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上颌窦外提升术在上颌后牙区种植修复中的应用*

2019-03-20赵国强

医学理论与实践 2019年5期
关键词:窦底骨粉牙槽骨

赵国强 王 涛

1 江苏省溧阳市中医院口腔科 213300;2 南京医科大学口腔疾病研究江苏省重点实验室 南京医科大学附属口腔医院口腔颌面外科

在上颌后牙区牙列缺失的修复中,种植修复的运用越来越广泛。但由于解剖结构的关系,上颌后牙区上方就紧邻上颌窦,上颌后牙的牙根都紧邻甚至伸入上颌窦。多数患者由于重度的牙周炎,牙槽骨重度萎缩导致患牙松动拔除而缺牙。也有患者长期缺牙,导致牙槽嵴缺乏生理性刺激而持续萎缩。这都会导致上颌后牙区牙槽嵴顶距离上颌窦底的垂直高度不足,再加上上颌骨本身骨质较为疏松,使常规种植方法难以获得足够初期稳定性,植入种植体也容易穿透上颌窦底黏膜,引起感染等并发症,最终导致种植手术失败。上颌窦外提升术通过手术暴露上颌窦前外侧壁,直视下分离并上推上颌窦黏膜,植入骨替代材料增加上颌后牙区牙槽骨的垂直高度,扩大了口腔种植术的适应证。本文选取2013年2月—2015年6月共10例患者采用上颌窦外提升术植入14枚Nobel Replace种植体并完成种植修复,取得了理想效果,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集自2013年2月—2015年6月共10例行上颌窦外提升术的病例,其中男7例,女3例,平均年龄41.2岁,共植入14枚 Nobel Replace种植体。

1.2 纳入标准 上颌后牙区牙列缺失,无上颌窦炎症、囊肿等病变,无全身系统性疾病史。术前常规行CBCT检查,明确缺牙区骨质情况,测量牙槽嵴顶至上颌窦底垂直骨高度在1~5mm之间(图1),牙槽嵴宽度>5mm,缺牙间隙大于>7mm。

1.3 材料及器械 Noble Replace种植系统(Biocare 螺旋锥状种植体,瑞典),Bio-Oss人工骨粉、 Bio-Gide可吸收胶原膜(盖氏制药有限公司,瑞士),种植机(Nouvag,瑞士), 上颌窦外提升工具(Dentium Advanced Sinus Kit,韩国)。

1.4 手术方法 常规行术区消毒、铺巾、麻醉后,在牙槽嵴顶作黏骨膜切口加近远中斜形切口,梯形翻开黏骨膜瓣,暴露上颌窦外侧壁。用Dentium上颌窦外提升专用磨头小心磨除上颌窦外侧壁骨质,直至显露出淡蓝色的窦黏膜为止,开窗口为卵圆形或方形,大小约1.0cm×0.8cm,前后界以能充分暴露开窗术区及放置种植体为宜,向各个方向均匀分离并上抬窦底黏膜(图2)。对可用骨高度>3mm,骨质较致密者,同期植入种植体。采用差级备孔,以小一号的备孔,挤压植入大一号的种植体,以获得初期稳定性,空隙处植入Bio-Oss骨粉。对于骨高度<3mm或虽然骨高度>3mm,但骨质较疏松者,由于无法获得足够的初期稳定性,故采用延期种植。窦底间隙植入Bio-Oss骨粉(图3),在骨窗处覆盖Bio-Gide胶原膜(图4),复位黏骨膜瓣,严密缝合切口。术后6个月,同期种植者可行种植修复;延期种植者则在上颌窦外提升术后6个月植入种植体,在术后3个月行种植修复。

2 结果

本组10例上颌窦外提升术后牙槽嵴垂直高度平均增加至12mm,均顺利同期或延期完成种植和后期的修复。其中同期植入5枚种植体,延期植入9枚种植体,共植入14枚Nobel Replace种植体。有2例术中发生上颌窦黏膜穿孔,孔径大小 3~5mm,仔细分离和松弛周围黏膜,缩小孔径,在穿孔处覆盖生物膜后顺利完成植骨手术,术后复查未出现上颌窦感染。所有病例术后植骨区创口愈合良好,术后半年影像学检查显示牙槽骨与人工骨融合良好(图5)。同期或延期植入的种植体与周围骨结合良好(图6)。种植修复完成后,临床随访3~5年,14枚种植体稳定及固位均良好,未出现松动脱落,均在正常行使咀嚼功能。影像学检查显示种植体周围无阴影,种植体骨水平保持良好,颈部未见明显骨吸收。

图1术前CBCT影像,上颌后牙区牙槽嵴高度仅1~2mm图2上颌窦外侧骨壁开窗后分离和上推窦底黏膜图3窦底间隙填入Bio-Oss人工骨粉

图4 开窗口覆盖Bio-Gide可吸收胶原膜牙槽骨与人工骨融合良好 图5 外提升术后半年CBCT影像, 图6 种植体植入术后4个月CBCT影像,种植体与周围骨结合良好

3 讨论

在上颌后牙区的种植修复中,牙槽骨萎缩、上颌窦底过低常造成牙槽嵴顶至上颌窦底的垂直骨量不足[1]。上颌窦外提升术的提出[2],使上颌后牙区牙槽嵴垂直骨高度严重不足的患者,通过该术获得了稳定可靠的牙槽嵴垂直高度,扩大了种植手术的适应证[3]。其临床原理是,窦底黏膜被分离

抬高后,窦底黏膜和骨壁之间的间隙被填入骨粉。Bio-Oss人工骨粉的填充维持了窦底黏膜和骨壁之间的成骨间隙,并具有理想的骨引导能力[4],周围骨壁和血液中的成骨细胞以此为支架,进行骨的再生,最终达到整个区域成骨的目的。但这一成骨时间较长,所以外提升术后二次手术的时间最少要在6个月以上。在有条件的情况下,人工骨粉中混合加入自体骨或富血小板血浆,可以达到更好的成骨效果[5]。随着材料技术的不断发展,上颌窦外提升术的成功率也不断增高。

上颌窦的内、外提升术都是解决上颌后牙区牙槽嵴垂直骨量不足的有效方法[6],但两者的适应证不同。上颌窦内提升术通过锤击钝头的内提升器械,向上冲顶窦底的骨壁,造成局部的骨裂、骨折向上移动,而窦底黏膜保持完整不破裂,从而达到提升的目的。这一方法较外提升术简单,创伤小,但提升的高度有限,一般不超过3mm。笔者常用的Noble Replace种植系统最短的种植体为8mm,所以牙槽嵴高度>5mm者,选择内提升术,通过2~3mm的冲顶提升,牙槽嵴高度可以满足8mm最短植体的植入。而当牙槽嵴高度<5mm时,则选择上颌窦外提升术,通过窦底黏膜的上抬,骨粉的植入,可以获得足够量的牙槽嵴高度,植入10mm甚至更长的种植体。种植体植入可分为同期及延期植入。Summer等学者的研究认为[7],牙槽骨高度>5mm时种植体方可获得满意的初期稳定性。所以一般认为,牙槽骨高度>5mm时,外提升后选择同期植入种植体,否则选择延期植入。但笔者认为,牙槽骨高度在3~5mm之间时,只要骨质不是过于疏松,通过差级备孔,植体挤压植入后仍可获得满意的初期稳定性,本组采用此方法的病例都获得了成功。而牙槽嵴高度<3mm时则选择延期植入。

上颌窦黏膜穿孔是上颌窦外提升术中常见的并发症[8]。由于开窗时磨除上颌窦外侧壁骨质时压力过大,磨除深度过深,导致黏膜穿孔;或者由于上颌窦解剖存在个体上的差异,窦底有尖锐的骨嵴或分隔[9],分离黏膜时易致穿孔;再者由于术者术中对黏膜松解不够,分离黏膜时动作粗暴、幅度过大致穿孔。术前应进行详细的影像学检查,对窦底的骨嵴、分隔等解剖结构要了解清楚。磨除上颌窦外侧壁骨质时,选用外提升专用的磨头,磨除时作用在骨壁的压力不要过大,轻轻地逐层磨除,当骨壁已很薄,透出淡蓝紫色时,应以更小的压力轻轻磨除。分离窦黏膜时动作必须轻柔,可以在开窗骨边缘和黏膜间塞入少量明胶海绵,坚硬的剥离器械不直接接触黏膜,而是推动明胶海绵,通过这个软的缓冲层分离黏膜,可以更好地保护黏膜,只有当骨窗周围黏膜松解完全时才可向内上方推。一旦出现黏膜穿孔,应暂时停止分离,确定穿孔位置和大小后,从周围向穿孔中心分离黏膜,使黏膜更松弛,向上抬起时黏膜相互折叠,缩小关闭穿孔,并在穿孔处覆盖生物膜,避免人工骨进入上颌窦内[10]。本组2例术中出现上颌窦黏膜穿孔者,经上述方法处理后,植入的人工骨粉未渗漏入上颌窦,未发生上颌窦炎症,提升术中及后期的种植获得了成功。

综上所述,对于上颌后牙区牙槽嵴垂直骨高度<5mm的患者,采用上颌窦外提升术可以取得稳定有效的垂直骨高度的增加,配合同期或延期的种植体植入修复,能获得满意的效果。而适应证的严格选择、术前详细的影像学检查、适合的专用手术器械的使用、娴熟的外科技巧以及术中黏膜穿孔等并发症的正确处理,是提高手术成功率的关键。

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