经皮脊柱内镜腰椎间盘切除术并发症及其应对策略*

商澜镨 祝 斌 刘晓光

（北京大学第三医院疼痛医学中心，北京100191）

自1991年，Yeung[1]使用一种硬杆状、组合式、多管道、广角的经皮脊柱内镜系统经Kambin安全三角区进入椎间盘内行间接椎间盘减压以来，该种经皮脊柱内镜腰椎间盘切除术 (percutaneous endoscopic lumbar discectomy, PELD) 成为治疗退行性腰椎疾病的一种新手段。随着脊柱内镜手术设备和技术的不断改进和发展，国内外手术量迅速增加，治疗范畴也不断扩大[2]。国内外经皮脊柱内镜相关论文已发表了数以千计，然而大多数医生更倾向于报告手术技巧、技术革新和良好的临床结果[3～6]，关于手术的并发症和学习曲线的讨论较少。我们必须认识到PELD手术并发症是每一位医师需要直面的挑战，故为系统全面的了解、阐述和应对PELD手术并发症，我们作出以下综述，为临床医师提供参考。

一、神经功能障碍

PELD术后神经功能障碍主要包括一过性感觉异常（多为出口根神经支配区的感觉迟钝或痛觉过敏）及永久的运动或感觉功能损伤。前者也有学者称为“日光烧灼综合征”，发生率约在5%～15%[7,8]，症状呈暂时性，经过卧床休息、营养神经、NSAIDs类药物对症镇痛等保守治疗大多可恢复。Choi等[9]定义术后感觉减退或肌力下降为神经根损伤，发生几率从1.0%～6.7%不等。

确切原因尚不完全清楚，但不少学者认为手术操作过程中过度刺激或损伤神经根和背根神经节，特别是术中反复的椎间孔穿刺、置管过于靠近椎间孔近端、环锯使用不当以及射频电极的过度使用都是导致术后出现神经刺激症状的主要原因[10]。若神经根本身存在变异，如L4/5椎间孔有可能存在两条走形变异的神经根，则正常操作也可能使神经受损。若突出类型为极外侧型间盘突出，术后感觉异常的发生率会更高，可达7%～25%[11]。

Choi等[9]建议术前在MRI中测量下终板水平出口根到小关节的最短距离，该距离每增加1 mm，并发症发生率降低23%，如果这个距离相对狭窄，则更建议使用显微椎间盘切除术或传统开放椎间盘切除术治疗。Yokosuka等[12]报道经椎间孔入路行内镜下腰椎间盘摘除术在椎间孔高度≥13 mm和椎间孔宽度 ≥7 mm更加安全，过小的椎间孔增加术后出现一过性感觉异常的风险。因此，术前需在X片、CT、MRI影像中充分评估，选择合适术式，术中保持术野清晰，正确辨识神经结构，手术减压完毕后必要时可经工作套管注射7 mg倍他米松注射液，术后予以神经营养药、指导病人积极行功能锻炼，这对预防和减轻手术后神经刺激症状的发生可能具有积极的临床意义。但也有报道，该种神经功能障碍与完全神经损伤不同，没有额外的治疗措施，多数病人在数周或数月后也可恢复[10]。

二、术中出血与术后血肿

术中出血比较常见，反复穿刺定位过程致工作通道壁肌肉出血、髓核钳椎管内操作所导致的椎管内静脉丛出血、关节突打磨成形后引起的松质骨面渗血是术中三大出血原因。术前做好手术计划避免反复穿刺、进行适度的关节突成形、镜下谨慎操作一定程度上可以降低术中出血的发生。一旦出现，射频电极止血、旋转工作套管压迫止血、关闭出水阀加大水压、采取侧卧位降低腹内压等都是可以采取的应对措施。

相比术中出血，术后血肿罕见且很少报道。Ahn等人[13]报告了4例病人 (0.97%) 发生了有症状的术后腹膜后血肿，腹股沟疼痛是他们的共有症状。术中椎间孔附近进行穿刺操作损伤根动脉是可能的原因。其中两例血肿较大压迫腹腔内其他脏器，最终在开放手术下行血肿清除术，其他2例血肿小于100 ml且较局限的行保守治疗。Kim[14]报道了一例行PELD术后的巨大腰大肌血肿，术前CT提示突出椎间盘与局部走行的腰椎节段动脉解剖关系密切，故术者认为可能是内镜插入时发生了腰椎节段动脉损伤。该病人术后出现了低血压并伴有侧腹部和腿部疼痛，检查发现巨大腰大肌血肿形成。最终经严密监测、输血、补液等保守治疗后症状缓解。关于术后硬膜外血肿，目前其发生率与风险因素并不明了，但大多数硬膜外血肿都为自限性且没有明显的临床表现[7]。

总之，术前仔细阅读X、CT和MRI图像，提前设计大致穿刺角度和深度，穿刺角度过陡、进针过深可能损伤重要血管，特别注意合并有其他凝血异常疾病或腹部手术史的病人。术中C形臂正侧位透视及时判断穿刺针位置并做出相应调整以避免损伤，镜下操作沉着熟练，一定程度上可减少术中出血、降低发生术后血肿的几率。

三、硬膜撕裂

腰椎间盘手术中硬膜囊撕裂的发生率报道从1.8%～17.4%[15]不等。镜下水环境使得我们有时难以发现硬膜囊撕裂。硬膜撕裂后多数病例无症状，但是一旦神经根从硬膜破口疝出，且形成绞窄性神经根疝，就会出现剧烈的神经根性疼痛。由于操作不当、椎管内粘连严重、术中出血致术野不清易造成硬脊膜撕裂。高度游离的腰椎间盘突出症也可能是术中硬膜囊撕裂[16]的一个危险因素，但也有报道高度游离的腰椎间盘突出病人行PELD手术后疗效满意[17]。许多医生认为彻底暴露神经组织才能够完成神经及硬膜的减压，但这个过程往往也容易造成硬膜的损伤。镜下彻底暴露神经组织往往是不必要的，手术的终点是神经根的松弛，而不是神经组织完全直接暴露[7]。

为避免术中伤及硬膜囊，术前应充分估计突出物的大小，术中在熟练的辨识镜下结构的基础上，操作要沉着、轻柔、细心，合理使用射频电极止血，先钳出部分脱垂的髓核以减轻张力，空间较大时损伤硬脊膜几率会有所下降。随着手术经验的增加，硬膜囊撕裂的发生率将有所下降[15]。对硬膜囊的撕裂，可进行镜下修补[15,18]，但镜下修补操作非常困难，必要时可行开放手术探查并修补，同时术后采用补液及体位限制等措施，以促进硬膜囊愈合。

四、复发与不完全减压

复发与不完全减压是两个难舍难分的概念，有时我们并不能将二者区分开来。Kim定义[19]复发为术后即刻有MRI检查证实减压彻底，同时病人术后至少有2周的腰腿痛症状缓解，而之后在同节段同侧再次发生突出，并被影像学检查证实。在临床工作中，术后即刻行MRI检查并非常规，所以当病人术后症状不满意时，我们往往对其究竟是复发还是减压不彻底难以区分。

文献报道PELD术后复发率为0%～9.4%，我们将较大宗病例的复发及不完全减压的发生率、原因及对策进行了总结（见表1）。生物力学角度分析，手术导致的纤维环缺陷，过多取出髓核组织[27]，均会加速椎间盘退变，远期可能导致椎间隙高度进一步减小，腰椎曲度改变，小关节及邻近节段退变，复发率增加。

所以术前应综合评估病人的年龄、BMI、腰椎退变情况、充分估计突出物大小、位置与数量，有无椎间盘脱垂、游离来选择合适的术式。术中在彻底减压的基础上尽量减少对纤维环的破坏并使用射频电极进行纤维环成形，仔细探查神经根周围，尤其是腋下、硬膜囊前方、后纵韧带与椎体后缘之间、下位椎体后缘。当镜下见神经根或硬膜囊松弛，搏动良好，血运恢复，病人自觉症状好转，直腿抬高试验阴性，同时可见行走根滑动自如[28]即可，过多切除髓核组织甚至增加硬膜或神经根损伤的风险。术后指导病人积极康复锻炼、建立良好习惯，可延缓椎间盘退变、减少突出复发。

五、感染

PELD术后感染因术中持续无菌水环境冲洗致其发生率低。一个大宗病例报道[29]中，9 821例病人12例(0.12%)发生了术后感染，且均表现为椎间盘炎。目前感染的发病机制仍不清楚，重复穿刺和穿刺点过于靠近中线致结肠损伤是感染的可能原因[29]，其他危险因素还包括糖尿病、免疫抑制、手术时间延长、器械消毒不合格等。

椎间盘炎的病人术后早期可出现持续性的腰部疼痛，可伴有下肢根性疼痛，严重的椎间盘炎病人还可能出现头痛、发烧等全身症状。当术后怀疑椎间盘炎时，应动态观察血常规、红细胞沉降率、C反应蛋白及腰椎MRI的变化，实验室及影像学检查往往出现的较晚，故对病人临床症状和体征的判断对于早期诊断和治疗至关重要[30]。抗生素是最重要的治疗方法，起始可选用广谱抗生素，一旦病原菌确定则选用敏感抗生素。抗生素平均使用时间至少需静脉使用6周并配合口服使用6周。当合并脓肿形成或使用规范的静脉抗生素后腰部疼痛仍然持续加重，则需取感染组织进行培养确定病原菌，主要取材方法有PELD、CT引导下细针穿刺、开放手术。在细菌培养阴性的病历中，可经验性使用革兰阳性球菌敏感的抗生素，因为感染多数为葡萄球菌[31]。有学者认为，当出现以下情况，则必须行开放手术翻修[29]：①出现神经功能损伤；②持续增大的椎旁或硬膜外脓肿；③显著的椎间隙狭窄伴相邻椎体破坏；④脊柱不稳伴进行性脊柱后凸；⑤保守治疗无效。预防是应对感染最好的办法，术中注意穿刺角度、严格无菌操作、尽量缩短手术暴露时间、器械规范消毒能够有效降低感染的发生率。

表1 文献报道的PLED手术复发率

六、术中脊髓高压症

在内镜进入硬膜外腔后，随着手术的进程，有部分病人会出现颈部疼痛不适的表现，可伴有头部疼痛、胸闷、恶心呕吐感，血压升高，心率加快，会阴部、双下肢、双上肢麻木不适感，极度烦燥等，严重时可发生惊厥，称为术中脊髓高压症。这是一种较罕见的并发症，Choi等[32]认为术中出现颈部疼痛与颈椎硬膜外压力增加有关联，当手术通道建立后，灌洗液进入硬膜外腔，并且流向颈段，从而对硬膜造成压力，灌洗液会挤压脊髓，将其压向头侧，导致脊神经根受牵拉、蛛网膜下隙及颅内高压，手术持续时间过长和灌洗液输注速度快、压力高是其发生的危险因素。Joh等[33]研究表明，当颈部硬膜外腔压力＞ 37 mmHg时，容易导致颈部疼痛不适，此压力相当于微循环灌注压，易引起微循环障碍，由于微循环障碍导致动脉供血不足或是静脉回流障碍，从而引起颈部疼痛，严重时导致颈强直。

一旦发生，给予镇静，吸氧，适当降低灌洗液悬挂高度、冲洗速度，减少冲洗时间，适当抬高床头，提高操作效率尽快结束手术是较为有效的应对措施，一般术后不会残留其他症状。

七、手术器械断裂

PELD术中的手术器械断裂是一种罕见但严重的并发症，需要立即取出断裂的器械。Guan[34]等报道了2例病人在PELD术中发生导丝断裂，术者置入工作套管后在直视下用髓核钳取出了断裂的导丝，病人术后恢复良好，未诉其他不适。

术者操作用力过大，金属疲劳，局部麻醉不充分，髂嵴、L5横突等骨质的阻挡均可能是器械弯折甚至断裂的原因。如术中出现导丝、髓核钳等器械断裂，大多可在使用大号髓核钳在镜下小心钳夹取出残留于体内的断裂部分，必要时辅以透视定位。若仍难以去除，则需要考虑开放手术探查。幸运的是，报道的病例中大多在镜下即可取出。

经过正规的手术培训，医生能够平稳的度过PELD的学习曲线[35]。Wang等[8]报道，PELD手术早期 （第1～70例） 的手术失败率为17.1%；然后降至5.7%（第141～210例），最后稳定在10%左右（第211～350例），大部分的并发症都发生在开展这项新技术的早期，手术适应证选择不当、初学者不熟练、操作不规范是开展早期并发症发生率较高的原因。然而，一些并发症譬如一过性感觉异常、术中出血、因金属疲劳所致的手术器械断裂等，即使已有充分的术前计划和熟练的手术技巧也可能是难以避免的。而椎板间入路相较椎间孔入路掌握更加困难，开展早期更易出现手术并发症[30]，故根据病人情况及术者习惯选择合适的手术入路也尤为重要。

总之，我们需要有腰椎退行性疾病阶梯治疗和分级治疗的理念，正确认识腰椎脊柱内镜技术，把握恰当的手术适应证，了解该技术的底线与极限、局限性与并发症，在有经验的医生指导下由简入繁，才能使该项技术更好的解除病人的病痛。