饮食日记联合微信平台管理对妊娠期糖尿病患者血糖控制和治疗方案的影响

凤香清 赖丽萍 李翠吟 蒋凤秀 丁薇薇 李 妍

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus, GDM)是糖尿病分型中的一类特殊类型，是在妊娠期间首次发生或被诊断的不同严重程度的糖代谢异常，是妊娠期常见的并发症。其发病率根据诊断标准和种族分布不同，约为1%～14%[1]。与妊娠期糖耐量正常的孕妇相比，GDM产后每5～10年，有30%～50%的人群发展为2型糖尿病[2]。胎儿生长在宫腔内高血糖的环境中，成年后发生各种代谢性疾病的危险性也显著增高[3]。有研究[4-6]表明，通过对GDM的生活方式干预，不但可以改善GDM在孕期和产后的血糖水平，还可有效降低病理性妊娠结局的发生。但需根据孕妇的个人饮食特点、血糖目标、孕周制定个体化的饮食管理，并让孕妇持之以恒的执行，从而将血糖控制在达标范围内。目前，临床使用较多的饮食计算方法主要有细算法、手掌法则、食物交换份法[7]。但在实际运用过程中，很多患者回家后遗忘宣教内容，出现每天多吃少吃或不知道该吃什么，从而导致血糖波动不达标。为解决这一现状，我科设计了饮食记录日记表，并联合微信平台对其进行管理，在临床运用取得控制血糖和减少启动胰岛素治疗的良好效果。现总结如下。

1 对象和方法

1.1 研究对象

选取2016年1-6月在我院妊娠糖尿病门诊确诊的116例GDM患者，均为单胎妊娠，孕24～28周，入组时均未进行药物干预控制血糖。诊断标准采用2014年中华医学会妇产科分会制定的GDM诊断标准[8]。纳入标准：孕前未诊断糖尿病，孕24～28周行75 g口服葡萄糖耐量试验(oral glucose tolerance test, OGTT)检查，服糖前及服糖后1、2 h，3项血糖值中有1项达到或超过5.1、10.0、8.5 mmol/L的患者。排除标准：①伴有典型的高血糖症状或高血糖危象，同时随机血糖>11.1 mmol/L。②合并急慢性并发症、感染、重要脏器功能障碍及其他妊娠合并症的干扰因素。患者对此次研究均知情并同意。将116例GDM患者采用随机数字表分为观察组和对照组。观察组59例，平均年龄(30.3±5.4)岁，空腹血糖值(5.79±0.64)mmol/L，餐后2 h血糖值(8.93±0.43)mmol/L；对照组57例，平均年龄(29.7±5.2)岁，平均空腹血糖值(5.85±0.79)mmol/L，餐后2 h血糖值(8.92±0.41)mmol/L。2组患者基本资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

2组均给予GDM知识宣教，包括：GDM的病因、对母体和胎儿的危害、医学营养干预的重要性、运动疗法的选择、自我血糖监测及注意事项、低血糖的危害及预防和处理、药物干预治疗的时机、定时产检及复诊的重要性等。根据孕前理想体质量、BMI、不同孕周需额外增加的热量、孕期已增长体质量、B超结果显示胎儿大小、孕期劳动强度等情况进行饮食及运动知识宣教，制定个体化的饮食、运动方案。观察组在此基础上给予饮食日记联合微信平台指导。

1.2.1 饮食日记表格设计

我科设计的饮食日记内容如下。①一般情况：日期、孕周、空腹体质量(每周测量)。②血糖监测频次：三餐前、三餐后2 h，必要时测2∶00AM血糖。③进食餐次：三主餐及三个加餐的进食时间及进食食物的种类和量。④运动时间及方式。⑤血糖控制目标值：空腹血糖3.3～5.3 mmol/L，餐前血糖3.3～5.6 mmol/L，餐后2 h血糖4.4～6.7 mmol/L。⑥标准化：空腹体质量为晨起排空大小便后未进食水前，使用同一个电子称，穿重量相同的衣服、脱鞋称量的体质量；空腹血糖为8 h未进食，晨起后未进行活动的指尖血糖；餐后2 h血糖为从进餐第一口开始计算时间，顺延2 h测量的指尖血糖。

1.2.2 微信平台指导

由妊娠糖尿病专科门诊主任医师、内分泌科护士、营养师共同建立膳食指导微信群，患者就诊时指导其加入微信群，并应用微信群指导患者记录饮食日记。让患者记录前回顾就诊前24 h进食的食物，利用仿真食物模型向患者进行直观的分析并剔除不合理食物种类。指导患者使用食物称准确称量食物的重量，生熟互换值：50 g生米=130 g熟米饭，50 g生肉=35 g熟肉，50 g面粉=75 g馒头。患者每日按照饮食日记表格详尽、准确记录，包括运动方式和血糖监测值。每日将饮食日记拍照上传微信群，医生、营养师对其所进食物进行分析，根据患者血糖情况和自身的感受，针对性地调整饮食指导。

1.3 观察指标

比较2组血糖值、低血糖、尿酮阳性、启动胰岛素治疗的发生率。①血糖值比较：2组接受医学营养教育2周、4周后测定空腹血糖及餐后2 h血糖值。②低血糖的界定：患者复诊或产检时检测血糖值，有明显的低血糖症状或随机微量血糖低于3.3 mmol/L。③尿酮体的监测：均在复诊或产检时送检晨起第1次尿液进行尿常规检验，正常尿酮体为阴性。④启动胰岛素治疗的比例：单纯生活方式调整2周血糖仍不达标，使用门冬胰岛素和(或)地特胰岛素一日多次皮下注射或胰岛素泵持续皮下注射控制血糖的例数/总例数。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组空腹血糖及餐后2 h血糖值比较

2组空腹血糖及餐后2 h血糖数值在组间、时间效应上比较，差异均有统计学意义(表1、2)。

表1 2组空腹血糖值比较

注：F组间=124.65，P<0.001; F时间=37.32，P=0.003；F交互=5.694，P=0.036

表2 2组餐后2 h血糖值比较

注：F组间=11.931，P=0.029; F时间=997.418，P=0.001；F交互=3.759，P=0.012

2.2 2组低血糖、尿酮阳性及启动胰岛治疗比例比较

观察组尿酮阳性发生率、启动胰岛素治疗比例均低于对照组；2组低血糖发生率比较，差异无统计学意义(表3)。

表3 2组低血糖、尿酮阳性和启动胰岛素治疗比例比较 [例(%)]

3 讨论

3.1 饮食日记联合微信平台管理可显著改善GDM患者血糖值

生活水平的提高让人们的饮食结构发生很大的改变，热量摄入远远超过机体的需要，导致孕早期体质量增长过快，致使机体白色脂肪组织增多，分泌血清抵抗素、瘦素、脂联素等细胞因子，引起胰岛素抵抗使血糖增高[9]，加上二胎政策的开放，高龄产妇数量增加，这都是导致GDM发生率增高的重要原因[10]。因此，如何给GDM患者建立有效的饮食管理成为临床医护人员研究的重点。本次研究结果提示，观察组的GDM患者经过饮食日记联合微信平台管理，餐后2h血糖值改善明显优于对照组。分析原因，由于孕妇的能量除自身代谢需要，还需维持胎儿的生长发育；妊娠期肾血流的改变导致肾糖阈降低，部分糖分由尿液中排出；孕妇空腹时胰岛素清除葡萄糖的能力强，所以，对GDM患者进行饮食指导后，空腹血糖很容易达标。但随着妊娠周数的增加，肝脏糖异生能力增强，胰岛素抵抗增强，会引起餐后血糖升高及血糖峰值延迟。合理的饮食种类及餐次不但可避免餐后血糖升高导致的糖毒性对胰岛功能的损伤，还可防止胰岛素分泌高峰导致的低血糖[11]。观察组通过饮食日记和微信平台的管理，对饮食进餐的时间、餐次、份量严格要求，并通过及时指导，血糖控制明显优于对照组，特别是餐后血糖值。这与赵丽华等[12]研究结果一致。

3.2 饮食日记联合微信平台管理可减少GDM患者饥饿性酮症发生率

Buchanan等[13]研究表明，孕妇空腹时间延长，极容易发生低血糖，并出现饥饿性酮症。妊娠期母体血浆中酮体对胎儿大脑及神经发育均会产生不良影响，也与胎儿畸形密切相关[14]，故更应引起重视。本次研究结果显示， 对照组饥饿性酮血症及低血糖的发生率高于观察组。分析原因，观察组的孕妇通过不断的监督、指导，并有同伴间的比较，自我管理能力增强 ，能严格按照指定时间进餐，及时补充机体所需能量因而酮症发生率降低。而对照组由于缺少监督，进餐时间不严格，进食的食物比例不恰当，作息时间不规律，造成饥饿性酮症的发生。

3.3 饮食日记联合微信平台管理可降低启动胰岛素治疗比例

妊娠期间，由于机体的代谢变化及各种激素的分泌，导致机体对胰岛素的敏感性下降，胰岛素抵抗增强，尤其是妊娠晚期，激素水平升高使胰岛素敏感度下降45%～80%。如果机体的胰岛素分泌能力低于胰岛素抵抗的作用，则需要通过各种手段来维持正常的血糖水平，如个体化医学营养和运动指导，外源性胰岛素补充。通过合理的医学营养治疗能将血糖达标率控制在87.6%[15]，如单纯的生活方式干预2周血糖监测仍不达标，应启用胰岛素治疗[16]，目前来说，胰岛素仍是控制血糖的首选药物。临床上，由于患者对胰岛素的认识误区，及其操作相对繁琐，导致对胰岛素注射治疗的依从性差，从而引发各种因血糖不达标和注射导致的并发症，而且胰岛素治疗增加了低血糖的风险。本研究显示，观察组通过饮食管理血糖控制良好，启动胰岛素治疗比例明显低于对照组。因此，不论从经济上，还是从生活质量上，都明显优于对照组，具有良好的低风险-高效益比。