共发放问卷205份，回收有效问卷205份，有效回收率为100%。

1.2.3 统计学方法 使用SPSS 22.0和AMOS 23.0软件对数据进行录入及分析处理，采用统计描述呈现偏瘫肩痛患者的生活质量现况，采用单因素方差分析、多元线性回归分析和路径分析进行影响因素分析，以P＜0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 脑卒中后偏瘫肩痛患者的生活质量现况 205例脑卒中后偏瘫肩痛患者的SS-QOL总均分为 （144.48±27.69）分，脑卒中HSP患者生活质量处于中等水平。

2.2 脑卒中后偏瘫肩痛患者生活质量的单因素分析 见表1。

2.3 脑卒中后偏瘫肩痛患者生活质量的多因素分析 以偏瘫肩痛患者的SS-QOL总分为因变量，将单因素分析中有统计学意义的10个变量（年龄、婚姻状态、疾病分期、肩外展、肩外旋、疲乏程度、抑郁、肩痛强度、肩痛困扰、肩痛频度）作为自变量进行多元线性逐步回归分析。设定α入=0.05、α出=0.10，最终进入回归方程的变量有5个，分别为肩痛困扰、肩痛频度、肩外旋、疲乏程度和抑郁，可解释影响脑卒中后偏瘫肩痛患者生活质量63.3%的变异程度（F=18.830，P＜0.05）。 详见表 2。

2.4 脑卒中后偏瘫肩痛患者生活质量影响因素的路径分析

2.4.1 脑卒中后偏瘫肩痛患者生活质量影响路径模型的构建 根据多元线性回归分析的结果，结合不悦症状理论［14］，即影响因素（抑郁、疲乏和肩外旋）、症状体验（肩痛困扰和肩痛频度）和症状结局（生活质量）三者之间存在相互影响和作用，以抑郁、疲乏程度、肩外旋、肩痛困扰、肩痛频度和生活质量进入回归方程建立结构模型。在路径分析的过程中，删除肩外旋和抑郁后模型成立，表明这两个变量不与其他变量相关联，直接作用于患者的生活质量。通过极大似然法进行参数估计，初始模型的适配度较低，经修正后形成最终的路径模型图（如图1）。肩痛频度和疲乏程度可解释肩痛困扰变异量的18%，疲乏程度、肩痛频度和肩痛困扰可解释生活质量变异量的24%。

表1 脑卒中后偏瘫肩痛患者生活质量的单因素分析（分，±s）

表1 脑卒中后偏瘫肩痛患者生活质量的单因素分析（分，±s）

项目 n SS-QOL得分 t/F值 P值年龄（岁）3.378 0.036＜40 8 153.00±25.78 40～59 74 150.27±25.95≥60 123 140.45±28.28婚姻状态 4.970 0.028未婚（含丧偶、离异等）30 134.23±22.74已婚 175 146.24±28.13疾病分期 3.216 0.042急性期 7 138.29±19.63恢复期 137 141.50±27.55后遗症期 61 151.89±27.71肩外展≥90° 25.184 ＜0.001不能 145 136.60±25.10部分 26 160.46±20.08完成 34 165.88±27.17肩外旋 25.101 ＜0.001不能 149 137.33±25.30部分 23 154.43±21.00完成 33 169.85±25.52疲乏程度 7.576 ＜0.001无14 155.21±31.48轻度 63 155.29±29.41中度 70 141.14±25.07重度 58 134.19±23.18抑郁62.696 ＜0.001有104 131.26±21.87无101 158.10±26.50肩痛强度 9.241 ＜0.001轻度 35 161.94±32.58中度 124 141.62±25.55重度 46 138.91±24.47肩痛困扰 21.461 ＜0.001轻度 66 160.92±26.07中度 107 138.22±25.04重度 32 131.53±24.34肩痛频度 3.933 0.021持续 25 135.76±27.48经常 151 143.71±26.61偶尔 29 156.03±30.62

表2 脑卒中后偏瘫肩痛患者生活质量的多因素分析（N=205）

图1 脑卒中后偏瘫肩痛患者生活质量影响路径模型图

2.4.2 脑卒中后偏瘫肩痛患者生活质量影响路径模型的适配度分析 该模型适配度分析中近似误差均方根（RMSEA）、规则适配指数（PNFI）、正规拟合指数（NFI）、相对适配指数（RFI）、增量拟合指数（IFI）、非规则适配指数（TLI）、比较适配度指标（CFI）均符合适配标准，表明该模型有统计学意义且适配良好，详见表3。

2.4.3 脑卒中后偏瘫肩痛患者生活质量影响路径模型的系数分析 见表4。

表4 脑卒中后偏瘫肩痛患者生活质量影响路径模型的系数分析

表3 脑卒中后偏瘫肩痛患者生活质量影响路径模型的适配度分析

2.4.4 脑卒中后偏瘫肩痛患者生活质量影响路径模型的效应分析 见表5。

表5 脑卒中后偏瘫肩痛患者生活质量影响路径模型的效应分析

3 讨论

3.1 脑卒中后偏瘫肩痛患者的生活质量现况 本研究结果表明,脑卒中后偏瘫肩痛患者的生活质量处于中等水平。Adey-Wakeling等［15］的研究结果显示，报告有偏瘫肩痛患者的平均生活质量得分低于无偏瘫肩痛组，同时提示偏瘫肩痛是生活质量的独立决定因子。本研究脑卒中后偏瘫肩痛患者SS-QOL各维度中，得分最高的前3个维度是语言、视力和情绪,其原因可能为偏瘫肩痛症状不会影响患者的语言功能和视力水平；得分最低的是工作或劳动的影响、社会角色和家庭角色,可能由于脑卒中发生后对患者肢体功能有一定的影响，且偏瘫肩痛症状可加重上肢功能障碍。Barlak等［16］的研究发现，有偏瘫肩痛组的上肢运动功能状态得分低于无偏瘫肩痛组。偏瘫肩痛使患者失去部分运动功能，丧失工作或劳动能力，继而不能重返工作岗位承担其社会角色。因此，护理人员应关注脑卒中后HSP患者的家庭、社会角色，帮助患者寻求更多的社会支持，尽早回归社会，以提高其生活质量。

3.2 脑卒中后偏瘫肩痛患者生活质量的影响因素分析

3.2.1 肩痛频度和肩痛困扰对患者生活质量的影响 本研究再次证实偏瘫肩痛对生活质量的负性影响，并进一步发现偏瘫肩痛通过症状频度和困扰程度对患者的生活质量产生影响。脑卒中患者的偏瘫肩痛频度越高时，生活质量得分越低；偏瘫肩痛症状困扰程度越大时，生活质量水平越低。当偏瘫肩痛加重时，患者可出现昼夜肩痛并频繁发作，患者不愿他人触碰其患侧上肢，部分患者可能会完全回避治疗或对生活失去信心，这可解释肩痛频度对患者生活质量的负性影响。症状困扰是患者由于疾病本身的症状和（或）因治疗所经历的身心上的痛苦或折磨［17］，是症状体验维度中最能影响生活质量的维度［13］。Blindermam等［18］对心衰患者的研究显示，较差的生活质量与症状困扰之间存在明显的相关性；李艳玲等［19］研究表明，老年慢性阻塞性肺疾病患者症状困扰和生活质量呈负相关，与本研究结果一致。研究路径分析结果提示，偏瘫肩痛症状频度可直接影响亦可通过症状困扰间接影响患者的生活质量，症状困扰起到中介作用。因此，护理人员应关注脑卒中后HSP患者偏瘫肩痛症状频度和困扰程度，寻找有效干预措施以降低肩痛发生频率，在采取措施缓解疼痛发生次数的同时，还应关注患者的生理及心理困扰，以便妥善应对，从而达到提高患者整体生活质量的目的。

3.2.2 疲乏对患者生活质量的影响 本研究发现，脑卒中后偏瘫肩痛患者的疲乏程度可影响其生活质量，即疲乏程度越重，其生活质量越差。VetkAS等［20］对蛛网膜下腔出血患者进行了4～10年的生活质量跟踪，结果表明，患者的生活质量持续受到疲乏等一系列因素的影响。以往强调脑卒中患者应该多休息，疲乏是由于活动过多引起的。实际上，通过临床观察表明，锻炼能增加功能储备，患者进行恰当的锻炼能够更好地降低疲乏的发生及缓解疲乏程度［21］。有研究也证实，适当运动的患者其疲乏程度得到明显缓解，包括活动能力和日常能力在内的生活质量也得到明显提高［22］。路径分析结果提示，疲乏程度可直接亦可间接通过肩痛困扰来影响患者的生活质量。从生活质量模型图中可以看出，疲乏可降低患者的活动耐力，通过削弱患者康复积极性来干扰康复进程，使患者偏瘫肩痛困扰增加，进而降低生活质量。上述分析提示，临床护理工作者应科学、合理安排患者的运动，缓解疲乏程度，进而降低偏瘫肩痛症状困扰，提高患者的生活质量。

3.2.3 抑郁对患者生活质量的影响 抑郁可严重影响脑卒中患者的生活质量［23］。由于脑卒中发病突然，患者很难在短时间内接受生理功能改变的现实，易产生不良情绪。此外，偏瘫肩痛不仅会产生疼痛体验，还会造成心理困扰，加重了患者的不良心理反应，影响患者的生活质量。本研究结果显示，有抑郁的偏瘫肩痛患者生活质量低于无抑郁的偏瘫肩痛患者（P＜0.05），提示护理人员在偏瘫肩痛的症状管理中还应重视患者抑郁的干预。

3.3 脑卒中后偏瘫肩痛患者的护理策略

3.3.1 全面 偏瘫肩痛症状体验涵盖4个维度，分别是症状强度、时间、困扰和性质，脑卒中患者偏瘫肩痛的症状体验呈现复杂性、多样性［24］。护理人员应对患者进行全面的评估，不可只针对1个维度；此外，干预方法的设计中也可以考虑对频度和困扰维度的管理，必要时给予止痛措施以降低肩痛发生次数，如轮椅扶手上放置泡沫板支撑患者手臂以减轻肩痛困扰。临床护理人员应对偏瘫肩痛频度、强度和困扰度均予以重视，护理措施应注重全面性，可能会更有效改善偏瘫肩痛的症状体验，减轻患者的症状负担，促进其康复。

3.3.2 协同 本研究发现，疲乏和抑郁均对偏瘫肩痛患者的生活质量有一定影响。这提示护理人员在临床进行偏瘫肩痛症状管理时，还应关注脑卒中患者的疲乏和抑郁水平，对偏瘫肩痛、疲乏和抑郁三种症状同时予以干预，以提高症状管理的效率。今后还可考虑对脑卒中患者进行症状群的研究，探索同时针对多种症状的干预方法，从而降低护理成本。

4 小结

脑卒中后偏瘫肩痛患者的生活质量处于中等水平，脑卒中患者的偏瘫肩痛症状频度及疲乏程度不仅可以直接影响患者的生活质量，还可通过偏瘫肩痛症状困扰间接影响患者的生活质量，且抑郁也是其生活质量的影响因素之一。护理人员在关注偏瘫肩痛症状频度和困扰程度的同时，还应关注患者的生理及心理困扰，以达到提高患者整体生活质量的目的。今后需积极开展脑卒中后偏瘫肩痛患者的症状及症状群研究，建立科学、高效的症状管理干预策略，以提高患者的生活质量。

致谢：感谢上海市徐汇区中心医院杨坚主任医师、李海英主管护师、张凌华主管护师对完成本研究资料收集提供的帮助。