主动式无痛护理模式在股骨骨折老年患者围术期中的应用

肖玉凤 蒋彩霞 张 锦

股骨骨折是我国老年患者常见骨折类型且呈现发病率增长态势，手术干预虽具备较确切治疗效果，但受老年群体普遍全身情况较差的影响，治疗期易致原有基础疾病及多种并发症的诱发或加重，故属于高复杂性、高风险性手术[1]。所有的股骨骨折手术患者都不可避免地会受到疼痛困扰。疼痛不但严重影响护理对象身心舒适度与睡眠质量[2]，且会形成复杂的生理反应而诱发高血糖、高血压、肺部疾病等[3-4]。故探索积极有效的老年股骨骨折手术患者无痛护理模式至关重要。我们尝试采用主动式无痛护理对股骨骨折老年护理对象施加干预，效果较好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年2—12月收住于我院的股骨骨折老年手术病例72例作为研究对象，所有入选者均为单侧股骨骨折，未合并颅脑、内脏损伤，接受内固定术，排除并存严重认知障碍或无法配合完成功能锻炼者。其中，男37例，女35例；平均年龄(68.24±3.26)岁；骨折部位为股骨颈30例、股骨粗隆间34例、股骨干8例；骨折原因为跌倒22例、车祸 40例、重物砸伤10例；合并1种基础疾病者32例，合并2种基础疾病者31例，合并3种及以上基础疾病者9例。按随机数字表法分作观察组与对照组各36例，2组年龄、性别、基础疾病、骨折部位、骨折原因比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 实施方法

对照组接受股骨骨折围术期常规疼痛护理，含术前疼痛教育、术后疼痛评估与遵嘱疼痛控制。观察组接受主动式围术期无痛护理模式干预，具体实施方式如下。①主动学习无痛管理技术。组建无痛管理小组，护士长为组长，护理全员为组员，疼痛科专科护士、骨科及康复科医师为指导顾问，小组每周接受1次无痛管理培训，培训老师由小组指导顾问轮流担任；团队小组成员在服务中遇到无痛管理疑难个案时可随时在无痛管理微信群中发布患者情况及当前难点，共同探讨个性化无痛管理策略。②主动规范。组长与顾问指导者等协作编制股骨骨折老年手术患者无痛管理护理路径，以缓解控制股骨骨折老年患者疼痛为路径管理目标,以认知行为技术理论为指导,纳入疼痛评估及反馈、心理情绪支持、疼痛宣教、术后疼痛控制、术后无痛功能锻炼、非药物镇痛技术、院外疼痛延续管理等一系列无痛管理行为及流程，并形成文字版供小组成员学习与实践。③主动评估与主动处理。以视觉模拟评分法(visual analogue scale/score，VAS)[5]为疼痛程度测评工具，当班护士于护理对象入院2 h内完成首评，复评时间为每日晨间、执行疼痛控制医嘱后及术后。评分在5分以下时，护理人员在自身工种权限范围内主动施以无痛护理，包括治疗方案价值传播、疼痛教育与心理支持；评分>5分时，主动及时汇报至经管医师/值班医师，遵嘱执行疼痛控制后1 h时主动复评，反复进行直至评分降至5分以下。术后主动启动阶梯式镇痛护理，VAS评分≤3分时，给予塞来昔布(西乐葆) 口服止痛；评分4～6分时，加用弱阿片类(曲马多、可待因)口服；评分≥7分时，给予西乐葆+弱阿片类(吗啡等)，同时加用抗抑郁焦虑及镇静药物等。④主动护理拓展。热情、真诚、关切地开展护患交流，对疾病治疗康复知识行专项沟通，传播治疗方案价值、围术期有效配合方式、术后康复技巧、疼痛管理等知识，消减护理对象负面情绪，助其坚信遵嘱配合无痛管理即可取得可靠镇痛效果与良好预后。疼痛评分≤3分时，由当班护士施以心理疏导安抚；评分4～6分时，请经管/值班医师介入心理干预；评分≥7分时，请疼痛专科护士介入心理干预。此外，以护理对象实际情况为据，单一或综合施以抬高患肢、牵引、冷敷等非药物镇痛技术，于骨科、康复科医师指导下协助护理对象开展术后无痛功能锻炼活动。

1.3 评价方法

①于实施疼痛护理前后采用VAS[5]对2组股骨骨折老年手术护理对象行疼痛程度测评，0～10分代表无痛感至不可忍受之剧痛，分值越高提示疼痛程度越高；②以Harris指数评分[6]为工具测评2组实施干预后关节功能，含4项测评内容，满分100分，≥90分为优、80～89分为良、70～79分为中、<70分为差。于术后12周比较，2组老年护理对象的关节功能优良率。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组VAS评分的比较

干预前，2组VAS评分比较，差异无统计学意义；干预后，观察组VAS评分显著低于对照组(表1)。

表1 干预前后2组VAS评分比较分)

2.2 2组患者关节功能优良率的比较

观察组干预后关节功能优良率为88.89%(32/36),高于对照组的69.44%(25/36),2组比较，差异有统计学意义(χ2=4.126，P=0.042)，具体见表2。

表2 2组干预后关节功能情况 (例)

3 讨论

3.1 主动无痛管理可获得较好的疼痛控制效果

主动式无痛管理的应用，首先从护理团队层次普及、渗透、更新无痛管理理念与方式，让护理人员通过主动的疼痛管理培训来强化疼痛管理意识与认知，主动树立降低股骨骨折老年手术护理对象疼痛困扰度的人文护理目标，主动接受规范化无痛管理路径的指引督导，进而以主动护理意识科学、规范、有效地进行疼痛评估与疼痛处置，并主动从自身角色优势与职能出发，开展心理护理以发挥心理支持对疼痛程度的消减效应，引入与落实多种非药物镇痛技术以辅助增强无痛管理效果，合理降低镇痛用药频次与量以消减用药不良反应所致次生伤害，并协助护理对象正确、有效开展术后无痛功能锻炼活动。在主动式无痛管理模式下，护理人员的无痛管理行为呈现出高度自觉性与预见性、科学有序性与人文创新性，推动其自传统的被动式无痛医嘱执行者转型为主动的无痛管理探索者与践行者，可先于疼痛对患者造成严重身心困扰之前或先于疼痛持久存在、逐步升级之前以精准评估结果为据开展前瞻性、合理性、科学性减痛镇痛护理活动，故而可获得较好的无痛管理效果，正如表1所示，观察组干预后VAS评分低于对照组。

3.2 主动无痛管理可促进股骨骨折老年手术患者的术后康复

黄淼等[7]研究结果提示，良好的无痛管理具备较好的促股骨骨折病例术后康复效果。表2数据显示，观察组干预后关节功能优良率高于对照组，与黄淼等[7]的研究结论一致。我们认为这主要是因为当护理对象疼痛得以有效控制时，其执行术后功能锻炼的意愿亦得以增强，与此同时，本研究所提供的术后无痛功能锻炼协助亦为观察组老年护理对象功能锻炼的落实奠定了可靠的技术支持。既往老年护理对象术后功能锻炼的低依从性主要源于其担心或实际感受到早期功能锻炼所致的疼痛加剧，从而对术后功能锻炼产生惧怕与抗拒心理及行为[8-10]。本研究开展主动无痛管理干预，由接受过专项无痛管理培训的护理人员，依据建立于科学循证基础上的、规范化的围术期无痛管理路径开展专项护理活动，在及时、适时的疼痛初评、复评结果指示下，主动于自身职责权限范围内或主动联合医师开展减痛镇痛干预，并主动将无痛管理行为合理地拓展至心理护理领域与非药物镇痛领域，成功降低了股骨骨折老年手术护理对象术后疼痛程度，助其消除与控制疼痛恐惧心理，愿意在护理人员协助下通过无痛术后功能锻炼技术积极有效地进行康复活动，最终赢得了良好的术后康复结局。